Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 275/2021

Miðvikudaginn 27. október 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. júní 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. maí 2021, þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 18. mars 2021. Með örorkumati, dags. 4. maí 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. maí 2021. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri með rafrænni umsókn 4. maí 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. júní 2021, var samþykkt að veita kæranda áframhaldandi endurhæfingarlífeyri frá 1. júní 2021 til 31. október 2021. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn 19. maí 2021. Með tölvubréfi kæranda 9. júní 2021 til Tryggingastofnunar ríkisins afturkallaði kærandi framangreinda umsókn sína um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 5. júní 2021. Með bréfi, dags. 9. júní 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. júní 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. júní 2021. Viðbótargögn og athugasemdir bárust frá kæranda 26. júlí 2021 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. júlí 2021. Frekari athugasemdir og gögn bárust frá kæranda 27. júlí 2021 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. júlí 2021. Viðbótargögn og athugasemdir bárust frá kæranda 28. og 29. júlí 2021 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. ágúst 2021. Viðbótargögn bárust frá kæranda 8. ágúst 2021 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. ágúst 2021. Viðbótargögn bárust frá kæranda 20. ágúst 2021 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. ágúst 2021. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 31. ágúst 2021, var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. september 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að samkvæmt sjúkraþjálfara hafi kærandi ekki náð neinum árangri í meðferð hjá honum. Kærandi hafi verið í virkri endurhæfingu, hún hafi verið hjá kírópraktor og í sjúkraþjálfun. Hún hafi reynt að fá beiðni til VIRK en verið neitað, líklega vegna þess að starfsendurhæfing sé ekki raunhæf. Kærandi sé með varanlega áverka eftir líkamsárás sem hafi gert hana óvinnufæra og heimilislausa vegna tekjuleysis.

Kærandi hafi farið í litla aðgerð á öxl sem hafi gert hana verri og þá hafi hún verið greind með kyphosa sem, samkvæmt kírópraktor, geri höfuð hennar meira en 12 kg þungt. Kærandi þjáist hvern einasta dag, hún sé með lamandi verki og geti ekki notað vinstri handlegg vegna áverkanna og þá þurfi hún Tramadol og Gabapentin til að slá á verkina. Kærandi sé með miklar bólgur í liðpokanum þannig að afhafnir daglegs lífs eins og uppvask séu nánast ómögulegar. Verkirnir aukist eftir því sem kærandi standi meira upprétt. Kærandi sé einnig með „insomnia“.

Síðustu árin hafi allur tími kæranda og peningar farið í meðferð hjá kírópraktor og sjúkraþjálfara. VIRK hafi hafnað beiðni hennar um endurhæfingu en hún hafi lokið 31 mánuði á enduhæfingarlífeyri og vilji fá úrlausn sinna mála.

Samkvæmt lækni og sjúkraþjálfara kæranda ætti hún að fá örorku metna. Í umsögn læknis um örorku segi að kærandi ætti að fá álit VIRK, sem hún hafi gert, en VIRK hafi metið starfsendurhæfingu óraunhæfa. Sjúkraþjálfari kæranda hafi sagt að ekki væri að hægt að hjálpa henni frekar.

Vonandi sé hægt að finna lausn svo að kærandi geti haldið áfram að nota heilbrigðiskerfið og stuðning í sjúkraþálfun sem hún muni alltaf þurfa á að halda.

Í athugasemdum kæranda frá 27.-29. júlí 2021 greinir hún frá því að hún hafi farið til B læknis vegna umsóknar um örorku. Í læknisvottorði B hafi hann tekið fram að það þyrfti að fá álit frá VIRK hvort hún væri í raun búin með endurhæfingu. Áður hafi aðrir læknar sagt að það væri tímaeyðsla. Kærandi hafi strax vitað að umsókn hennar yrði synjað vegna þessa. Samkvæmt upplýsingum frá Tryggingastofnun ríkisins sé það ekki skylda að fara til VIRK heldur sé málið metið út frá heildinni. Kærandi hafi beðið lækninn um að senda beiðni til VIRK og að lokum hafi hann fallist á það. Niðurstaða læknis hjá VIRK hafi verið sú að endurhæfing þar væri óraunhæf. Þá greinir kæranda frá samskiptum sínum við framangreindan lækni.

Kæranda sé látið líða eins og hún sé í órétti á alla vegu og að það yrði mjög slæmt fari hún á örorku. Það sé látið hljóma eins og hennar lífi muni ljúka fari hún á örorku sem hún hafi allan rétt til að fá, en sannleikurinn sé sá að líf hennar muni enda fái hún ekki örorkuna. Kærandi hafi fengið endurhæfingarlífeyri í 36 mánuði og fái ekki meira en það.

Frá því að þetta hafi gerst hafi líf kæranda verið ömurlegt og erfitt. Hún sé mjög þunglynd og þurfi að vera rúmliggjandi allan daginn þar sem hana verki meira í háls og bak eftir því sem hún sé meira upprétt.

Bæklunarlæknir kæranda hafi sagt að hún væri hypermobil og þess vegna væri betri öxlin laus. Hún væri byrjuð að vera meira verkjuð þar og olnbogarnir versni með aldrinum.

Kærandi hafi þurft að fá aðstoð með þrif og að skipta um rúmföt. Hún vilji að þessari martröð fari að ljúka. Kærandi sé svo hrædd að hún geti ekki einu sinni hugsað til þess hvað muni gerast verði henni synjað og þar með muni hún missa tekjur og möguleika á að nýta sér heilbrigðiskerfið.

Í mörg ár hafi endurhæfingarlífeyrir verið líf hennar og geti hún ekki einu sinni haldið áfram að mennta sig. Hana langi að halda áfram að lifa og vera í sjúkraþjálfun sem hún muni alltaf þurfa. Hún vilji geta gert eitthvað gott fyrir sjálfa sig og halda áfram að mennta sig í fjarnámi.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar frá 4. maí 2021 þar sem kæranda hafi verð synjað um örorkumat þar sem fullnægjandi endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið reynd nægjanlega að mati stofnunarinnar. Kærandi hafi lokið 31 mánuði á endurhæfingarlífeyri þegar sótt hafi verið um örorkumat en með kæru hafi borist gögn sem styðji frekar við endurhæfingarlífeyri.

Á þeim forsendum hafi kæranda verið boðið með tölvubréfi stofnunarinnar að velja á milli örorkumats eða endurhæfingarlífeyris. Í svari kæranda hafi komið fram að hún vildi gjarnan vera áfram á endurhæfingarlífeyri og í framhaldinu hafi verið metnir fimm mánuðir í viðbót hjá stofnuninni á endurhæfingarlífeyri sem sé nú í gangi. Hins vegar geti enginn verið á sama tíma með endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð og örorkulífeyri samkvæmt 18. eða 19. gr. laga um almannatryggingar. Því fari stofnunin fram á frávísun kærumálsins á þeim forsendum eða að staðfest verði afgreiðsla stofnunarinnar á málum kæranda hingað til.

Fjallað sé um ósamræmi og skörun á milli bóta í 48. gr. laga um almannatryggingar. Svohljóðandi séu 1. mgr, 2. mgr. og 3. mgr. ákvæðisins:

„Enginn getur samtímis notið fleiri en einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögum þessum og lögum um slysatryggingar almannatrygginga vegna sama atviks eða fyrir sama tímabil nema annað sé þar sérstaklega tekið fram. Þó getur lífeyrisþegi samhliða lífeyrisgreiðslum notið bóta og styrkja sem er ætlað að mæta útlögðum kostnaði vegna sama atviks.

Eigi greiðsluþegi rétt á fleiri tegundum bóta en einni samkvæmt lögum þessum eða lögum um slysatryggingar almannatrygginga sem ekki geta farið saman skal greiða honum hærri eða hæstu bæturnar. Njóti einstaklingur bóta samkvæmt öðrum lögum fyrir sama tímabil og bætur eru greiddar samkvæmt þessum lögum skulu þær teljast til tekna við útreikning tekjutengdra bóta samkvæmt nánari ákvæðum laga þessara.

Hafi lífeyrisþegi þegar fengið greiddan lífeyri samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga skal taka tillit til þess við útreikning örorkulífeyris vegna almennrar örorku fyrir sama tímabil.“

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð og hljóði lagagreinin svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.“

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi sótt um örorkumat til Tryggingastofnunar með umsókn þann 18. mars 2021. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. og 19. gr. laga um almannatryggingar þar sem í tilviki kæranda hafi ekki verið reynd nægjanleg endurhæfing en í því samhengi hafi verið vísað áfram á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Af gögnum málsins sé ekki að sjá að reynt hafi verið að taka á heilsufarsvanda kæranda með skipulögðum og markvissum hætti með starfshæfni að markmiði. Tryggingastofnun telji að enn sé hægt að taka á heilsufarsvandamálum kæranda sem nefnd séu í læknisvottorði með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum og sé sú endurhæfing til staðar og í gangi næstu fimm mánuði. Það verði því að teljast eðlilegt skilyrði að kærandi, sem sé frekar ung að árum, klári þá endurhæfingu áður en hún verði metin til örorku að svo stöddu þar sem ekki sé hægt að vera á bæði örorkulífeyri eða örorkustyrk og endurhæfingarlífeyri á sama tíma. Þar af leiðandi telji Tryggingastofnun að ekki sé heimilt að meta örorku kæranda áður en sýnt hafi verið fram á að endurhæfing hafi verið fullreynd. Beiðni kæranda um örorkumat hafi þar af leiðandi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 4. maí 2021. Með kæru hafi borist frekari gögn sem staðfesti virka endurhæfingu og að kærandi hafi sjálf valið endurhæfingarlífeyri eins og farið hafi verið yfir hér að framan.

Við mat með tilliti til örorku þann 5. maí 2021 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 14. apríl 2021, svör við spurningalista, móttekinn 14. apríl 2021, greinargerð sjúkraþjálfara, dags. 28. mars 2021, ásamt fylgigögnum frá sjúkraþjálfara og kírópraktorum, auk umsóknar kæranda.

Lýst hafi verið stoðkerfisverkjum og fleiri einkennum. Sjúkraþjálfun hafi verið talin fullreynd. Í læknisvottorði segi: „Rétt væri að fá álit hjá VIRK ef hún er ekki búin með endurhæfingartíma sinn endanlega.“ Metið hafi verið endurhæfingartímabil í samtals 31 mánuð. Að mati Tryggingastofnunar hafi endurhæfing ekki verið fullreynd og þá sé ekki tímabært að meta örorku. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað þann 4. maí 2021 sem sé forsenda þessa kærumáls. Síðan hafi borist ný umsókn um örorkubætur en einnig umsókn um endurhæfingarlífeyri. Í samráði við kæranda hafi umsókn um örorku verið synjað en samþykkt endurhæfingartímabil í fimm mánuði, sbr. ákvörðun, dags. 15. júní 2021.

Eins og rakið hafi verið hér að framan þurfi kærandi að stunda endurhæfingu með starfshæfni að markmiði til að uppfylla skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris. Endurhæfingarlífeyrir hjá Tryggingastofnun taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Jafnframt skuli endurhæfingaráætlun miða að því að taka á vanda kæranda hverju sinni og innihalda endurhæfingarþætti sem séu til þess fallnir að styðja við þá nálgun. Í máli kæranda teljist endurhæfingin í gangi. Þá hafi umsókn um örorkumat verið synjað þar sem ekki sé hægt að vera með endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri á sama tíma, sbr. 48. gr. laga um almannatryggingar. Á þeim forsendum beri annaðhvort að vísa kærumálinu frá nefndinni eða staðfesta afgreiðslu Tryggingastofnunar í málum kæranda hingað til.

Að lokum telji Tryggingastofnun ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsóknir kæranda í samræmi við hennar vilja, innsenda endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála. Þá skuli tekið fram, eins og fram komi í synjunarbréfinu frá 4. maí 2021, að verði breyting á endurhæfingu kæranda eða aðstæðum geti hún lagt inn nýja umsókn um örorkumat og verði þá málið tekið fyrir að nýju.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 31. ágúst 2021, kemur fram að stofnunin hafi skoðað athugasemdir kæranda með tilliti til annarra gagna málsins og telji ekki ástæðu til stórvægilegra efnislegra athugasemda vegna þeirra þar sem fjallað hafi verið um öll gögnin áður og staðreyndir málsins í samræmi við önnur samtímagögn í málinu. Hins vegar skuli það tekið fram að nýju að fjallað hafi verið sérstaklega um ósamræmi og skörun á milli bótaflokka í fyrri greinargerð stofnunarinnar í samhengi við 1. mgr, 2. mgr. og 3. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar sem segi meðal annars að enginn geti samtímis notið fleiri en einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt þeim lögum. Á þeim forsendum skuli tekið fram aftur að kærandi sé með gilt endurhæfingarlífeyristímabil til loka október 2021 og geti þar af leiðandi ekki komist á örorku hjá stofnuninni fyrr en að þeim tíma loknum.

Um önnur efnisatriði málsins og lagarök sé vísað til fyrri greinargerðar Tryggingastofnunar.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. júní 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 14. apríl 2021. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Insomnia

Late effect of trauma

Other instabiliti of joint

Kvíði

Axlarmeinsemd, ótilgreind

Bakverkur]“

Um fyrra heilsufar kæranda er vísað til fyrri greinargerða þar sem sótt hafi verið um örorku í tvígang og að einnig hafi verið send þrjú vottorð vegna endurhæfingarlífeyris. Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Slys, áverki af annars völdum í mars X. Lenti í gólfi, fékk glerbrot í rasskinn og sár (glebrot fannst ekki við skoðun á slysadeild) lýst sem 0,5x0,5 sm og eh mar í kring. Hafi fengið tognun í bak. Leitar síðan til kiropraktors í oktVar. 2017 og fer þar endurtekið í meðferð vegna verkja í vi öxl sem leiddu upp í háls. Hún hafi verið óvinnufær eftir slysið. Var hjá kiropr í ein 35 skipti frá 16. okt 2017-9 apríl 2018. Sagt að hún fyndi mun á sér og vel gengi skt nótum kiropr sem A kom sjálf með.

18.2. 2019 skrifaði undirritaður beiðni til VIRK um endurhæfingu vegna ofangreinds slyss. A sagði að VIRK hefði hafnað sér. Undirritaður hringdi í VIRK eftir komu hennar þann 14.4. og tjáð að A hefði ekki svarað spurningalista sem átti að gera og því ekki orðið úr neinni endurhæfingu á hennar vegum. A hefur hitt lækna á C og einnig verið hjá D vegna afleiðinga slyss. Er ekki skráð með fastan lækni.

Verið í sjúkraþjálfun hjá E á tímabilinu 22.8.2019-25.11.2019 og í bréfi þaðan kemur fram að: "meðferð hafi verið fullreynd og lítill árangur hlotist"

Skýrsla frá sjúkraþjálfar í F sem tók við henni þar sem annar þjálfari fót í barnseignarfrí. Var búin að vera hjá hinum sjþj frá 27.11. 2018.

Kom fram að hafi verið með verki í vi öxl og mjóbaki. Gæti ekki legið á vi hlið og væri aldrei laus við verki og hafi verið óvinnufær og svefn ekki góður og fengi reglulega höfuðverki. Reynd var styrkjandi meðferð á vöðvahópa kringum axlir og háls.

Síðan tekur annar sjþj við henni í E, G. frá 8.6.2020, hafi haft mikil einkenni frá hálsi, baki vi öxl og leiðniverk í vi handlegg. Meðferð hjá G mun ekki heldur hafa skilað neinum árangri á einkenni hennar.

A leitaði til H bæklunarlæknis sem gerði aðgerð á vi öxl skoðun og var liðpoki á hluta tætingslegur, hefluð burt bursa en ekki merki um þrengingar, viss grunum um óstöðugleika. Það var uppi grunur um óstöðugleika sem mætti etv gera við og leitaði A eftir að fá álit annars bæklunarlæknis og skoðaði I hana í mars, einnig sjúkraþjálfari hjá honum með sérþekkingu á axlarvandamálum. Nst að aðgerð (capsular shift) myndi ekki með vissu skila árangri. Staða A er þá enn óbreytt varðandi verki í öxl með skertri hreyfingu, verkir í hálsi, höfuðverkir, verkir í mjóbaki.

Þetta langa ferli og óvissa hafi haft slæm áhrif á hennar andlegu líðan og valdið henni kvíða og þunglyndi ásamt áhyggjum af sinni framtíð og fjárhag.“

Um lýsingu læknisskoðunar 14. apríl 2021 segir:

„Hreyfir mjög líti vi öxl, situr með handlegginn í kyrrstöðu.

Hún er aum í vöðvum hálsi og herðum, einnig á mörgum stöðum um líkamann, má varla snerta þá stynur hún af sársauka. Vill lítið hreyfa um öxlina. Getur þó lyft handlegg fram upp í 90 gr en segir verki við abd.

Bak:sk hreyfir 30 gr abd vi og 50 gr ante linari í gripi vi megin. Vottar f clonus vi megin

SLR fær verki í bak við 80 gráðu lyftu á ganglimum en ekki leiðniverki niðour.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 13. mars 2017 og að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í athugasemdum í vottorðinu segir:

„Áverki af völdum annars veldur langvinnum verkjum í stoðkerfi sem sjþj og meðferð bæklunarlæknis og kiropraktors dugar ekki. Ekki farið gegnum VIRK þar sem af eh ástæðum skilaði ekki inn gögnum.

Rétt væri að fá álit hjá VIRK ef hún er ekki búin með endurhæfingartíma sinn endanlega.“

Einnig liggur fyrir starfsendurhæfingarmat VIRK, dags. 2. júní 2021, og þar segir í niðurstöðu:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er ekki tímabær.

Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Einkenni hafa staðið yfir í um 4 ár, hefur verið í sjúkraþjálfun vikulega og á tímabilum tvisvar í viku allan tímann því ekki minna en 200 skipti samtals, líklega 30 skipti í active release tímum hjá J og líklega um 50 skipti (borgaði um 250-260.000 kr fyrir). A hefur engan þekktan fjárhagslegan ávinning af því að snúa ekki aftur á vinnumarkað og hefur hafnað góðum námstækifærum vegna einkenna sinna.

Það liggur fyrir að hún muni fara í aðra aðgerð og er líklegt að hún verði óvinnufær í allt að 6 mánuði eftir þá aðgerð en ekki liggur fyrir aðgerðardagur.

A er ráðlagt að auka virkni sína og leiðrétta dægursveiflu til undirbúnings fyrir starfsendurhæfingu síðar.

Ekki er talið tímabært að hefja starfsendurhæfingu þar sem fyrirhuguð er skurðaðgerð án þess að dagur hafi verið ákveðinn og mögulegt að hún verði ófær um atvinnuþátttöku í einhverja mánuði eftir þá aðgerð.

Lagt er til að send verði inn umsókn um þjónustu hjá Virk að nýju þegar læknir telur hlutfallslega miklum bata náð eftir fyrirhugaða aðgerð.“

Í endurhæfingaráætlun K kírópraktors, dags. 31. maí 2021, er gert ráð fyrir að endurhæfing muni hefjast 21. maí 2021 en erfitt sé að ákveða hvenær henni muni ljúka. Gert er ráð fyrir að endurhæfing felist í meðferð með styrkjandi og liðkandi æfingum um axlir og brjóstbak. Áhersla verður einnig lögð á mjúkvefjameðferð og liðkandi meðferð samhliða aktívri meðferð með því markmiði að minnka stoðkerfisverk og auka getu til að að sinna daglegum athöfnum. Áætluð meðferðartíðni er einu sinni í viku. Einnig verður fræðsla og leiðbeiningar.

Í læknabréfi I, dags. 26. maí 2021, segir:

„Teljum alls ekki áhættunnar virði allavega eins og er að gera hjá henni neina capsular shift aðgerð. Það er ekkert á myndum, í sögu eða við klíníska skoðun sem bendir til að það muni hjálpa henni eins og ástand hennar er núna. Hún er dálítið verkjuð, vantar vöðvastyrk og kraft, þarf að þjálfa sig áfram E. t. v. get ég gefið hennisprautur í triggerpunkta í samráði við hennar sjúkraþjálfara [...] en ég tel að hún fari ekki í aðgerð út af þessu á næstunni og mæli með að hún fái a. m. k. tímabundna örorku á meðan hún er hugsanlega að vinna sig út úr þessu vandamáli.“

Meðal gagna málsins liggja einnig fleiri gögn vegna fyrri umsókna kæranda um örorku og endurhæfingarlífeyri, auk ákvarðana Trygginastofnunar ríkisins.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni. Undir rekstri málsins bárust þær upplýsingar frá Tryggingastofnun að stofnunin hafi samþykkt umsókn kæranda um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris í fimm mánuði, eða til 31. október 2021. Fyrir liggur að kærandi afturkallaði síðari umsókn sína um örorkulífeyri og tengdar greiðslur í tölvubréfi til Tryggingastofnunar þann 9. júlí 2021.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. 2. júní 2021, að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé ekki tímabær. Ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Fyrir liggur að kærandi var í endurhæfingu og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess í 31 mánuð en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur sótt um endurhæfingarlífeyri að nýju og Tryggingastofnun hefur samþykkt þá umsókn. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að rétt hafi verið hjá Tryggingastofnun synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur í þeim tilgangi að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. maí 2021, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir