Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 27/2020

Miðvikudaginn 1. júlí 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 16. janúar 2020, kærði B lögmaður, f.h. A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. desember 2019, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X þegar hún var að störfum í […], teygði sig í efri skáp, steig á neðstu hillu en féll aftur fyrir sig og slasaðist á vinstra hné. Tilkynning um slys, dags. 25. júní 2018, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 19. desember 2019, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. janúar 2020. Með bréfi, dags. 20. janúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 27. janúar 2020, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að úrskurðarnefndin meti varanlega læknisfræðilegra örorku hennar að nýju á grundvelli fyrirliggjandi gagna.

Í kæru segir að kærandi hafi lent í vinnuslysi X og slasast á hné. Málsatvik séu óumdeild sem og bótaskylda Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi hafi undirgengist mat á varanlegu líkamstjóni vegna slyssins að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Matsfundur hafi farið fram 31. október 2019 og hafi C unnið tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku. Niðurstaða hans hafi verið sú að varanleg læknisfræðileg örorka væri 5% og hafi Sjúkratryggingar Íslands miðað niðurstöðu sína við það. Á það fallist kærandi ekki. Ágreiningur málsins sé takmarkaður við það mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda, en hún uni ekki mati Sjúkratrygginga Íslands.

Í niðurstöðu C segi:

„Tjónþoli hefur fyrri sögu um fótbrot þrisvar á X að eigin sögn. Hún hafði hins vegar verið fullvinnufær þegar hún lendir í ofangreindu slysi. Í slysinu hlaut hún liðþófarifu á miðlægan liðþófa í vinstra hné. Auk þess krumpubrot á fjarenda lærleggsins. Meðferð hefur verið fólgin í spelku um hnéð, hvíld og sjúkraþjálfun. Núverandi einkenni eru aðallega álagsbundin einkenni frá hnénu.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.B.b.4.1. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Kærandi telji að einkenni hennar séu vanmetin og ekki sé rétt að heimfæra þau til liðar VII.B.b.4.1. í miskatöflum örorkunefndar „óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með vægum einkennum“. Telji hún liði 2, 3 eða 4 (8, 10 eða 15% örorka) í sömu grein frekar eiga við. Kærandi kveðst eiga mjög erfitt með allan gang. Hún sé í stöðugri sjúkraþjálfun en stundum festist hnéð. Hún fái reglulega krampa í það. Þá sé hreyfigeta skert og hún gangi alltaf með spelku og sé háð henni. Hún hafi að lokum stöðuga verki í hnénu og hún versni enn meira í kulda. Í ljósi alls framangreinds beri að fallast á kröfu kæranda.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 27. júní 2018 hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 28. nóvember 2018, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. desember 2019, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf, dagsett sama dag, þar sem henni hafi verið tilkynnt að ekki yrði því um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kærandi hafi slasast á vinstra hné er hún féll aftur fyrir sig við störf sín í […] X. Hún hafi leitað til X X og þá verið vísað í sjúkraþjálfun. Hún hafi síðan verið til meðferðar, meðal annars hjá bæklunarlækni.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu C læknis, dags. 6. nóvember 2019, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga C hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 5%.

Þá segir að kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar, sbr. örorkumatstillögu C læknis, dags. 6. nóvember 2019.

Í örorkumatstillögu C séu einkenni kæranda talin best samrýmast lið VII.B.b.4.1. í miskatöflunum, þ.e. óstöðugt hné með vægum einkennum, 5%. Miðað við fyrirliggjandi gögn í slysamáli kæranda og læknisskoðun C verði ekki annað séð en að miða beri mat á afleiðingum slyssins X við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar og mælinga á réttu og beygju í hnjám sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu C læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, þannig að rétt niðurstaða teljist vera 5% varanleg læknisfræðileg örorka. Liðir VII.B.b.4.2. - VII.B.b.4.4. eigi þar naumast við.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 5% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 19. desember 2019, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Í læknisvottorði D læknis, dags. 16. október 2018, segir meðal annars:

„X skrifar E:

„2ja vikna saga um verki eftir högg á vinstri ganglim. nú stingandi verkur í morgun eftir að hafa lyft kassa í vinnu. Liðbönd heil en palpationsaum yfir vinstri sköflun. Tek mynd til að meta hvort um brot sé að ræða.“

Brot greindust ekki.

Sjúkraþjálfari skrifar X:

„sjá X Kemur í skoðun og til að fá ráðleggingar.

SK:

Mikið hölt. Er ekki í vinnu.

Tognuð patellar liðband, retinaculum lateralis tognað. Tognun í upptökum á femur m.gastrochnemius pars lat.

Úrræði:

Teypa kinesuo tape m.gastrochnemius lat hluta og ýti patellu lateralt með K-tape til að létta á. Líður betur þannig. Kenni hita og kulda meðferð til að minnka bólgu og verki. Kenni coordinatio æfingar sem á að gera eftir þaví sem verkir leifa.

Framstig til að styrkja.

[…]

X, F bæklunarlæknir skrifar:

„Hún var við vinnu á X í X í X.

Hún lýsir að hún hafi verið að ná í Cheriospakka upp í hillu, dottið í tröppum og fengið snúning eða högg á vinstra hné.

Þar eftir verkir og sársauki frá innanverðu hnénu.

Á segulómrannsókn sem gerð var í Röntgen Domus af hnénu X sjást breytingar sem passa best við oestochondralbrot centralt á mediala femurcondyl.

Hún hefur átt erfitt með vinnu og verið mikið frá en þó verið í vinnu nú síðustu vikur en með erfiðleikum. Hún notar teygjusokk. Hún hefur talsverða vöðvarýrnun, hnéð er stöðugt, ákveðin eymsli yfir mediala femurcondyl.

Á röntgenrannsókn með standandi myndum af hnjánum á X í dag sést smá dæld í liðflöt á mediala femurcondyl en ekki að sjá neina marktæka lækkun á liðbrjóski á standandi mynd.

Við nánari skoðun á segulómrannsókninni í Röntgen Domus gæti verið medial menisc ruptura einnig.“

Í tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 6. nóvember 2019, segir svo um skoðun á kæranda 31. október 2019:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða lýsingu á slysinu. Hún gengur ein og óstudd og haltrar ekki. Lágvaxin. Grannvaxin. Getur staðið á tám og hælum en sest aðeins hálfa leið niður á hækjur sér. Skoðun beinist annars að hnjám. Rétta og beygja í báðum hnjám er -5 og 170°. Það tekur aðeins í við endastöður hreyfinga vinstra megin. Það er enginn vökvi í vinstra hnélið. Liðurinn er algjörlega stöðugur. Krossbönd heil og próf fyrir liðþófaáverka er neikvætt. Hliðarliðbönd eru algjörlega stöðug. Væg eymsli miðlægt yfir liðnum.“

Í niðurstöðu tillögunnar segir svo:

„Tjónþoli hefur fyrri sögu um fótbrot þrisvar á X að eigin sögn. Hún hafði hins vegar verið fullvinnufær þegar hún lendir í ofangreindu slysi. Í slysinu hlaut hún liðþófarifu á miðlægan liðþófa í vinstra hné. Auk þess krumpubrot á fjarenda lærleggsins. Meðferð hefur verið fólgin í spelku um hnéð, hvíld og sjúkraþjálfun. Núverandi einkenni eru aðallega álagsbundin einkenni frá hnénu.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.B.b.4.1. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanlega læknisfræðileg örorka metin 5% (fimm af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2019 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi féll aftur fyrir sig og slasaðist á vinstra hné. Samkvæmt örorkumatstillögu C læknis, dags. 6. nóvember 2019, hlaut kærandi í slysinu liðþófarifu á miðlægan liðþófa í vinstra hné, auk krumpubrots á fjarenda lærleggs. Núverandi einkenni kæranda séu aðallega álagsbundin einkenni frá hnénu.

Við skoðun matslæknis er lýst sömu hreyfigetu í hægra og vinstra hné og jafnframt að liður sé ekki óstöðugur. Væg eymsli eru yfir liðnum. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru ekki tilefni til þess að rengja þessa skoðun. Þá er í fylgigögnum getið um vöðvarýrnun í vinstri ganglim. Liður VII.B.b. í miskatöflum örorkunefndar tekur til afleiðinga áverka á hné og fótlegg. Samkvæmt lið VII.B.b.4.1. leiðir óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með vægum einkennum til 5% örorku en samkvæmt lið VII.B.b.4.2. leiðir óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með einkennum, nokkurri vöðvarýrnun og skertri hreyfingu til 8% örorku. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin að varanleg einkenni kæranda vegna slyssins samrýmist frekar lið VII.B.b.4.1. þar sem ekki er um óstöðugleika að ræða en í lið VII.B.b.4.2. er gert ráð fyrir óstöðugleika og rýrnun. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda teljist hæfilega metin 5% með hliðsjón af lið VII.B.b.4.1. í miskatöflum örorkunefndar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir