Mál nr. 55/2012

Miðvikudaginn 15. ágúst 2012

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 13. febrúar 2012, kærir B hrl., f.h. A,  til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með tilkynningu sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 27. október 2011 var tilkynnt um slys sem kærandi hefði orðið fyrir á leið úr vinnu þann 21. september 2011. Um tildrög slyssins segir í tilkynningunni að kærandi hafi verið að koma út úr hringtorgi, verið með potta í farþegasætinu og hafi reynt að grípa þá þegar þeir hafi runnið af stað. 

Í skýrslu lögreglu um atvikið, dags. 2. október 2011, segir að kærandi hafi lýst tildrögum slyssins svo:

 „A sagðist hafa verið að aka heim frá vinnustað sínum C. Sagðis hún hafa verið með pott í plastpoka í framsæti bifreiðarinnar sem hefði runnið til í sætinu og dottið úr sætinu og á gólf bifreiðarinnar. A sagðist hafa reynt að koma í veg fyrir að potturinn dytti á gólfið og sagðist hafa litð af veginum í agnablik og teygt sig í pokann sem potturinn var í. A sagðist hafa litið aftur upp og fram á veginn en þá hefði hún verið búin að aka útaf veginum og hefði hún þá lent á ljósastaurnum.“

Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 15. nóvember 2011, á þeirri forsendu að slysið væri að rekja til athafna kæranda sem falli utan eðlilegra athafna við stjórn ökutækis og því séu skilyrði til greiðslu bóta ekki uppfyllt.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir svo:  

 „Málsatvik eru þau að umbj. minn var að aka heim frá vinnustað sínum C, sem staðsett er á D, þegar hún missir stjórn á bifreiðinni og lendir á ljósastaur á móts við E. Tildrög slyssins voru nánar tiltekið þau, að umbj. minn var með potta í plastpoka í framsæti bifreiðarinnar sem runnu síðan úr sætinu og á gólfið. Þegar umbj. minn reyndi síðan að koma í veg fyrir að pottarnir dyttu á gólfið, missti hún við það stjórn á bifreiðinni sem fór út af veginum og lenti á ljósastaur.

Með bréfi dags. 15. nóvember 2011 tilkynnti Sjúkratryggingar Íslands (hér eftir SÍ) að ekki væri heimilt að verða við umsókn umbj. míns um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga. Í því sambandi vísar SÍ í bréfi sínu til slysatilkynningu umbj. míns til SÍ og til lögregluskýrslu um tildrög slyssins og segir síðan eftirfarandi: „Ástæða slyssins liggur, að mati SÍ, í þeirri athöfn að reyna að koma í veg fyrir að potturinn dytti á gólfið og missa þannig vald á bifreiðinni með þeim afleiðingum að bifreiðin lendir á ljósastaur.“ Loks segir eftirfarandi: „Er því slysið rakið til athafna umbj. þíns sem falla utan eðlilegra athafna við stjórn ökutækis þannig að umbj. geti talist tryggður á leið til vinnu eða við vinnu sbr. 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Athafnir umbj. þíns falla því utan bótasviðs slysatrygginga almannatrygginga og skilyrði til greiðslu bóta eru því ekki uppfyllt.“

Umbj. minn getur ekki fallist á framangreinda ákvörðun SÍ og gerir þá kröfu að umsókn hans um bætur úr slysatryggingu almannatrygginga verði samþykkt.

Samkvæmt IV. kafla laga um almannatryggingar nr. 100/2007 (hér eftir ATL) eru launþegar slysatryggðir við vinnu sína að uppfylltum nánari skilyrðum laganna. Samkvæmt 2. ml. 1. mgr. 27. gr. ATL er með slysi átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. Í 2. mgr. 27. gr. ATL er tilgreint við hvaða aðstæður maður telst vera við vinnu og þar með slysatryggður við vinnu. Samkvæmt b-lið 2. mgr. 27. gr. ATL telst maður vera við vinnu í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar eru samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.

Umrætt slys umbj. míns gerðist á leið frá vinnu sbr. b-lið 2. mgr. 27. gr. ATL og uppfyllir slysahugtak 2. ml. 1. mgr. 27. gr. ATL og ætti því að vera ljóst, að hún uppfyllir skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga. Í bréfi SÍ dags. 15. nóvember 2011 er því hvorki haldið fram, að slys umbj. míns uppfylli ekki áðurnefnt slysahugtak 1. mgr. 27. gr. ATL né að slysið hafi ekki gerst á leið frá vinnu sbr. b-lið 2. mgr. 27. gr. ATL. Í bréfi SÍ er því hins vegar haldið fram, að slysið sé rakið til athafna umbj. míns sem falla utan eðlilegra athafna við stjórn ökutækis. Þær athafnir sem SÍ vísar til er sú athöfn umbj. míns, að reyna að koma í veg fyrir að pottar, sem voru staðsettir í framsæti bifreiðar umbj. míns, dyttu á gólfið og hafi þannig misst vald á bifreiðinni með þeim afleiðingum, að bifreiðin lenti á ljósastaur. Þannig er það mat SÍ að umrædd athöfn falli utan eðlilegra athafna við stjórn ökutækis og því geti umbj. minn ekki talist tryggð á leið til vinnu eða við vinnu sbr. 27. gr. ATL. Umbj. minn mótmælir þessum rökum SÍ og telur þau í raun óskiljanleg. Með þessum rökum væri hægt að halda því fram, að meirihluti umferðarslysa megi rekja til athafna ökumanna, sem falla utan eðlilegra athafna við stjórn ökutækja. Sem dæmi ef ökumaður bifreiðar þarf að teygja sig í hlut sem er í aftursæti bifreiðar, nánar tiltekið þarf hann að snúa sér við augnablik, en við það ekur hann aftan á næstu bifreið fyrir framan. Er hér ekki um athöfn að ræða sem fellur utan eðlilegra athafna við stjórn ökutækis?

Burtséð frá því hvað telst eðlileg eða óeðlileg athöfn við stjórn ökutækis, þá er ekki að finna í IV. kafla ATL ákvæði sem fellur að umræddum rökum SÍ og er í raun óljóst hvar rök SÍ eiga sér stað. Því er erfitt að sjá hvernig umbj. minn getur ekki talist vera tryggð á leið frá vinnu sinni með vísan til tildraga slyssins.

Umbj. minn varð fyrir því að lenda í umferðarslysi þegar hún var á leið heim frá vinnu sinni. Slysið varð með þeim hætti að umbj. minn missti stjórn á bifreið, sem hún ók, með þeim afleiðingum að hún lenti á ljósastaur. Umrætt slys umbj. míns gerðist á leið frá vinnu sbr. b-lið 2. mgr. 27. gr. ATL og uppfyllir slysahugtak 2. ml. 1.m gr. 27. gr. ATL. Umbj. minn byggir þ.a.l. á því, að hún uppfylli þau skilyrði sem þarf til að vera tryggð á leið frá vinnu sbr. 27. gr. ATL og þ.a.l. eiga rétt til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Með vísan til framangreinds sem og gagna málsins kærir umbj. minn ofangreinda ákvörðun SÍ og gerir þá kröfu að umsókn hans um bætur úr slysatryggingu ATL verði samþykkt.“

Með bréfi, dags. 20. febrúar 2012, var óskað eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Í greinargerðinni, dags. 8. mars 2012, segir svo:

 „Sjúkratryggingum Íslands (hér eftir SÍ) barst þann 27. október 2011 tilkynning um slys sem kærandi varð fyrir 21. september 2011. SÍ höfnuðu umsókninni með bréfi dags. 15. nóvember 2011 á þeim grundvelli að slysið hafi mátt rekja til athafna slasaða sjálfs sem falla utan eðlilegra athafna við stjórn ökutækis. Synjun bótaskyldu er nú kærð til nefndarinnar.

Málsatvik

Samkvæmt gögnum málsins lenti kærandi í bílslysi á leið heim frá vinnustað sínum. Í slysatilkynningu (1) segir: „Var að koma út úr hringtorgi, var með potta í farþegasætinu og reyndi að grípa þá þegar þeir runnu af stað.“

Þá kemur jafnframt fram í lögregluskýrslu (2) að kærandi hafi verið að reyna að koma í veg fyrir að pottur dytti á gólf bifreiðarinnar og hafi þar með misst stjórn á bifreiðinni með þeim afleiðingum sem getið er í lögregluskýrslunni: „ A sagðist hafa verið að aka heim frá vinnustað sínum C. Sagðis [sic]hún hafa verið með pott í plastpoka í framsæti bifreiðarinnar sem hefði runnið til í sætinu og dottið úr sætinu og á gólf bifreiðarinnar. A sagðist hafa reynt að koma í veg fyrir að potturinn dytti á gólfið og sagðist hafa litið af veginum í agnablik og teygt sig í pokann sem potturinn var í. A sagðist hafa litið aftur upp og fram á veginn en þá hefði hún verið búin að aka útaf veginum og hefði hún þá lent á ljósastaurnum.“

Ákvörðun SÍ

Um slysatryggingar almannatrygginga er fjallað í IV. kafla laga um almannatryggingar nr. 100/2007 (hér eftir almannatryggingalaga). Launþegar eru slysatryggðir við vinnu.  Skv. 27. gr. laganna telst maður vera við vinnu:

a.     þegar hann er á vinnustað á þeim tíma sem honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar og kaffitímum.

b.    í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar eru samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar.  Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.

Í 1. málslið 3. mgr. sömu greinar segir „slys telst ekki verða við vinnu ef það hlýst af athöfum slasaða sjálfs sem ekki standa í neinu sambandi við vinnuna.“ 

Að mati SÍ, liggur ástæða slyssins því í þeirri athöfn að reyna að koma í veg fyrir að potturinn dytti í gólfið og missa þannig vald á bifreiðinni með þeim afleiðingum að bifreiðin lenti á ljósastaur. Er því slys kæranda rakið til athafna sem falla utan eðlilegra athafna við stjórn ökutækis þannig að kærandi geti talist tryggður á leið til vinnu eða við vinnu sbr. 27. gr. almannatryggingalaga.

Athugasemdir við kæru

Kærandi mótmælir þeim rökum SÍ að sú athöfn að reyna að koma í veg fyrir að potturinn dyttir á gólfið falli utan eðlilegra athafna við stjórn ökutækis og telur þau með öllu óskiljanleg. Kærandi bendir á að með þessum rökum væri hægt að halda því fram að meirihluta umferðarslysa mætti rekja til athafna ökumanna, sem falli utan eðlilegra athafna við stjórn ökutækja. Kærandi spyr sem dæmi hvort það falli ekki utan eðlilegra athafna við stjórn ökutækis ef ökumaður bifreiðar þurfi að teygja sig í hlut sem er í aftursæti bifreiðar og þannig snúa sér við í augnablik og keyri við það aftan á næstu bifreið fyrir framan.

SÍ benda á að slíkt tilvik, sem dæmi er tekið um í kæru, félli einnig utan eðlilegra athafna við stjórn ökutækis og benda, máli sínu til stuðnings, á nýlegan úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga nr. 469/2010 frá 19. maí 2011 þar sem nefndin féllst á það með SÍ að við mat á bótaskyldu yrði að líta til þess að kærandi hafi í umrætt sinn tekið augun af akveginum og að slík athöfn bjóði hættunni heim og standi ekki í neinum tengslum við vinnu kæranda.

Kærandi bendir jafnframt á að ekki sé að finna í IV. kafla almannatryggingalaga ákvæði sem falli að umræddum rökum SÍ og sé því í raun óljóst hvar rök SÍ eigi sér stað.

SÍ benda á að í 1. málslið 3. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga komi fram að slys teljist ekki verða við vinnu ef það hljótist af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna. Launþegi er tryggður í nauðsynlegum ferðum til og frá vinnu og verður að hafa í huga að slíkum ferðum verður að líta til 1. málsliðar 3. mgr. 27. gr. varðandi athafnir slasaða sjálfs, sem í þessu tilfelli buðu hættunni heim, stóðu ekki í neinum tengslum við vinnu kæranda og féllu utan eðlilegra athafna við stjórn ökutækis.

Með vísan til framangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.“

Greinargerðin var send lögmanni kæranda með bréfi, dags. 13. mars 2012, og honum gefinn kostur á að koma að frekari gögnum og/eða athugasemdum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Ágreiningur í máli þessi lýtur að því hvort kærandi hafi orðið fyrir bótaskyldu vinnuslysi þann 21. september 2011.

Í kæru til úrskurðarnefndar er á því byggt að slys kæranda hafi gerst á leið frá vinnu og uppfylli slysahugtak 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga. Ekki sé í IV. kafla laganna að finna ákvæði sem falli að rökum Sjúkratrygginga Íslands og því erfitt að sjá hvernig kærandi geti ekki talist vera tryggð á leið frá vinnu sinni.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands eru rakin ákvæði 27. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Þá segir að bótaskyldu hafi verið synjað þar sem kærandi hafi verið að reyna að koma í veg fyrir að pottur dytti í gólfið þegar slysið varð. Slys kæranda sé því rakið til athafna sem falli utan eðlilegra athafna við stjórn ökutækis. Launþegi sé tryggður í nauðsynlegum ferðum til og frá vinnu og verði að hafa í huga 1. máls. 3. mgr. 27. gr. varðandi athafnir slasaða sjálfs. Í þessu tilviki hafi þær boðið hættunni heim, ekki staðið í tengslum við vinnu kæranda og fallið utan eðlilegra athafna við stjórn ökutækis.

Samkvæmt 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 taka slysatryggingar til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður samkvæmt ákvæðum 29. og 30. gr. laganna. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. Ekki er ágreiningur í máli þessu að kærandi hafi verið slysatryggð er atvik máls þessa áttu sér stað.  Í 1. málsl. 3. mgr. 27. gr. segir að slys teljist ekki vera við vinnu ef það hlýst af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standa í neinu sambandi við vinnuna.  

Úrskurðarnefnd almannatrygginga leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna vinnuslyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem úrskurðarnefndin telur nægileg. Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, þar sem óskað er nákvæmra lýsinga á tildrögum og orsökum slyssins, segir að kærandi hafi reynt að grípa potta í farþegasætinu þegar þeir runnu af stað.

Ekki er ágreiningur um það í málinu að þegar slysið varð hafi kærandi reynt að koma í veg fyrir að pottar í farþegasætinu dyttu á gólfið. Við mat á bótaskyldu lítur úrskurðarnefnd almannatrygginga til þess að kærandi hafi umrætt sinn tekið augun af akveginum og teygt sig í pottinn í farþegasæti bifreiðarinnar til að koma í veg fyrir að hann rynni á gólfið. Telur nefndin að slík athöfn bjóði hættunni heim og standi í engum tengslum við vinnu kæranda. Telur nefndin því að slysið verði rakið til aksturslags kæranda og falli því utan tryggingaverndar almannatryggingalaga.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að staðfesta beri synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu úr slysatryggingum almannatrygginga.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bótaskyldu úr slysatryggingum almannatrygginga.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður