Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 133/2022

Miðvikudaginn 4. maí 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 2. mars 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. febrúar 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 20. janúar 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. febrúar 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. mars 2022. Með bréfi, dags. 3. mars 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. mars 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. mars 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi til langs tíma verið óvinnufær vegna líkamlegra veikinda, hún eigi erfitt með daglegar athafnir. Kærandi hafi ekki fengið inni í endurhæfingu þar sem hún sé metin óendurhæfanleg og hafi því verið hafnað af VIRK.

Kærandi hafi einnig átt erfitt andlega, en eftir fráfall eiginmanns hafi hún verið með þunglyndi og kvíða. Þá hafi líkamleg heilsa hennar einnig farið versnandi.

Kærandi hafi ekki getað unnið eða sinnt hlutastarfi vegna veikinda. Börn kæranda hjálpi henni með daglegar athafnir, meðal annars að þrífa og elda. Hún sé í reglulegu sambandi við heimilislækni sinn sem hafi sent inn læknisvottorð máli hennar til stuðnings.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati hjá stofnuninni en kæranda hafi verið bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi þeirri leiðbeiningarskyldu og rannsóknarskyldu að öllu leyti verið sinnt í málum kæranda.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 3. febrúar 2022 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 1. desember 2021, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 20. janúar 2022, og umsókn kæranda um örorkumat, dags. 20. janúar 2022.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði B, dags. 1. desember 2021.

Af gögnum málsins sé ekki að sjá að reynt hafi verið að taka á heilsufarsvanda kæranda með skipulögðum og markvissum hætti með starfshæfni eða aðra hæfingu að markmiði. Tryggingastofnun telji að hægt sé að taka á þeim heilsufarsvandamálum kæranda sem nefnd séu í læknisvottorði með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum. Það verði því að teljast eðlilegt skilyrði að kærandi gangist undir endurhæfingu áður en hún verði metin til örorku. Þar af leiðandi telji Tryggingastofnun ekki heimilt að meta örorku kæranda áður en sýnt hafi verið fram á að endurhæfing kæranda sé fullreynd.

Ekki séu á meðal gagna málsins neinar starfslokaskýrslur eða önnur gögn frá neinum meðferðaraðilum eða starfsendurhæfingarsjóðum. Hins vegar sé minnst á VIRK starfsendurhæfingarsjóð í læknisvottorði, dags. 1. desember 2021, en þar sé jafnframt tekið fram að þar á bæ hafi ekki verið veitt nein þjónusta heldur hafi verið talið að þjónustu hjá þeim henti kæranda ekki. Þá sé einnig talað um að send hafi verið beiðni um þjónustu til E en ekki sé að sjá að komið sé að þeirri þjónustu enn. Í því samhengi vilji stofnunin benda á að margs konar úrræði séu í boði sem gætu hentað kæranda í ljósi veikindasögu hennar. Ekki verði því dregin sú ályktun af gögnum málsins að ekki sé möguleiki á endurhæfingu eða bættum lífsskilyrðum í formi einhverra endurhæfingarúrræða hjá kæranda.

Það sé þannig mat stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu þar sem engin endurhæfing hafi verið reynd og hægt sé að vinna frekar með heilsufarsvanda kæranda. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun ríkisins það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja um örorkumat í tilviki kæranda og vísa í endurhæfingu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Tryggingastofnun telji nauðsynlegt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga  um félagslega aðstoð. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa eða aðstoða á einhvern hátt, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum í þessum skilningi sé átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Á grundvelli þeirrar röksemdarfærslu og gagna málsins hafi tryggingalæknar Tryggingastofnunar við mat á umsókn kæranda um örorkulífeyri þann 3. febrúar 2022 talið að reglur og lög um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni gætu átt við í tilviki kæranda. Þess vegna hafi kæranda verið bent á að sækja fyrst um endurhæfingarlífeyri.

Þá skuli tekið fram að beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat að svo stöddu og vísa í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum. 

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu á ákvörðun um synjun á örorkumati að svo stöddu þar til reynd hafi verið einhver raunhæf endurhæfing hjá kæranda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. febrúar 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 1. desember 2021. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„ANDLEG VANLÍÐAN

CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY

FIBROMYALGIA

FÉLAGSLEGT UMHVERFI VELDUR VANDA

D-VÍTAMÍNSKORTUR“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„X ára X barna móðir frá C, X yngri en 18 ára. Til Íslands maí […]. Gekk aldrei í skóla, kann hvorki að lesa né skrifa. Vann aðeins við þrif og […] þegar hún var ung. Ekkert frá því að elsta barnið fæddist X. Reyndi að vinna eftir komu til Íslands en gekk ekki vegna þreytu og yfirliða/krampakasta. Erfiðar félagslegar aðstæður hér, einangrun, talar hvorki íslensku né ensku, slæmur fjárhagur, á framfærslu hjá Þjónustumiðstöð.

Margra ára saga um dreifða verki, greining fibromyalgia. Þreytist auðveldlega, jafnvel við heimilisstörf. Andleg vanlíðan vegna verkja og og erfiðra félagslegra aðstæðna. A er með merki fyrri sýkingar af völdum hepatitis B veiru en eiginmaður var með langvinna lifrarbólgu B.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„Þannig krónískir verkir og mikið verkjanæmi. Þreyta og andleg vanlíðan, á tímabilum mikill kvíði og svefnvandi rakið til langvarandi slæmra félagslegra aðstæðna. Þegar hún var sem verst var hún að fá endurtekið yfirlið og krampa auk brjóstverkja sem leiddi til talsverðrar uppvinnslu, sjá að neðan. Kollegi á fyrri heilsugæslustöð prófað Fluoxetin, fékk miklar aukaverkanir og vill alls ekki slík lyf aftur. Tekið Amitryptilin með hléum með einhverri virkni á verki, en alltaf eru verkir til staðar. Tekur einnig D-vítamín, verið lágt. Hitti sálfræðing hér 1 sinni en hafði ekki áhuga á að hitta oftar. Í því viðtali komu fram líkamleg einkenni, andleg vanlíðan, streita og svefnörðugleikar. Einnig reiði þar sem getur ekki gert það sem hún vill gera eins og að sinna börnunum, heimilisstörfum og að vinna. Líður betur á Íslandi þar sem möguleikar barnanna hér eru meiri, eru t d í skóla. Sálfr telur hana hafa afar litlar forsendur til þess að geta tekið þátt í atvinnulífinu. Það að hún sé analfabet flokkist nánast sem sálfræðileg fötlun í nútímasamfélagi hér á landi.

Vegna gríðarmikilla æðahnúta á fótleggjum, sem ullu talsverðum einkennum, vísað á æðaskurðlækni og fór hún í aðgerð bilateralt maí 2020. Áreynslupróf október 2019 á LSH gert vegna brjóstverkja: Suboptimalt próf þar sem hún hætti snemma vegna verkja í fótleggjum og bar sig almennt mjög illa. Var mikill grunur um andlega vanlíðan. Hjartaómun var eðl.

Vegna endurtekinna yfirliða/krampakasta búið að gera CT höfuð sem sýndi DVA. EEG eðl. Hitti svo taugalækni, D, í lok nóv 19 sem skrifaði eftirfarandi í læknabréf: Einstaklingur sem virðist vera búinn á því á líkama og sál. Er að fá endurtekin köst sem ég skoða á mynd og eru klárlega starfræn, enginn grunur um flogaveiki. Taugaskoðun í grófum dráttum eðlileg en er alverkja og greinilega með vefjagigt á mjög háu stigi. Augljóst að þessi kona getur engan veginn unnið og ég held að hún sé heldur ekki tilbúin í endurhæfingu. Best væri ef hægt væri að skrifa örorkumat fyrir hana beint.

A var vísað í Virk í byrjun árs 2020 en var synjað. Þjónusta hjá þeim var ekki talin líkleg til árangurs. Er sagt í bréfi m a að ólíklegt sé að starfsendurhæfing skili árangri. Sendi tilvísun í E í apríl 2020 til að fá mat og ráðleggingar varðandi meðferð. Hún hefur ekki verið kölluð í viðtal, talað er um 3 ára bið. A er ekki að fá krampa og yfirlið og ekki að kvarta um brjóstverki en áfram með dreifða verki. Sjálf talað líka um verki í lungum og nýrum en klínískt metið sem stoðkerfisverkir. Þó var pöntuð ómun af nýrum sem var eðl og rtg af lungum sem sýndi þéttingu ofantil hæ megin, grunur um kalkað granuloma. Hún vissi ekki hvort hún væri bólusett gegn berklum. Mantoux próf pós. Búið að senda tilvísun á Göngudeild sóttvarna vegna fyrirbyggjandi meðferðar.

Því miður lést eiginmaður A […] og breyttust aðstæður fjölskyldunnar mikið. A hefur ekki yfirlit yfir fjárhag né önnur praktísk mál, nokkuð sem eiginmaður sá alfarið um áður. A talar hvorki íslensku né ensku og kann hvorki að lesa né skrifa. Er ekki með ökupróf, á erfitt með að koma sér á milli staða og margir aðrir erfiðleikar í íslensku samfélagi. Hefur þarfnast mikils stuðnings og hjálpar frá félagsráðgjafa á Þjónustumiðstöð auk undirritaðrar. Það gengur betur varðandi þessi atriði nú ári síðar en oft verður þetta henni um megn. Sem dæmi hefur bara það að kaupa D-vítamín og lýsi […] reynst erfitt þrátt fyrir ítrekaðar útskýringar. Hef nú óskað eftir að Þjónustumiðstöð láti starfsmann fara með henni í búð til að kaupa. Öll viðtöl hér og símleiðis farið fram með C túlki.

Hún er 100% óvinnufær og sé ekki fram á að það muni breytast og tel hana ekki endurhæfingartæka. Því er sótt um örorku beint.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Alm.líðan góð. Bþ 124/78, p 69. Hjarta- og lungnahl eðl. Kviður mjúkur, eymsli alls staðar en mest neðri vi kvadrant. Ekki sleppieymsli og engar þreifanlegar líffærastækkanir eða fyrirferðir.

Hálshryggur: Eðl ROM, verkjar við allar hreyfingar. Mikil þreifieymsli í occ.festum, paravertebralt cervikalt og út í báðar herðar.

Brjóst- og lendryggur: Eðl ROM en verkjar í öllum bakinu við allar hreyfingar. Mikil þreifieymsli paravertebalt thorakollumbalt sem og glutfestum.

Þreifieymsli í öllum 18 FM punktum en er í raun aum alls staðar þar sem ég kem við hana.

Engar liðbólgur.

Blóðrannsóknir hafa verið eðlilegar nema D-vítamín verið lágt, betra eftir substitution.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni geti aukist. Læknir greinir frá því í vottorðinu að þunglyndi og festumein staðfesti óvinnufærni kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki farið fram. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur ekki verið í endurhæfingu. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 1. desember 2021, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist og mjög ólíklegt sé að endurhæfing muni breyta nokkru.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af þeim upplýsingum sem koma fram í læknisvottorði B um eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. febrúar 2022, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir