Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 289/2022

Miðvikudaginn 7. september 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 1. júní 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. maí 2022 á umsókn hans um styrk til kaupa á fastri skábraut við útgang að palli á heimili hans.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 18. maí 2022, var sótt um styrk til kaupa á fastri skábraut. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. maí 2022, var umsókn kæranda synjað þar sem stofnunin hafi þegar samþykkt leyfilegt magn en einungis væru samþykktar fastar skábrautir við eina útgönguleið.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. júní 2022. Með bréfi þann sama dag óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 1. júlí 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. júlí 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurmetin.

Kærandi greinir frá því að sótt hafi verið um ramp út um neyðarútgang íbúðar hans fyrir hann. Neyðarútgangurinn sé um hurðina út á pall og hafi umsókninni verið synjað af Sjúkratryggingum Íslands. Kærandi sé greindur með MND taugahrörnunarsjúkdóm sem sé hratt versnandi. Ef upp kæmi neyðarástand í eldhúsi eða þvottahúsi sem myndi teppa útgönguleið um útidyrahurð, væri hurðin út á pall eina leiðin út. Fyrrnefnd rými séu staðsett í miðri íbúð kæranda. Kærandi geti eingöngu gengið örfá skref með stuðningi hækja en að öðru leyti fari hann um í hjólastól og sé skábraut um fyrrnefnda hurð þar af leiðandi mikilvæg.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga vegna synjunar á umsókn kæranda um fasta skábraut við útgang að palli á heimili hans, sbr. umsókn dags. 18. maí 2022. Með ákvörðun, dags. 25. maí 2022, hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að kærandi væri þegar með leyfilegt magn og því væri frekari greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands synjað.

Ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um hjálpartæki. Ákvæði 1. mgr. kveði á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. Í 2. mgr. 26. gr. sé hjálpartæki, í skilningi laganna, svo skilgreint sem tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs, sbr. einnig 2. gr. reglugerðar nr. 760/2021 sem sett sé með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða. Farið hafi verið yfir umsókn kæranda á sínum tíma og framkvæmt einstaklingsbundið mat vegna hennar.

Sjúkratryggingum Íslands hafi borist umsókn frá kæranda þar sem sótt hafi verið um skábraut við hurð kæranda út á pall, til viðbótar við þá sem umsækjandi hafi þegar fengið samþykkta við útidyrahurð, í þeim tilgangi að geta nýtt hurð út á pall ef upp kæmi neyðartilvik sem hindraði útgöngu hans um aðalinngang heimilisins.

Sótt hafi verið um rafknúinn hjólastól fyrir kæranda þann 18. apríl 2022 og hafi hann verið samþykktur af Sjúkratryggingum Íslands þann 4. maí 2022 á þeim grundvelli að göngugeta hans væri verulega skert en hann sé með hratt versnandi MND sjúkdóm. Skábraut sé því nauðsynlegt hjálpartæki fyrir kæranda til þess að gera honum kleift að komast yfir hindranir í umhverfi sínu í hjólastól.

Samþykktar hafi verið fjórar skábrautir við aðalinngang að húsnæði kæranda til þess að tryggja að hann kæmist hindranalaust í hjólastól um eina inn- og útgönguleið og hafi þær því verið settar upp við gangstéttarbrún á bílastæði, við útistétt og við þröskuld á útidyrahurð, bæði að innan og utan.

Nauðsynlegt sé að fólk komist inn og út af heimilum sínum. Meginreglan sé þó sú að tryggja skuli eina inn- og útgönguleið fyrir notandann.

Í 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar sé kveðið á um í hvaða tilvikum Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að samþykkja tvö hjálpartæki af sömu gerð og þar með veita undanþágu frá meginreglunni um eitt hjálpartæki fyrir hvern einstakling. Það sé í tilfellum þar sem mikið fötluð börn og unglingar þurfi að öðrum kosti að vera án hjálpartækja sinna daglangt vegna skólagöngu (leikskóla og grunnskóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum. Í þeim tilvikum skuli annað hjálpartækið vera til notkunar á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Í 4. mgr. 3 gr. reglugerðarinnar komi svo fram að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til barna sem eigi fasta búsetu á tveimur stöðum, heimildin nái til hjálpartækja við salernisferðir, sjúkrarúma, dýna og stuðningsbúnaðar. Undanþáguheimild í 3. gr. reglugerðarinnar eigi ekki við í tilfelli kæranda.

Við mat á umsóknum hafi Sjúkratrygginga Íslands horft til fyrri úrskurða úrskurðarnefndar velferðarmála hvað varði túlkun á 3. mgr. 3. gr., sbr. mál nr. 107/2017, þar sem fram komi að nefndin telji að af 3. mgr. 3. gr. verði ráðið að meginreglan sé sú að styrkur sé einungis veittur vegna eins hjálpartækis af sömu gerð. Í því máli hafi nefndin talið málefnalegt að í tilvikum þar sem viðkomandi hafi val um inn- og útgönguleiðir séu dyraopnarar eingöngu samþykktir á eina hurð. Sjúkratryggingar Íslands hafi við afgreiðslu umsókna um skábrautir túlkað ákvæðið á sama hátt, þ.e. að einungis sé veittur styrkur vegna eins hjálpartækis af sömu gerð.

Ítrekað sé að styrkir sjúkratrygginga almannatrygginga til kaupa á hjálpartækjum hljóti ætíð að takmarkast við þau tæki sem séu nauðsynleg og nægja til að viðkomandi einstaklingur geti séð um daglegar athafnir, sbr. ákvæði 2. gr. reglugerðarinnar.

Í tilfelli kæranda sé hann nú þegar með fastar skábrautir sem tryggi honum hindranalaust aðgengi að aðalinngangi heimilisins. Kærandi óski eftir að fá samþykkta skábraut við hurð út á pall og hafi þeirri umsókn verið synjað á þeirri forsendu að þegar hafi verið tryggð ein inn- og útgönguleið að heimilinu.  

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á fastri skábraut við útgang að palli á heimili hans.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Í 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 760/2021 segir:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunnskóla) eða dvalar á þjálf­unar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpartækja sinna daglangt. Skal þá annað hjálpar­tækið vera til nota á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Hér er að jafnaði um að ræða sér­hannaða stóla, standgrindur og göngugrindur.“

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í umsókn kæranda kemur fram að sótt sé um styrk til kaupa á fastri skábraut samkvæmt lið 183018 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021. Flokkur 18 í fylgiskjalinu fjallar um hjálpartæki til heimila og í flokki 1830 er fjallað um greiðsluþátttöku vegna stokkalyfta, hjólastólalyfta, sætislyfta í stiga og skábrauta. Fastar skábrautir koma fram í lið 183018. Þar kemur fram að greiðsluþátttaka sé 100% en aftur á móti er ekki tilgreint hvaða skilyrði umsækjendur þurfa að uppfylla til að eiga rétt á styrk til kaupa á fastri skábraut. 

Samkvæmt umsókn um fasta skábraut, dags. 18. maí 2022, útfylltri af B iðjuþjálfa, er sjúkdómsgreining kæranda MND sjúkdómur.

Um rökstuðning fyrir hjálpartækinu segir meðal annar svo:

„A og eiginkona hans óska eftir ramp eða öðru sambærilegu fyrir hjólastólaaðgengi um hurðina út á pall, þeirra eina neyðarútgang úr íbúðinni. Við erum meðvituð um reglugerðir SÍ að ekki er veittur styrtkur vegna rampa við svalahurðir, en óskum eftir því að málið verðir samt sem áður tekið upp þar sem um neyðarútgang er að ræða. Hér kemur þeirra yfirlýsing: Í íbúðinni okkar, sem er á jarðhæð, eru tveir útgangar. Aðalinngangur annars vegar og hins vegar hurð út á pall, og þaðan út í garð, sem er í raun neyðarútgangur, ef upp koma aðstæður sem hindra útgang um aðalinngang. Eldhúsið er staðsett í miðri íbúð og þvottahús […] og ef til dæmis upp kæmi neyðarástand þar, gæti mögulega komið upp sú staða að ekki væri hægt að fara út um aðalinngang og teljum við því nauðsynlegt að útbúinn verði rampur eða önnur hentug sambærileg lausn sem tryggi A aðgengi á hjólastól um hurðina sem fer út á pall, þar sem sjúkdómur hans veldur því að hann kemst ekki leiðar sinnar nema þar sem hjólastólaaðgengi er til staðar. Réttur hans til að geta nýtt sér neyðarútgang ætti að vera sá sami og fyrir aðra þó hann fari leiðar sinnar á hjólastól. Kantur innandyra: X cm Kantur utandyra: X cm Sjá meðfylgjandi myndir. Skoða þyrfti hvernig væri hægt að útfæra þetta aðgengi, þannig að það verði sem hentugast inni í íbúðinni.“

Samkvæmt gögnum málsins er kærandi þegar með fasta skábraut við útidyrahurð en hefur að auki óskað greiðsluþátttöku vegna fastrar skábrautar við útgang að palli á heimili sínu. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda þar um á þeirri forsendu að kærandi væri þegar með fasta skábraut á inn- og útgönguleið á heimili sínu.

Í kæru er greint frá því að kærandi sæki um skábraut við útgang að palli þar sem sá útgangur sé eina leiðin út ef upp kæmi neyðarástand í eldhúsi eða þvottahúsi sem myndi hindra útgönguleið um útidyrahurð. Samkvæmt gögnum málsins er kærandi með MND sjúkdóm og getur eingöngu gengið örfá skref með stuðningi hækja en að öðru leyti fari hann um í hjólastól. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, horfir hins vegar til þess að fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að þegar hefur verið samþykkt greiðsluþátttaka af hálfu Sjúkratrygginga Íslands vegna fastrar skábrautar um útidyrahurð í tilviki kæranda. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að af 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 760/2021 verði ráðið að meginreglan sé sú að styrkur sé einungis veittur vegna eins hjálpartækis af sömu gerð. Þá telur úrskurðarnefnd málefnalegt að í tilvikum þar sem viðkomandi hefur val um inn- og útgönguleiðir á heimili sínu að greiðsluþátttaka sé eingöngu samþykkt vegna fastrar skábrautar um eina inn- og útgönguleið. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að nauðsynlegt sé fyrir kæranda að fá fasta skábraut við útgang að palli, sbr. 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á fastri skábraut við útgang að palli á heimili hans, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á fastri skábraut við útgang að palli, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson