Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 57/2022

Miðvikudaginn 11. maí 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 26. janúar 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. nóvember 2021 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands þann 26. febrúar 2021 sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 30. nóvember 2021, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. janúar 2022. Með bréfi þann sama dag óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. febrúar 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar samdægurs með bréfi úrskurðarnefndar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga samkvæmt lögum nr. 45/2015 vegna vinnuslyss sem hann hafi orðið fyrir þann X. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi fallið úr […]gámi og lent illa. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda hafi verið samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 22. desember 2021, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 5%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða C, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands og geti því ekki sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Máli sínu til stuðnings leggi hann áherslu á eftirfarandi atriði:

Kærandi vísi til þess að fyrir liggi matsgerð D læknis, dags. 6. október 2021. Að mati kæranda sé matsgerð D ítarleg, vel rökstudd og faglega unnin. Í samantekt og niðurstöðu matsgerðar segi:

„Hann slasaðist í vinnuslysi í byrjun X er hann féll af […]gámi og var fallið tæpir 2 metrar. Kom hann niður á bakið og höfuðið en missti þó ekki meðvitund. Hann var skoðaður á heilsugæslunni samdægurs og var þá með verki í baki og höfði og var hann í nokkra daga frá vinnu. Fyrst eftir slysið var hann afar slæmur í höfði vegna mikilla púlserandi höfuðverkja en dregið hefur úr þeim einkennum með tímanum. Hann er þó áfram slæmur í hálsi vegna verkja og stirðleika og einnig í mjóbaki. Álagsþol hans er skert eftir slysið þar sem hann á erfitt með ýmsar athafnir svo sem langar setur, stöður, bogur og lyftur og þetta háir honum bæði í starfi og leik og einkum í starfi hans […].“

Í matsgerð sinni komist D að þeirri niðurstöðu að varanleg læknisfræðileg örorka teljist vera 10%, þar af 6 miskastig vegna hálstognunar samkvæmt lið VI.A.a. í miskatöflum örorkunefndar og 4 stig vegna mjóbaksáverka samkvæmt lið VI.A.a. í miskatöflunum.

Í matsgerð C, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, komist hann að þeirri niðurstöðu að einkenni kæranda frá hálsi samræmist best lið VI.A.a.2. í miskatöflum örorkunefndar, það er væg hálstognun, óveruleg óþægindi eða eymsli og engin hreyfiskerðing og þar með teljist varanleg læknisfræðileg örorka hans vegna þessa hæfilega metin engin. Einkenni frá mjóbaki telji hann að séu best talin samræmast lið VI.A.a.c.2. í miskatöflunum og hafi því talist til 5% varanlegrar læknisfræðilegra örorku.

Kærandi byggi á því að niðurstaða D læknis endurspegli betur núverandi ástand hans vegna afleiðinga slyssins þar sem C, tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands, hafi ekki tekið tillit til alvarleika einkenna hans frá hálsi líkt og D geri í sinni matsgerð.

Kærandi telji ljóst af gögnum málsins að hann hafi hlotið hálstognun og hreyfiskerðingu eftir slysið, sbr. matsgerð D, en þar segi: „Undirritaður telur að tjónþoli hafi í slysinu hlotið tognunaráverka á hálshrygg.“ Þá segi um læknisskoðun á hálshrygg: „Það eru skertar og stirðar hreyfingar í hálsi og það vantar 2 cm fingur-breiddir upp á að haka nemi við bringubein þegar hann beygir höfuðið áfram. Fetta á höfði er innan eðlilegra marka. Það er skert snúningshreyfing til hægri og halli til vinstri hliðar. Við þreyfingu eru eymsli í hnakkagrófinni meira vinstra megin og út í sjalvöðvann þeim megin og einnig yfir efstu hryggjartindum.“

Kærandi vilji einnig benda á eftirfarandi færslur úr meðfylgjandi læknagögnum máli sínu til stuðnings:

Í læknisvottorði E læknis, dags. 4. júlí 2021, komi fram að sneiðmynd hafi verið tekin af hálshrygg þann 8. apríl 2021 og hafi niðurstaða hennar verið eftirfarandi: „Það eru nokkrar slitbreytingar með lækkun á diskum C5-C6 og C6-C7. Það er skerping á liðbolsbrúnum en einnig byrjanda slit við facettuliði.“ Varðandi niðurstöðu læknisskoðunar þann dag segi: „Féll aftur fyrir sig 160-180 cm. Fékk á bakið og höfuðið. Rotaðist ekki. Vankaðist ekki en mikill hnykkur á hálsinn og blæðandi sár á hnakkann. Verið slæmur síðan. Er með stöðugan höfuðverk og stífur í hálsinum.“

Af ofangreindum læknagögnum telji kærandi ljóst að hann hafi hlotið hálstognun sem samræmist lið VI.A.a. hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing sem metist að hámarki allt að 8 stigum og hafi því verið rétt að meta hann með 6 miskastig vegna einkenna sinna frá hálsi líkt og D geri í sinni matsgerð.

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats C, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, þar sem hann hafi metið einkenni hans frá hálshrygg of væg. Kærandi geti ekki fallist á rök C og vilji benda á að af ofangreindum gögnum sé ljóst að hann hafi orðið fyrir áverka sem nemi að minnsta kosti 10 miskastigum þegar litið sé til bæði áverka hans frá hálshrygg og mjóbaki.

Að öllu framangreindu virtu telji kærandi að taka skuli mið af matsgerð D læknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, það er 10%, en matsgerðin sé afar ítarleg og vel rökstudd.

Að öllu framangreindu virtu kæri kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri læknisfræðilegri örorku hans samkvæmt lögum nr. 45/2015 og krefjist þess að matsgerð D læknis um 10 stiga miska verði lögð til grundvallar í málinu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 26. febrúar 2021 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi stofnunin tilkynnt með bréfi, dags. 11. júní 2021, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, 30. nóvember 2021, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5% vegna umrædds slys. Stofnunin hafi sent kæranda bréf, dags. 22. desember 2021, þar sem honum hafi verið tilkynnt að ekki yrði því um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015.

Kærandi hafi verið við vinnu […]þegar hann hafi runnið til […] á gólfi gámsins. Kærandi hafi fallið 170 cm niður á götuna.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin 5%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku. Mat C hafi verið unnið á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt hafi verið metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan hafi því verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið rétt ákveðin 5%.

Kærandi geri þá kröfu að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. nóvember 2021, verði felld úr gildi og að fallist verði á að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verði ákveðin að minnsta kosti 10% í samræmi við hjálagt örorkumat, framkvæmt af D lækni, dags. 6. október 2021. Þá segi í kæru að kærandi telji ljóst að hann hafi hlotið hálstognun sem samræmist lið VI.A.a. hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing sem metist að hámarki allt að 8 stigum. Því hafi verið rétt að meta kæranda með 6 miskastig vegna einkenna sinna frá hálsi líkt og D læknir hafi gert í sinni matsgerð.

Í tillögu C, móttekinni 19. nóvember 2021, komi meðal annars fram: „Við skoðun á hálshrygg vantar eina fingurbreidd á að haka nái bringu, aftursveigja er eðlileg. Snúningshreyfing um hálshrygg er 70 gr. til beggja hliða og hallahreyfing 20 gr. til beggja átta, allt óþægindalausar hreyfingar. Vöðvar hliðlægt við hálshrygginn eru mjúkir og eymslalausir.“

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að einkenni kæranda frá hálsi séu best talin samrýmast lið VI.A.a.2. í miskatöflum örorkunefndar, væg hálstognun, veruleg óþægindi eða eymsli og engin hreyfiskerðing. Með vísan til þess telji Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku vera 0% vegna einkenna frá hálsi.

Að öllu virtu beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun um 5% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 30. nóvember 2021, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Í samskiptaseðli F læknis, dags. X, segir svo um skoðun kæranda:

„Datt í vinnunni fyrr í dag kl X […] féll aftur fyrir sig um á að giska 106cm, lenti á baki og skall með höfuðið niður. Skoðun: Er hress og gefur góða sögu, er með fleiðursár á höfði ofarlega ca 3x3 cm og verk í hnakka. Finnur til í vi mjaðmakambi en ekkert sést, strengir þreyfast í útréttivöðvum baks en ekkert þar að sjá.

Rtg og lyf

Ráðlegg um sund.“

Í læknisvottorði E, dags. 4. júlí 2021, segir meðal annars:

„Fór í tölvusneiðmynd þann X

TS Hálshryggur:

Það eru nokkrar slitbreytingar með lækkun á diskum C5-C6 og C6-C7. Það eru skerpingar á liðholsbrúnum en einnig byrjandi slit við facettuliði. Nabbamyndanir gætu verið að þrengja aðeins inn í foramina einkum vinstra megin C6-C7 en annars sýnist gott pláss í mænugangi. Ekki brot eða skrið.

Niðurstaða:

Töluverðar slitbreytingar. Áverkamerki greinast ekki.

TS Mjaðmagrind:

Það eru aðeins skerpingar í spjaldliðum ofan til einkum vinstra megin. Engin brot.

Eðlileg mjaðmagrind.

Niðurstaða:

Áverkamerki greinast ekki.

[…]

Segir málum öðruvísi háttað en var sagt í skýrslu LV. Var uppí gám. Féll aftur fyrir sig 160-180 cm. Fékk á bakið og höfuðið. Rotaðist ekki. Vankaðist ekki en mikill hnykkur á hálsinn og blæðandi sár á hnakkann. Verið slæmur síðan. Er með stöðugan höfuðverk og stífur í hálsinum og verk niður vinstri öxlina og svo einnig verkur í mjóbakinu. Fær svo einnig púlserandi höfuðverk og finnst eins og fái sjóntruflun stundum þegar gerist. Sá verkur stendur stutt yfir.

Ekki farið í sjúkraþjálfun.

Ráðlegg það.

Fær tilvísun í sjúkraþjálfun og fylgir afrit af tilvísuninni með vottorðinu hér.

Ekki eru fleiri nótur í sjúkrasögu er tengjast slysinu.“

Í matsgerð D læknis, dags. 6. október 2021, segir svo um skoðun kæranda þann 30. september 2021:

„Almennt:

Tjónþoli er X cm á hæð og vegur um X kg. Það er um 1-2 cm stytting á vinstri ganglim en líkamsstaða er þó nokkurn vegin bein. Hann er almennt stirður, haltrar og stingur við á vinstri fæti. Hann kvartar um verki í báðum hnjám en það eru engar liðbólgur til staðar.

Hálshryggur:

Það eru skertar og stirðar hreyfingar í hálsi og það vantar um 2 fingur-breiddir upp á að haka nemi við bringubein þegar hann beygir höfuðið áfram. Fetta á höfði er innan eðlilegra marka. Það er skert snúningshreyfing til hægri og halli til vinstri hliðar. Við þreifingu eru eymsli í hnakkagrófinni meira vinstra megin og út í sjalvöðvann þeim megin og einnig yfir efstu hryggjartindunum.

Lendarhryggur:

Hryggur er beinn en við frambeygju vantar um 20 cm upp á að fingur nemi við gólf þegar hann beygir sig áfram. Fetta í baki er innan eðlilegra marka en við hliðarhalla til vinstri koma fram verkir í mjóbakið. Við fjaðurpróf eru talsverð eymsli neðst í lendhryggnum og yfir spjaldhryggjarliðnum vinstra megin og festum þjóhnappavöðva. Eymsli eru yfir hryggjartindum og aðlægum vöðvum meira áberandi í langvöðvum vinstra megin. Allt álag á hrygginn veldur óþægindum. Taugaskoðun grip- og ganglima er eðlileg og það eru eðlilegar hreyfingar í öxlum en það er skertur innsnúningur í báðum mjöðmum og eymsli eru í kringum vinstri hnéskel eins og við brjóskeyðingu.

Taugaskoðun:

Almennt hreyfir tjónþoli sig eðlilega og ekki ber á lömunum eða skyntruflunum. Vöðvabygging er eðlileg og samhverf og sinaviðbrögð lífleg og samhverf í útlimum. Babinski svörun er kreppa. Samhæfing hreyfing er eðlileg og ekki ber á diadochokinesis, Rhomberg próf er jákvætt þ.e. tjónþoli er mjög óstöðug er hún stendur með fætur saman með lokuð augu en Grassé próf er neikvætt. Skoðun á heilataugum er eðlileg. Nystagmus (augntif) er ekki til staðar. “

Í samantekt og niðurstöðu segir svo:

„Um er að ræða tæplega X mann sem hefur sögu um alvarlegt bílslys árið X þar sem hann skaddaðist á höfði og baki en hann virðist hafa náð sér nokkuð vel eftir það slys og gekkst hann ekki undir örorkumat vegna þess samkvæmt upplýsingum hans og frá tryggingafélögunum. Hann fór í sjúkraþjálfun í febrúar 1994 vegna bakverkja sem hann rakti til slyssins með góðum árangri. Hann hefur sögu um einkenni frá vinstra hné í október 2017 en að öðru leyti hefur hann verið hraustir. Hann slasaðist í vinnuslysi í byrjun X er hann féll af […]gámi og var fallið tæpir 2 metrar. Kom hann niður á bakið og höfuðið en missti þó ekki meðvitund. Hann var skoðaður á heilsugæslunni samdægurs og var þá með verki í baki og höfði og var hann í nokkra daga frá vinnu. Fyrst eftir slysið var hann afar slæmur í höfði vegna mikilla púlserandi höfuðverkja en dregið hefur úr þeim einkennum með tímanum. Hann er þó áfram slæmur í hálsi vegna verkja og stirðleika og einnig í mjóbaki. Álagsþol hans er skert eftir slysið þar sem hann á erfitt með ýmsar athafnir svo sem langar setur, stöður, bogur og lyftur og þetta háir honum bæði í starfi og leik og einkum í starfi hans[…].

Undirritaður telur að tjónþoli hafi í slysinu hlotið tognunaráverka á hálshrygg og mjóhrygg (lendarhrygg).“

Um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku segir:

„Varanleg læknisfræðileg örorka tjónþola vegna vinnuslyssins þann X þykir hæfilega 10% (tíu af hundraði) (Liður VI.A.a. í miskatöflu; Hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing (hámark skv. miskatöflu allt að 8 stigum, hér metið 6 stig og liður VI.A.c. í miskatöflu: Mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli (hámark skv. miskatöflu allt að 8 stigum, hér metið 4 stig)).“

Í ódagsettri tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, segir svo um skoðun á kæranda:

„Tjónþoli er meðalmaður á hæð í meðalholdum. Hann er sterklega byggður. Göngulag er eðlilegt og ekki er að sjá neinar stöðuskekkjur í réttstöðu. Hann getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Við skoðun á hálshrygg vantar eina fingurbreidd á að haka nái bringu, aftursveigja er eðlileg. Snúningshreyfing um hálshrygg er 70 gr. til beggja hliða og hallahreyfing 20 gr. til beggja átta, allt óþægindalausar hreyfingar. Hann getur sett hendur fyrir aftan hnakka og bolvinda í þeirri stöðu telst eðlileg. Það vantar 10 sm á að fingur nái gólfi við framsveigju en fetta er eðlileg. Hallahreyfing 30 gr. til beggja hliða, óþægindalítil. Vöðvar hliðlægt við hálshrygginn eru mjúkir og eymslalausir. Vöðvar hliðlægt við lendhrygginn eru vægt aumir beggja vegna alveg niður á setvöðvana. Taugaskoðun útlima er eðlileg.“

Um sjúkdómsgreiningu segir:

„S13.4                    T91.8

S33.5                      T91.8“

Í niðurstöðu matsins segir:

„Tjónþoli hefur fyrri sögu um áverka á bak fyrir mjög mörgum árum. Svo virðist sem þau einkenni sem hann hafði hafi gengið til baka. Í ofangreindu slysi hlaut hann tognunaráverka á háls og mjóbak. Meðferð hefur verið fólgin í sjúkraþjálfun auk verkjalyfja og bólgueyðandi lyfja. Núverandi einkenni hans sem rekja má til slyssins eru verkir og hreyfiskerðing svo sem að ofan er talið.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1. Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni
2. Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn
3. Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg
4. Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án sérstakrar staðfestrar ástæðu.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola frá hálsi eru best talin samrýmast lið VI.A.a.2. í töflunum (væg hálstognun, óveruleg óþægindi eða eymsli og engin hreyfiskerðing). Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 0% (núll af hundraði).

Einkenni frá mjóbaki eru best talin samrýmast lið VI.A.c.2. í töflunum og telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5%

Varanleg læknisfræðileg örorka           5%“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur fullnægjandi. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi var […]í gámi […] þegar hann […] datt aftur fyrir sig út úr gámnum, um 160 til 180 metra, og lenti á baki og hnakka. Samkvæmt ódagsettri tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku eru afleiðingar slyssins taldar vera verkir í öllu baki kæranda sem leiði upp í höfuð og herðar. Verkir í höfði og hálsi hafi eitthvað lagast en ekki verkir í mjóbaki sem kærandi telji verstu verkina. Kærandi eigi erfitt með að sitja lengi og standa lengi og sé lengi að koma sér fyrir þegar hann leggist út af á kvöldin. Verkirnir séu háðir álagi. Í matsgerð D læknis, dags. 6. október 2021, eru afleiðingar slyssins taldar vera þrálátir verkir og stífleiki í hálsi. Þá fylgi því gjarnan höfuðverkir og stundum svimi. Fyrst eftir slysið hafi kærandi verið slæmur af púlserandi höfuðverkjum en dregið hafi úr þeim með tímanum. Kærandi hafi stundum fengið verkjaleiðni niður í griplimi, þá meira vinstra megin, og náladofa í fingur. Þá sé hann slæmur af verkjum í mjóhryggnum og eigi það til að missa fæturna undan sér. Einkenni frá hálsi og baki séu álagsbundin og valdi því að kærandi eigi erfitt með langar stöður og lyftur og þreytist við langar setur í bíl. Enn fremur sofi hann illa á nóttunni og vakni upp við verki.

Fyrir liggja skoðanir tveggja matsmanna á hálshrygg og mjaðmagrind kæranda. Í matsgerð D læknis, dags. 6. október 2021, er lýst 10% læknisfræðilegri örorku, þar af 6 miskastig vegna hálstognunar og 4 miskastig vegna mjóbaksáverka. Í ódagsettri tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku er lýst 5% læknisfræðilegri örorku vegna einkenna frá mjóbaki en læknisfræðileg örorka vegna hálsáverka er metin 0%. Í matsgerð D er lýst töluverðri hreyfiskerðingu í hálsi, sem afleiðing af þeim áverka sem kærandi fékk í umræddu slysi, en í matsgerð C er skoðun á hálsi lýst án meina. Í grunnatriðum eru matslæknar með sambærilega skoðun varðandi mjóhrygg. Ljóst er að fyrirliggjandi lýsingar á skoðun á ástandi kæranda leiða til mismunandi niðurstöðu varðandi læknisfræðilega örorku. Í gögnum málsins liggur fyrir að kærandi fékk högg á höfuð í slysinu þann X sem getur verið til þess fallið að fá áverka á háls en þess er eingöngu getið í matsgerð D læknis, dags. 6. október 2021. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ekki að finna rökstudda skýringu á þessum mun á milli matsgerða. Úrskurðarnefndin telur óhjákvæmilegt í ljósi óútskýrðs misræmis á milli framangreindra matsgerða að vísa málinu aftur til Sjúkratrygginga Íslands til framkvæmdar á nýju mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda vegna slyssins að undangenginni nýrri læknisskoðun.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson