Mál nr. 49/2012
Miðvikudaginn 27. júní 2012
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.
Með bréfi, dags. 7. febrúar 2012, kærir B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um viðurkenningu bótaskyldu samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga.
Óskað er eftir að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og staðfest verði bótaskylda.
Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með tilkynningu um slys, dags. 26. september 2011, tilkynnti kærandi um bílslys sem hann hefði orðið fyrir á leið heim úr vinnu þann 18. september 2011. Í nákvæmri lýsingu á tildrögum og orsök slyssins og hvernig það tengist vinnu segir í tilkynningunni:
„Ég var á leið heim úr vinnu á mínum eigin bíl, þegar bíllinn lenti á klettum við enda ganganna.”
Sjúkratryggingar Íslands synjuðu um bótaskyldu með bréfi, dags. 22. nóvember 2011, á þeim grundvelli að ekkert hafi fram komið sem bendi til þess að um skyndilegt utanaðkomandi atvik hafi verið að ræða heldur megi rekja slysið til þess að kærandi hafi sofnað eða fengið skyndilegt aðsvif. Umrætt tilvik teldist því ekki slys í skilningi almannatryggingalaga og greiðslu bóta því hafnað.
Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:
,,Umbj. minn sótti um bætur úr slysatryggingu samkvæmt almannatryggingalögum, með tilkynningu sem barst Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) þann 3. október 2011. Með bréfi dags. 22. nóvember 2011, sem barst 24. nóvember 2011, höfnuðu SÍ því, að umbj. minn ætti bótarétt úr slysatryggingu samkvæmt framangreindum lögum, þar sem atvik umbj. míns félli ekki undir slysahugtak 27. gr. almannatryggingalaga.
Hjá lögreglu hefur umbj. minn lýst atvikinu svo að hann hafi verið á leið heim frá vinnu og ekið undir brúna í Kópavoginum, á leið sinni til Hafnarfjarðar. Þá kveðst hann hafa dottið út og muni svo ekki eftir sér fyrr en hann hafi verið að reyna að rétta bifreiðina af á veginum. Hann kveðst ekki vita hvort hann hafi sofnað eða hvort liðið hafi yfir hann. Af þessu er ljóst að umbj. minn var við stjórn bifreiðarinnar þegar slysið varð og var við fulla meðvitund. Löng hemlaför á vettvangi styðja framangreint, en þar sést að umbj. minn var í ákveðinn tíma að reyna að ná stjórn á bifreiðinni. Hér var því ekki um það að ræða að umbj. minn hafi sofnað og svo ekki rankað við sér fyrr en slysið var búið að eiga sér stað. Einsýnt er að hann var kominn til fullrar meðvitundar nokkru áður en slysið varð. SÍ hefur því á engan hátt tekist að sýna fram á orsaktengsl milli mögulegs svefns umbj. míns og þess að slysið varð.
Umbj. minn byggir kröfu um rétt til bóta úr slysatryggingu samkvæmt almannatryggingalögum á því, að líkamstjón hans hafi hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði í skilningi 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga. Í 2. ml. 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga segir: „Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans.“ Umbj. minn byggir á því að öllum hugtaksskilyrðum umræddrar greinar sé fullnægt, þ.e. hann hafi orðið fyrir meiðslum, m.a. brotnaði hægri framhandleggur hans, vegna skyndilegs utanaðkomandi atburðar sem gerðist án vilja hans. Í áðurnefndu bréfi SÍ dags. 22. nóvember 2011, segir að ekkert sé fram komið sem bendi til þess, að um skyndilegt utanaðkomandi atvik hafi verið að ræða, heldur megi rekja slysið til innri atburðar, þ.e. þess að umbj. minn hafi sofnað undir stýri eða fengið skyndilegt aðsvif.
Umbj. minn mótmælir þessari staðhæfingu SÍ. Slysið hafi ekki falist í því að hann hafi mögulega sofnað, heldur með þeim skyndilega utanaðkomandi atburði þegar bifreiðin lenti á kantsteini, með þeim afleiðingum að umbj. minn missti stjórn á bifreiðinni. Umbj. minn hafi sannanlega verið kominn til meðvitundar löngu áður en slysið varð. Hann hafi reynt að ná stjórn á bifreiðinni, en hún hafi endað með því að þeytast stjórnlaust út af veginum og svo skollið, með framhliðinni, á klettavegg utan við veginn og við það snúist og kastast aftur út á veginn og staðnæmst þar. Við þetta kastaðist umbj. minn til í bílnum auk þess sem báðir líknarbelgir blésu út. Hið utanaðkomandi atvik sem þurfti að koma til svo að umbj. minn slasaðist, hafi þannig verið þegar bifreiðin lendir utan í kantsteini, með þeim afleiðingum að umbj. minn, fullvakandi, missir stjórn á henni með framangreindum afleiðingum. Byggt er á því að hér verði að taka tillit til málavaxta í hverju máli fyrir sig þegar verið sé að skilgreina slysahugtak 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga og ekki sé hægt að byggja á því, að í öllum tilvikum sé um einn atburð að ræða sem hefjist þegar menn sofna við stýri og lýkur þegar viðkomandi verður fyrir líkamstjóni, nánar tiltekið sé hér um aðgreinda þætti að ræða.
Umbj. minn byggir á því að hugtakið slys í vátryggingarétti hafi verið nánast óbreytt um áratuga skeið og hafi verið skýrt margoft, bæði í fræðiritum og dómum. Í ritum fræðimanna og dómaframkvæmd sé almennt viðurkennt, að með orðinu utanaðkomandi atburði sé átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan við líkama vátryggðs sem valdi slysi og að orsök slyss sé atvik sem eigi uppruna sinn að rekja til hluta, atvika, áhrifa, ákomu eða atburða sem standa utan við líkama vátryggðs sjálfs. Með þessu sé verið að útiloka að slys sem rekja má til sjúkdóma eða líkamlegra veikleika tjónþola sjálfs sé bótaskylt úr slysatryggingum. Skilyrðinu um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi þannig verið ætlað að útiloka bótarétt vegna afleiðinga þess sem gerst getur innan líkamans sjálfs og geti valdið eða orsakað meiðsli á líkama vátryggðs.
Þessu til stuðnings er einnig vísað til dóms Hæstaréttar frá 28. október 2010 í máli nr. 289/2010. Í því máli hafði sjómaður, sem var á leið til hafnar í bát sínum, sofnað með þeim afleiðingum að bát hans steytti á fjörugrjóti og hlaut hann af því líkamstjón. Sjómanninum hafði verið synjað um bætur af SÍ úr slysatryggingu almannatrygginga á grundvelli þess, að tjón hans hefði ekki orðið við slys í skilningi 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007. Úrskurðarnefnd almannatrygginga hafði staðfest þessa niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Í dómi sínum vísaði Hæstiréttur í lögskýringargögn með ákvæði 27. gr. almannatryggingalaga og segir eftirfarandi varðandi það atriði: „Með 9. gr. laga nr. 74/2002 um breyting á lögum um almannatryggingar, lögum um félagslega aðstoð, lögum um málefni aldraðra, lögum um heilbrigðisþjónustu og sóttvarnalögum, var lögfest skilgreining á hugtakinu slys varðandi slysatryggingar almannatrygginga. Í athugasemdum við 9. gr. frumvarps þess er varð að lögum nr. 7/2002 kom meðal annars fram að sú skilgreining sem lögð væri til í ákvæðinu væri í samræmi við skilgreiningu sem notuð væri í vátryggingarrétti.“ Þá er fallist á það í dómi Hæstaréttar að líkamstjón áfrýjanda, þ.e. sjómannsins, hafi hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði í skilningi 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga þegar bátur hans skall á 11 hnúta ferð á fjörugrjóti og stöðvaðist skyndilega. Við það hafi áfrýjandi kastast til í stýrishúsi bátsins og hlotið við það líkamstjón. Einnig segir í dómi Hæstaréttar að ljóst sé að báturinn strandaði án vilja áfrýjanda og í því efni skipti ekki máli, þótt óumdeilt sé að áfrýjandi hafði sofnað í bátnum. Loks segir að ákvörðun stefnda, þ.e. SÍ, í máli áfrýjanda og úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli áfrýjanda, byggi samkvæmt framansögðu ekki á réttri skýringu 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga og var umrædd ákvörðun SÍ og úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga dæmd ógild af Hæstarétti, þ.e. sú ákvörðun að synja áfrýjanda um greiðslu bóta úr slysatryggingu almannatrygginga vegna umrædds slyss.
Umbj. minn byggir á því að líta eigi til ofangreinds dóms Hæstaréttar frá 28. október 2010 í máli nr. 289/2010, við ákvörðun um greiðslu bóta úr slysatryggingu samkvæmt lögum um almannatryggingar, vegna umrædds umferðarslyss sem hann varð fyrir. Hér sé um eðlislík atvik að ræða þrátt fyrir að um sjómann sé að ræða í tilviki umrædds Hæstaréttardóms en ökumann bifreiðar í tilviki umbj. míns. Eins og fram kom hér að ofan þá varð slys sjómannsins með þeim hætti, að hann var að stýra bát sínum og sofnar með þeim afleiðingum að bát hans steytti á fjörugrjóti og hlaut hann af því líkamstjón. Slys umbj. míns varð með þeim hætti, eins og áður sagði, að hann var að aka bifreið sinni og telur sig hafa sofnað og vaknað þegar bifreiðin lenti utan í kantsteini, sem svo leiðir til þess að umbj. minn missir stjórn á bifreiðinni með framangreindum afleiðingum. Með hliðsjón af niðurstöðu Hæstaréttar frá 28. október 2010 í máli nr. 289/2010, byggir umbj. minn á því að líkamstjón hans hafi hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði og án vilja hans, þegar bifreið hans lenti utan í kantsteini, varð stjórnlaus, kastaðist til og lenti m.a. á vegg, og skiptir ekki máli í því sambandi þótt umbj. minn hafi mögulega sofnað undir stýri.
Þá byggir umbj. minn á því að ekkert í læknisfræðilegum gögnum málsins bendi til þess að slysið megi rekja til sjúkdóms eða líkamlegra veikleika hans.
Með vísan til framangreindrar umfjöllunar sem og gagna málsins, kærir umbj. minn höfnun SÍ á bótarétti hans samkvæmt lögum um almannatryggingar og telur að skilyrðum laganna og þá sérstaklega skilyrðum 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga sé fullnægt, þannig að hann eigi rétt til bóta vegna þess líkamstjóns sem leiddi af umferðarslysi hans þann 18. september 2011.”
Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 20. febrúar 2012. Barst greinargerð, dags. 5. mars 2012. Þar segir:
„Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) barst þann 3. október 2011 tilkynning um slys sem kærandi varð fyrir á leið frá vinnu þann 18. september 2011. Bótaskyldu vegna slyssins var synjað með ákvörðun SÍ dags. 22. nóvember 2011 og hefur sú ákvörðun verið kærð sbr. bréf nefndarinnar frá 20. febrúar 2012. Hér skal í eftirfarandi greinargerð tekin afstaða til kæruefnis.
I. Slysatryggingar almannatrygginga
Um slysatryggingar almannatrygginga er fjallað í IV. kafla laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Launþegar eru slysatryggðir við vinnu sína. Í 27. gr. laganna kemur fram að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. Með slysatryggingum almannatrygginga eru launþegar tryggðir við vinnu sína skv. 29. sbr. 27. gr. laga nr. 100/2007. Forsenda bótaskyldu er að atvik falli undir hugtakið slys eins og það er lögfest í 27. gr. laganna.
II. Slysahugtakið
Með slysi er átt við skyndilegan og utanaðkomandi atburð sem gerist án vilja þess sem fyrir verður. Það er ófrávíkjanleg forsenda bótaskyldu samkvæmt ákvæðum slysatrygginga almannatryggingalaga að öll skilyrði slysahugtaks séu uppfyllt. Með utanaðkomandi atburði er átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan líkama manns án hans tilstuðlan. Þá verða atvik að hafa gerst af skyndingu.
III. Málavextir
Kærandi lenti í bílslysi klukkan um 4.00 að næturlagi. Í gögnum málsins (1,2,3,4,5,6) kemur fram að hann hafi verið á leið heim úr vinnu, akandi suður Hafnarfjarðarveg undir brúna við Hamraborg (2).
i. Slysatilkynning
Segir kærandi þannig frá atvikum í slysatilkynningu (1): „Ég var á leið heim úr vinnu á[sic] mínum eigin bíl, þegar bíllinn lenti á klettum við enda ganganna.“ Að öðru leyti er atvikum ekki lýst þar.
ii. Áverkavottorð
Í málinu liggur fyrir læknisvottorð/áverkavottorð (5) sem ber þannig um tildrög þess að kærandi lenti í umferðaróhappi: „Hafði hann þá verið á leið úr vinnu sinni er hann sofnaði undir stýri og ók á vegg.“
Rétt er að geta þess að umsögn læknis er eftir frásögn kæranda sjálfs á aðdraganda þess að hann ók útaf.
iii. Önnur gögn - lögregluskýrslur
Í lögregluskýrslu (2) er ítarlega farið yfir atvik og svarar skýrslan efnislega til frásagnar kæranda um staðhætti og tildrög umferðaróhapps. Hins vegar kemur fram í skýrslu vitnis (3) að kærandi hafi dottað/sofnað undir stýri, eða jafnvel fengið aðsvif. Segir vitni [Hjörtur] svo frá því sem milli hans og kæranda fór á vettvangi: „Segist Hjörtur við þetta hafa hlaupið út úr bifreið sinni og hugað að ökumanni LA-K36 sem hafið verið með meðvitund og sagst hafa sofnað eða dottað undir stýri og verið að koma úr vinnu.“
Þá segir jafnframt í lögregluskýrslu (4) þar sem tekin er skýrsla af kæranda: „Ég veit í raun ekki hvort ég hafi sofnað þarna undir stýri eða hvort ég hafi fengið skyndilegt aðsvif eða eitthvað svoleiðis. Ég kann enga skýringu á hvað gerðist þarna en ég var alveg edrú þarna hvorki drukkið áfengið tekið inn lyf eða neitt.“
IV. Forsendur niðurstöðu
Ljóst er af framantöldum gögnum (1, 2, 3, 4) að kærandi lenti í umferðaróhappi þar sem fleiri en ein akrein er í sömu átt í lítilli umferð að næturlagi. Vitni (3) sem ók samliða honum veitti því athygli að bifreið kæranda fór fyrst upp á kantstein áður en hann skyndilega missti stjórn á henni þegar hann „eins og áttaði sig“: „[...]segist C hafa veitt því athygli að ökumaður X hafi misst bifreiðina upp á kantstein, hægra megin á veginum, en skyndilega áttað sig og þá sveigt bifreiðinni til vinstri aftur inn á veginn og þar alveg misst stjórn ábifreiðinni [...].“
Engu er í gögnum lýst sem skýrir aðdraganda þess að kærandi ók útaf og velti bíl sínum að öðru leiti en það sem fram kemur í frásögn hans sjálfs sem og vitnis, að hann hafi sofnað eða dottað undir stýri eða jafnvel fengið aðsvif.
Þar sem allt bendir til þess að kærandi hafi sofnað undir stýri í umrætt sinn verður að leggja það til grundvallar hér og er því ekki heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr slysatrygginga almannatrygginga. Ekki er um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða. Fellur atvik kæranda undir svokallaðan innri atburð sem fellur utan við bótasvið almannatrygginga.
V. Dómur Hæstaréttar í mál 289/2010 frá 28. október 2010
Í kæru er nefndur dómur Hæstaréttar í máli nr. 289/2010 frá 28. október 2010 til stuðnings þeirri fullyrðingu kæranda um að það teljist skyndilegur og utanaðkomandi atburður að sofna undir stýri, sem enda leiði til þess að tjón sem af leiðist teljist slys í skilningi 27. gr. laga nr. 100/2007. Í ljósi þessa er rétt að víkja að dómi Hæstaréttar og niðurstöðu hans.
Mál nr. 289/2010 varðaði sjómann sem varð fyrir líkamstjóni við það að stranda bát sínum á leið til hafnar. Fram kom að hann hafði dottað eða sofnað við stjórn bátsins á leið til hafnar og vaknaði við höggið þegar báturinn steytti á fjörugrjóti. Sjómaðurinn hlaut líkamstjón af högginu þegar báturinn stöðvaðist skyndilega á grjóti. SÍ synjuðu umsókn sjómannsins á þeirri forsendu að líkamstjón hans mætti ekki rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar heldur þess að hann sofnaði við stjórn bátsins. Slík tilvik hafa í skilningi ákvæðisins til þessa fallið undir svokallaðan innri atburð. Slíkur innri atburður félli utan við slysahugtakið og því bæri að synja umsókninni. Hæstiréttur, þvert á niðurstöðu héraðsdóms og úrskurð sem kveðinn var upp af Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sneri niðurstöðunni og ógilti niðurstöðu Úrskurðarnefndar almannatrygginga.
Vafasamt er að draga of víðtækar ályktanir af þessum dómi og verður að telja ekki óvarlegt að ætla fordæmisgildi hans takmarkað við þetta eina tilvik eða annað fullkomlega sambærilegt. Með sambærilegum málsatvikum, sem dómur þessi gæti talist hafa fordæmisverkan um, væri þannig annað sjóslys sem yrði með sambærilegum hætti. Óhugsandi er að Hæstiréttur hafi ætlað að fella öll atvik undir sama hatt, þar sem slys hlytist af því við að stjórnandi hvers kyns farartækis kynni að sofna undir stýri þannig að af hlytist líkamstjón. Ef ætlun Hæstaréttar hefði verið sú myndi það vera lagt að jöfnu t.a.m. að sofna við stjórn flugvélar í aðflugi og þess að sofna við stjórn báts með sjálfstýringu á innsiglingu.
Við flutning málsins, fyrir héraðsdómi og fyrir Hæstarétti, kom fram að tekist var á um hvort hægt væri að jafna siglingu skips til þess að stjórna ökutæki. Var það borið saman sérstaklega m.t.t. alvarleika þess að bregða athygli frá stjórninni. Meðal röksemda stefnanda, hins slasaða sjómanns, var það að sú athöfn að stýra bát og að stýra bíl væri svo eðlisólíkt að ekki mætti jafna þessu tvennu saman. Þannig skerðir svefn meðvitund í báðum tilvikum en við stjórn báts megi almennt ekki búast við líkamsáverka þó sofnað sé við stýrið. Þessu hafnaði stefndi og taldi að um eðlislík tilvik að ræða og ekki rétt að leggja mismunandi sjónarmið til grundvallar, jafnvel þó hægt væri að bregða sér frá stjórntækjum báts í skemmri tíma án þess að eiga hættu á tjóni. Gera yrði þá kröfu til skipstjórnarmanna að þeir sýndu aðgát varðandi hvert bátur þeirra eða skip stefndi. Atvikin væru þannig ekki svo eðlisólík að um tvö mismunandi slysahugtök sé að ræða. Hæstiréttur virðist hafa fallist á röksemdir stefnanda í máli nr. 289/2010 og telja þannig að um eðlisólíka þætti sé að ræða.
Akstri ökutækis fylgi til muna meiri hætta á líkamstjóni við það að sofna undir stýri en þegar skipstjórnarmaður sofnar t.a.m. á opnu hafi við stjórn skips með sjálfstýringu sem hefur auk þessa árekstrarvara tengt fleiri tækjum skips s.s. dýptarmæli. Slíkt fær stoð í niðurstöðu réttarins þar sem segir: „Í því efni skiptir ekki máli þó að óumdeilt sé að áfrýjandi hafði sofnað í bátnum eftir að hafa sett sjálfstýringuna á. [undirstrikun SÍ]“
VI. Slysahugtak almannatryggingalaga – afstaða SÍ og danskur réttur
Skoðun SÍ á slysahugtaki 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar fær þannig stoð í orðum dómsins þrátt fyrir að Hæstiréttur hafi ógilt úrskurð Úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 244/2007 frá 20. febrúar 2008. Er það ekki síst með vísan til þeirrar staðreyndar að ekki er hægt að jafna saman akstri bíls og siglingar skips í þessu tilliti. Er enda ráð fyrir gert að sjálfstýring skips, dýptarmælir, radar og önnur þau siglingar- og öryggistæki um borð geri mönnum kleift að víkja frá stjórn skips þó ekki sé nema um stundarsakir. Slíku verður seint til að dreifa við stjórn bifreiðar enda grundvallar munur á eðli þeirrar hættu sem fyrir hendi er s.s. aðvífandi umferð annarra svo og afleiðing þess að bera af leið. Þá er ekki um að ræða slíkt viðvörunarkerfi í bílum sem varar við yfirvofandi árekstri nema í algerum undantekningum sem ekki eiga við hér.
Skilgreining og afmörkun slysahugtaks 27. gr. almannatryggingalaga fær samhljóm í dönskum lögum um sama efni, er enda íslenskur réttur grundvallaður á dönskum lögum. Þá hefur danska úrskurðarnefndin, Ankenævnet for Forsikring, ítrekað komist að þeirri niðurstöðu í úrskurðum sínum að það að sofna undir stýri geti ekki talist slys í þessari merkingu þannig að bótaskylt teljist. Sjá m.a. úrskurði í málum nr. 48.671 og 52.571.Í ítarlegu riti um efnið, Forsikninsgret, er á það bent, með vísan til niðurstöðu dönsku úrskurðarnefndarinnar Ankenævnet for Forsikring, að sá atburður að sofna undir stýri eða við aðrar aðstæður geti ekki fallið undir hugtakið slys.
VII. Afstaða Úrskurðarnefndar almannatrygginga
Úrskurðarnefnd almannatrygginga hefur í úrskurðum sínum enn fremur komist að þessari sömu niðurstöðu sbr. úrskurð frá 10. janúar 2007 í máli nr. 278/2006. Úrskurðurinn er reifaður í Almannatryggingar og félagsleg aðstoð, en jafnframt er þar gagnrýndur fyrri úrskurður nefndarinnar í máli nr. 52/2005 frá 30. mars 2005. Af dómi Hæstaréttar í máli nr. 289/2010 frá 28. október 2010 má ekki draga of víðtækar ályktanir, enda er fordæmisgildi þess dóms takmarkað. Þá hefði í öllu falli þurft að kveða sterkar að orði ef ætlan réttarins var að gjörbylta slysahugtaki vátryggingaréttar með dómnum, en dómurinn er lítt rökstuddur með vísan til þessa. Ber því að líta á dóminn sem algera undantekningu og fordæmisgildi hans takmarkað við atvik eins og þau voru í málavaxtalýsingu og þá við atvik þegar siglt er með sjálfstýringu en ekki við akstur bifreiðar eða stjórn annarra vélknúinna ökutækja.
VIII. Niðurstaða
Að mati SÍ er ekkert fram komið í kæru sem gefur tilefni til þess að víkja frá þeim skilningi sem lagður var til grundvallar við mat á bótaskyldu í máli kæranda. Meðfylgjandi eru þau gögn málsins sem borist hafa SÍ. Að því sögðu skal áréttuð afstaða SÍ sem fram kemur í ákvörðun og telst ekki heimilt að verða við umsókn kæranda.”
Greinargerðin var send lögmanni kæranda með bréfi, dags. 12. mars 2012, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.
Niðurstaða úrskurðarnefndar:
Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um slysabætur. Þann 18. september 2011 var kærandi á leið heim úr vinnu þegar hann sofnaði undir stýri eða fékk aðsvif með þeim afleiðingum að hann missti stjórn á bifreiðinni og slasaðist.
Í rökstuðningi fyrir kæru er byggt á því að líkamstjón kæranda hafi hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði í skilningi 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007. Tekið er fram að kærandi viti ekki hvort hann hafi sofnað eða hvort liðið hafi yfir hann en hann hafi verið við fulla meðvitund og við stjórn bifreiðarinnar þegar slysið hafi orðið. Sjúkratryggingum Íslands hafi því ekki tekist að sýna fram á orsakatengsl milli mögulegs svefns kæranda og þess að slysið hafi orðið. Þá er því mótmælt að slysið hafi falist í því að kærandi hafi mögulega sofnað. Slysið hafi falist í þeim utanaðkomandi atburði að bifreið kæranda hafi lent á kantsteini svo hann hafi misst stjórn á bifreiðinni og orðið fyrir meiðslum vegna þess atviks. Vísað er til dóms Hæstaréttar í máli nr. 289/2010, þar sem sjómaður hafði sofnað með þeim afleiðingum að bát hans hafi steytt á fjörugrjóti og hann hlotið af því líkamstjón. Sjúkratryggingar Íslands og úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi synjað um bætur í málinu en Hæstiréttur hafi fallist á að líkamstjón sjómannsins hafi hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði í skilningi 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga þegar bátur hans hafi skollið á 11 hnúta ferð á fjörugrjóti og stöðvast skyndilega. Þá segir að um eðlislík atvik sé að ræða og skuli því líta til framangreinds dóms Hæstaréttar við ákvörðun um greiðslu bóta úr slysatryggingu almannatrygginga. Þá sé ekkert í læknisfræðilegum gögnum málsins sem bendi til þess að slysið megi rekja til sjúkdóms eða líkamlegra veikleika kæranda.
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í 27. gr. almannatryggingalaga komi fram að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Þar sem allt bendi til þess að kærandi hafi sofnað undir
stýri verði að leggja það til grundvallar og því sé ekki heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur. Ekki sé um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða heldur falli atvikið undir innri atburð sem falli utan við bótasvið almannatrygginga. Vafasamt sé að draga of víðtækar ályktanir af dómi Hæstaréttar í máli nr. 289/2010. Óhugsandi sé að Hæstiréttur hafi ætlað að fella öll atvik undir sama hatt þar sem stjórnandi hvers kyns farartækis kynni að sofna undir stýri þannig að af hlytist líkamstjón. Akstri ökutækis fylgi mun meiri hætta á líkamstjóni við það að sofna undir stýri en þegar skipstjórnarmaður sofni t.a.m. á opnu hafi við stjórn skips með sjálfstýringu sem hafi auk þess árekstrarvara. Þá er bent á að danska úrskurðarnefndin hafi ítrekað komist að þeirri niðurstöðu í úrskurðum sínum að það að sofna undir stýri geti ekki talist slys í þeirri merkingu að bótaskylt teljist.
Ákvæði um slysatryggingar eru í IV. kafla laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Í 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga segir:
„Slysatryggingar taka til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans.“
Ágreiningur í máli þessu snýst um það hvort kærandi hafi þann 18. september 2011 orðið fyrir slysi í skilningi 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga, þ.e. hvort skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi átt sér stað þegar kærandi varð fyrir meiðslum. Bótaskylda samkvæmt 27. gr. laganna er háð því að skilyrði ákvæðisins sé uppfyllt samkvæmt orðanna hljóðan. Við skýringu og túlkun á slysahugtakinu sem tekið er upp í lögin „skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans“ horfir nefndin til almennrar málvenju, tilefnis þess að ákvæðið var sett og norrænnar réttarframkvæmdar.
Samkvæmt Íslenskri orðabók í ritstjórn Marðar Árnasonar, útg. 2010, er orðið „skyndilegur“ skýrt sem snögglegur, fljótur, hraður. Orðið „utanaðkomandi“ er skýrt sem e-ð sem kemur að utan, sem heyrir ekki til þeim hóp sem um er að ræða, ókunnugur. Að mati úrskurðarnefndarinnar fær það stoð í þessum orðskýringum að miða bótaskyldu almennt við það að atvik sem veldur tjóni sé óviðkomandi tjónþola.
Kærandi var við akstur þegar frávik urðu frá venjulegri atburðarás við aksturinn. Hann missti stjórn á bifreiðinni við það að keyra á kantstein, sem leiddi til þess að bifreiðin þeyttist stjórnlaust út af veginum, skall á klettavegg og staðnæmdist síðan aftur á veginum. Telur kærandi að hann hafi sofnað undir stýri eða fengið aðsvif. Verður við úrlausn málsins lagt til grundvallar að frumorsök slyssins verði rakin til þess að kærandi hafi sofnað undir stýri eða fengið aðsvif enda verður ekki annað ráðið af gögnum málsins en að akstursaðstæður hafi verið almennt góðar, malbikaður vegur, góð lýsing og lítil umferð.
Nefndin lítur á akstur eftir vegi sem venjulega atburðarás. Það að kærandi missir stjórn á bifreiðinni þannig að hann lendir á klettavegg eru frávik frá venjulegri atburðarás sem gerist skyndilega.
Við mat á bótarétti lítur úrskurðarnefndin til dóms Hæstaréttar í máli nr. 50/2004. Þar voru atvik þau að bifreið var ekið yfir á rangan vegarhelming og framan á bifreið sem kom úr gagnstæðri átt. Í dómnum segir um mat á orsökum slyssins: ,,Ekkert hefur komið fram um að [ ] hafi skyndilega veikst, bifreið hans bilað eða til hafi komið önnur atvik sem valdið hafi árekstrinum þannig að [ ] verði ekki um kennt. Verður því að miða við að ástæða árekstursins verði rakin til aksturslags [ ] heitins…“
Af þessum dómi verður ráðin sú lögskýring að eitthvað í atvikum máls verði að benda til þess að „utanaðkomandi atvik“ séu orsök slyss. Ef svo er ekki, eru líkur til að slys verði rakið til aksturslags ökumanns eða atvika er hann varða. Að mati úrskurðarnefndar verður ökumaður sem leitar eftir bótum vegna umferðarslyss að geta fært rök fyrir því að utanaðkomandi atvik eða aðstæður hafi valdið slysinu. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga getur félagslegt eðli og tilgangur almannatryggingalöggjafarinnar leitt til þess að slakað verði á sönnunarkröfum.
Í kæru til úrskurðarnefndar vísar lögmaður kæranda til dóms Hæstaréttar í máli nr. 289/2010 kröfu sinni til stuðnings. Í því máli var um að ræða sjómann sem sofnaði undir stýri á bát sínum með þeim afleiðingum að báturinn skall skyndilega á fjörugrjót og hlaut hann við það líkamstjón. Niðurstaða Hæstaréttar var sú að líkamstjónið hefði hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði í skilningi 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007. Báturinn hafi strandað án vilja sjómannsins og ekki hafi skipt máli þó að hann hafi sofnað í bátnum eftir að hafa sett sjálfstýringuna á.
Framangreindur dómur Hæstaréttar í máli nr. 289/2010 er undantekning frá þeirri viðteknu túlkun á slysahugtakinu að það að sofna undir stýri teljist til innri atburðar, en ekki utanaðkomandi atburðar. Að mati úrskurðarnefndar má ætla að ástæðan sé sú að um eðlisólíkar athafnir er að ræða, þ.e. annars vegar að stýra bát og hins vegar að stýra bíl. Þannig geta sjálfstýring og önnur siglingatæki komið í veg fyrir slys þótt sjómaður sofni en sofni ökumaður bifreiðar undir stýri er ekkert slíkt fyrir hendi. Telur úrskurðarnefndin því að fordæmisgildi dómsins takmarkist við þau tilvik þar sem um stjórn báts sé að ræða. Í máli kæranda stjórnaði hann bifreið þegar slys varð og er því ekki um sambærileg tilvik að ræða að mati nefndarinnar. Verður því ekki litið til framangreinds dóms við úrlausn þessa máls.
Í tilviki kæranda urðu frávik frá eðlilegri atburðarás en ekki hafa verið leiddar að því líkur að utanaðkomandi orsakir hafi valdið þeim eða verið meðvirkandi þáttur í slysinu. Það að sofna undir stýri bifreiðar eða fá aðsvif telst til innri atburðar en ekki utanaðkomandi. Þegar þannig háttar er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að skilyrði 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 varðandi slys séu ekki uppfyllt og er bótaskyldu því hafnað.
Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu vegna slyss kæranda þann 18. september 2011 er staðfest.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð:
Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um slysabætur til handa A er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga
Friðjón Örn Friðjónsson formaður