Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 305/2021

Miðvikudaginn 10. nóvember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 21. júní 2021, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. júní 2021, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir 16. september 2019.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi þann 16. september 2019 þegar hann var á björgunaræfingu í C þar sem hann fór niður björgunarrennu á mikilli ferð og lenti illa þannig að hann beyglaði fótinn undir sig. Tilkynning um slys, dags. 1. október 2019, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 7. júní 2021, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 25%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. júní 2021. Með bréfi, dags. 23. júní 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 25. júní 2021, og var hún send lögfræðingi kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar þann sama dag. Engar frekari efnislegar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer þess á leit við úrskurðarnefnd velferðarmála að hún endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og breyti mati á afleiðingum slyssins til hækkunar.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir slysi þann 16. september 2019. Slysið hafi átt sér stað [...] í C við björgunaræfingu. Kærandi hafi verið að renna sér niður björgunarrennu og hafi lent illa á vinstri ökkla og þá hafi hann einnig fengið högg á hægra læri/hné. Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands með tilkynningu, dags. 1. október 2019, og hafi bótaskylda verið staðfest með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. febrúar 2020.

Með matsgerð D, dags. 28. október 2020, hafi varanlegar afleiðingar slyssins verið metnar til 28% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku, 8% vegna afleiðinga brots á vinstri ökkla, 10% vegna rofs á ferhöfðasin í hægra hné, 5% vegna andlegra einkenna og 5% til hækkunar vegna verulegra áverka á báðum ganglimum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. júní 2021, hafi kæranda verið kynnt ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að lækka fyrirliggjandi mat á grundvelli álits E tryggingalæknis og hafi ákvörðunin verið sú að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist hæfilega ákveðin 25%.

Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands geti kærandi ekki unað, enda telji hann ákvörðun stofnunarinnar vanmeta afleiðingar slyssins hvað varði líkamlegar og andlegar afleiðingar. Honum sé því sá kostur nauðugur að leita til úrskurðarnefndar velferðarmála til að fá ákvörðuninni hnekkt.

Kærandi telji ljóst að afleiðingar slyssins séu vanmetnar í áliti E tryggingayfirlæknis. Í áliti E séu afleiðingar slyssins metnar til 25 stiga miska þar sem hann telji 5 stig vegna andlegra afleiðinga of hátt mat og þá þyki honum einnig hátt metið að bæta við 5 miskastigum vegna þess að tjón hafi orðið á báðum ganglimum.

Varðandi andlegar afleiðingar segi í niðurstöðukaflanum í áliti tryggingalæknis: „Ennfremur liggja ekki fyrir upplýsingar um meðferð vegna andlegra erfiðleika eða andlegt ástand fyrir slysið, en eins og kunnugt er ganga slíkir erfiðleikar oftast yfir þegar um eitt slysatvik er að ræða og láta undan meðferð. Það er því vafa undiropið að telja varanlegan andlegan miska vegna þessa og meta hann 5 stig.“ Beiðni hafi verið send á heimilislækni kæranda þann 10. júní 2020 þar sem ásamt öðru hafi verið óskað eftir upplýsingum um fyrra heilsufar sem gætu haft áhrif á mat á afleiðingum slyssins. Ef kærandi hefði þar með verið í meðferð vegna andlegra erfiðleika fyrir slysið hefðu þær upplýsingar komið fram í vottorðinu.

Í matsgerð D læknis segi eftirfarandi um andlegu afleiðingarnar: „A lýsir andlegum einkennum sem komu fram upp úr slysinu áður en hann var byrjaður að vinna og eftir að hann var farinn að vinna en hann var færður til í starfi. Hann lýsir þunglyndiseinkennum og kvíða og leiða. Hann segist hafa rætt þetta við heilsugæslulæknis sinn. Í símtali undirritaðs við F heimilislækni 27.10.2020 staðfesti hún að A hafi lýst andlegum einkennum, kvíða og þunglyndiseinkennum. Var ráðgert að hann færi til sálfræðings en vegna langs biðtíma var gert ráð fyrir því að hann færi frekar til sálfræðings á vegum G.“

Meðfylgjandi séu tölvupóstsamskipti kæranda og forstöðumanns [...]deildar hjá C þann 8. maí 2020 í kjölfar samtals þeirra á milli. Þar komi meðal annars fram: „Hluti af þessari endurhæfingu er að vinna með andlega líðan sem hefur ekki verið nógu góð eftir slysið. H hjálpar A að finna sálfræðing sem hentar honum og G greiðir fyrstu fimm tímana hjá sálfræðingnum. Að því loknu verður staðan metin að nýju.“ Kærandi hafi verið metinn 50% starfshæfur á þessum tíma.

Með vísan til framangreinds sé ljóst að kærandi hafi hlotið varanlegar andlegar afleiðingar í slysinu. Það að tryggingalæknir komist að þeirri niðurstöðu að andlegar afleiðingar svari ekki til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku án þess hvorki boða að kæranda til skoðunar né kalla eftir frekari gögnum standist engin rök.

Varðandi hækkun matsmanns vegna tjóns á báðum ganglimum verði að horfa til þess að um sé að ræða umtalsverða áverka á báðum ganglimum, annars vegar 8% varanlega læknisfræðilega örorku á vinstri ökkla og hins vegna 10% vegna rofs á ferhöfðasin í hægra hné, og komi það augljóslega til hækkunar á metnum miskastigum.

Með vísan til framangreinds telji kærandi ljóst að tjón hans sé vanmetið í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Meta beri heildartjón hans til 28% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku eins og fyrirliggjandi matsgerð D læknis kveði á um.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist tilkynning, dags. 7. október 2019, um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir þann 16. september 2019. Að gagnaöflun lokinni hafi stofnunin tilkynnt kæranda með bréfi, dags. 15. janúar 2019, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. [7. júní 2021], hafi varanleg örorka kæranda verið metin 25% vegna umrædds slyss, með vísan til mats tryggingayfirlæknis.

Kærandi hafi verið á björgunaræfingu í C þegar slysið hafi orðið þar sem hann hafi farið niður björgunarrennu á mikilli ferð og lent illa þannig að hann hafi beyglað fótinn undir sig. Kærandi hafi strax kvartað undan verkjum og hafi hann verið fluttur með sjúkrabíl á sjúkrahús þar sem í ljós hafi komið áverki með tilfærðu þríbroti í vinstri ökkla og rof á ferhöfðasin hægra hnés.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin 25%. Við ákvörðun hafi verið höfð hliðsjón af matsgerð D læknis, dags. 28. október 2020, og byggt hafi verið á mati tveggja tryggingalækna Sjúkratrygginga Íslands, byggðu á 12. gr. laga nr. 45/2015.

Mat tveggja tryggingalækna Sjúkratrygginga Íslands hafi verið unnið á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk framangreindrar matsgerðar. Hafi það verið mat þeirra að í matsgerð D væri forsendum örorkumats í stórum dráttum rétt lýst og í stórum dráttum rétt metið. Í lok kaflans um nám og störf hafi verið setningar sem vakið hafi spurningar í tengslum við andlega erfiðleika eftir slysið. Þá komi fram að ekki lægju fyrir upplýsingar um meðferð vegna andlegra erfiðleika eða andlegt ástand eftir slysið og á það hafi verið bent að eins og kunnugt sé gangi slíkir erfiðleikar oftast yfir þegar um eitt slysatvik sé að ræða og láti undan meðferð. Það hafi því verið talið vafa undirorpið að telja varanlegan andlegan miska vegna þessa og meta hann til 5 miskastiga. Einnig hafi þótt hátt metið að bæta við 5 miskastigum vegna þess að tjón hafi orðið á báðum ganglimum. Samanlögð læknisfræðileg örorka hafi því verið hæfilega ákveðin, að álitum, 25%.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 25% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að afleiðingar slyssins séu vanmetnar í ákvörðun stofnunarinnar.

Í kæru sé tekið fram að ljóst sé að kærandi hafi hlotið varanlegar andlegar afleiðingar í slysinu. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ein heimsókn til bæklunarskurðlæknis sem tali við heimilislækni í síma varla nægur grundvöllur til að meta varanlegan andlegan skaða þegar fyrir liggi að tjónþoli hafi ekki verið hjá öðru fagfólki í meðferð en heimilislækninum. Vel megi hugsa sér að láta fara fram endurmat síðar þegar nokkur tími sé liðinn og kærandi hafi leitað sér meðferðar.

Þá sé tekið fram í kæru að um sé að ræða umtalsverða áverka á báðum ganglimum sem komi augljóslega til hækkunar á metnum miskastigum. Í því sambandi sé rétt að benda á að ef skoðaðar séu leiðbeiningar um mat á miska þegar „pöruð líffæri“ hafi orðið fyrir tjóni vegna sjúkdóma eða slysa sé yfirleitt ekki um svo mikla viðbót að ræða eins og D ákveði í sínu mati og nægi að benda á texta í dönsku miskatöflunni um þetta. Ef til vill hefði átt að lækka mat D í heildina um meira en 3 stig, en niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands eftir skoðun tveggja tryggingalækna hafi verið sú sem fram hafi komið í ákvörðun stofnunarinnar og hafi þótt sanngjörn.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Að öllu virtu beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun um að varanleg læknisfræðileg örorka teljist hæfilega ákveðin 25%.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir 16. september 2019. Með ákvörðun, dags. 7. júní 2021, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 25%.

Í innlagnarskrá, dags. 17. september 2017, segir:

„Skoðun/samantekt: Við skoðun er hann kominn í spelku á ökkla og búið að reponera og situr vel. Hengi upp á morgunfundi.

Við skoðun á hæ. fæti. Þá er stór defect medialt við quadriceps rétt ofan við hnéskel og hann heldur fæti beinum ef maður lyftir upp með en þegar maður ýtir honum þá missir hann kraftinn og það þreifast lateral hlutinn að einhverju leyti.

Var ekki hægt að fá ómun í kvöld og tel það óþarft.

Leggst inn sérstaklega vegna erfiðleika við að bjarga sér heima við.

Hálega á fæti og bíður eftir aðgerð.“

Í matsgerð D læknis, dags. 28. október 2020, segir svo um skoðun á kæranda 27. október 2020:

„A gengur vaggandi, haltur á hægra og vinstra fæti. Það er 16 cm langt ör framan á hægra hné. Það er 6 cm langt ör innanvert á vinstri ökkla og 12 cm langt utanvert. Járnfestingar þreifast vel. Ör er framanvert á vinstra hné eftir krossbandaaðgerð.

Fullur hreyfiferill er í báðum mjöðmum.

Greinilega rýrnun er á ferðhöfða hægra læris miðað við vinstri.

Vantar 10° á fulla rétta í vinstri ökkla miðað við hægri og 10° á beygju í iljarátt á vinstri ökkla miðað við hægri. Skyn eðlilegt.

Eymsli eru innanvert/framanvert og utanvert á vinstri ökkla en mest yfir jafnfestibúnaði. Væg eymsli eru yfir efri brún hægri hnéskeljar þar sem ferhöfðasinin var saumuð niður. A er fremur þungur og lýsir þunglyndiseinkennum.“

Í samantekt og áliti segir:

„A lendir í slysi 16.09.2019. Hann slasast við að renna niður björgunarrennu frá [...] C [...]. Hann fékk verulega áverka með tilfærðu þríbroti í vinstri ökkla og rofa á ferhöfða sin hægra hnés. Ennfremur er lýst andlegum einkennum sem eru staðfest í símtali við heimilislækni hans og hafa þau verið skráð í sjúkraskrá hans.

Þeir áverkar sem koma til mats eru afleiðingar rofs á ferhöfðasin hægra megin, ökklabrots á vinstri ökkla og andlegra einkenna.

Þar sem hér er um að ræða umtalsverða áverka á báðum ganglimum kemur það til hækkunar á metnum miskastigum um 5%.

Tímabil tímabundinnar óvinnufærni er 100% frá 16.09.2019 til 01.05.2020 og 50% frá 02.05.2020 til 01.10.2020.

Samtals er varanleg læknisfræðileg örorka metin 28%.

Þar af eru 8% vegna afleiðinga brots á vinstri ökkla (til hliðsjónar miskatafla Örorkunefndar VII. kafli, B., b., 4.tl. – Óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með einkennum, miðlungs vöðvarýrnun og skertri hreyfingu 10%, hér metið 8%),

10% vegna rofs á ferhöfðasin í hægra hné (til hliðsjónar VII. kafli, B., b., 4.tl),

5% vegna andlegra einkenna (til hliðsjónar er miskatafla ASK J.3.1 10%, hér metið 5%).

5% til hækkunar á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna verulegra áverka á báðum ganglimum.“

Í niðurstöðu segir:

„1) Tímabil tímabundinnar óvinnufærni er frá:

16.09.2019-01.05.2020, 100%

02.05.2020-01.10.2020, 50%

2) Varanleg læknisfræðileg örorka (miski) er metin 28%.“

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. júní 2021, undirritaðri af E tryggingayfirlækni segir:

„Lögð hefur verið fram matsgerð D, læknis, vegna slyssins, dagsett 28.10.2020. Gerð er grein fyrir fyrirliggjandi gögnum, viðtali og læknisskoðun.

Tryggingalæknar SÍ hafa farið vel yfir gögn málsins og matsgerðina. Það er mat þeirra, að í matsgerðinni sé forsendum örorkumats í stórum dráttum rétt lýst og í stórum dráttum rétt metið. Í lok kaflans um nám og störf eru setningar sem vekja spurningar í tengslum við andlega erfiðleika eftir slysið. Ennfremur liggja ekki fyrir upplýsingar um meðferð vegna andlegra erfiðleika, eða andlegt ástand fyrir slysið, en eins og kunnugt er ganga slíkir erfiðleikar oftast yfir þegar um eitt slysatvik er að ræða og láta undan meðferð. Það er því vafa undirorpið að telja varanlegan andlegan miska vegna þessa og meta hann 5 stig. Einnig þykir hátt metið að bæta við 5 miskastigum vegna þess að tjón varð á báðum ganglimum. Að þessu virtu er það mat SÍ, að samanlögð varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist hæfilega ákveðin, að álitum, 25%, tuttugu og fimm af hundraði.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi var á björgunaræfingu í C þar sem hann fór niður björgunarrennu á mikilli ferð og lenti illa þannig að hann beyglaði fótinn undir sig. Í matsgerð D læknis, dags. 27. október 2020, eru afleiðingar slyssins taldar vera einkenni frá hægra hné, fyrir ofan hægri hnéskel og frá vinstri ökkla. Einnig eigi kærandi erfitt með að ganga upp tröppur og fái verki við allt álag á hægra hné. Hann geti hvorki farið á hnén, legið á hnjánum né farið í göngutúra. Hann finni fyrir kraftminnkun í hægra læri, stingi við bæði vegna ökkla og hnés. Þá sé vinstri ökkli ekki góður. Enn fremur séu einkenni þunglyndis, kvíða og leiða. Samkvæmt ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. júní 2021, undirritaðri af E tryggingayfirlækni er forsendum örorkumats í stórum dráttum rétt lýst og í stórum dráttum rétt metnar í matsgerð D læknis. Að mati E liggi þó ekki fyrir upplýsingar um meðferð vegna andlegra erfiðleika eða andlegt ástand fyrir slysið. Því sé vafa undirorpið að telja varanlegan andlegan miska vegna þessa og meta hann til 5 miskastiga og enn fremur að bæta við 5 miskastigum vegna þess að tjón hafi orðið á báðum ganglimum.

Í ljósri framlagðra gagna liggur fyrir að afleiðingar umrædds slyss kæranda eru einkenni frá hægra hné, fyrir ofan hægri hnéskel og frá vinstri ökkla. Einnig á kærandi erfitt með að ganga upp tröppur og fær verki við allt álag á hægra hné. Hann kveðst ekki geta farið á hnén, legið á hnjánum eða farið í göngutúra. Hann finni fyrir kraftminnkun í hægra læri, stingi við bæði vegna ökkla og hnés. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ekkert í framlögðum gögnum sem staðfestir að kærandi búi við varanlegt tjón vegna geðeinkenna sem rakin verða til slyssins. Lýsing matslæknis á þunglyndiseinkennum og tilvísun heimilislæknis til sálfræðings, án frekari viðbragða, bendir ekki til þess. Í ljósi þessa telur úrskurðarnefnd velferðarmála eðlilegt að meta einkenni kæranda vegna afleiðinga ökklabrots vinstra megin með vísun í lið VII.B.c.3.1. í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt honum leiðir ökkli með mikil álagsóþægindi og skerta hreyfingu til 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Vegna rof á ferhöfðasin í hægra hné telur úrskurðarnefnd velferðarmála eðlilegt að meta einkenni kæranda með vísun í lið VII.B.b.4.3. í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt honum leiðir óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með einkennum, miðlungs vöðvarýrnun og skertri hreyfingu til 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Vegna einkenna frá báðum ganglimum telur úrskurðarnefnd velferðarmála eðlilegt að meta slíkt til 5% hækkunar á varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Að framangreindu virtu telst varanleg örorka kæranda hæfilega metin 25%. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 25% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 25% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir 16. september 2019, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson