Mál nr. 12/2012

Miðvikudaginn 30. maí 2012

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 12. janúar 2012, kæra X og Z f.h. ólögráða sonar síns A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010 vegna tannréttinga.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn, dags. 30. júní 2011, var sótt um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannréttinga. Farið var fram á greiðsluþátttöku á grundvelli meðfæddrar tannvöntunar. Með bréfi, dags. 13. október 2011, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands greiðsluþátttöku á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010 á þeirri forsendu að tannvandi kæranda væri ekki sambærilegur þeim tilvikum sem sá kafli reglugerðarinnar nái til. Samþykkt var að veita kæranda styrk upp í kostnað tannréttinganna á grundvelli V. kafla reglugerðar nr. 698/2010.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

 „Okkur, Z og X, er fulljóst að í lögum segir að til að vænta megi meiri en lágmarks þátttöku almannatrygginga þurfi að vanta 4 tennur í sjúkling. Það vantar hinsvegar einungis 2 tennur í A. Við gerum það hinsvegar ekki að leik okkur að senda hann í tannréttingar enda ekki um fegrunaraðgerð að ræða. Til að bjarga megi innilokuðum augntönnum þarf A nú að sofa með beisli en síðar þarf að öllum líkindum að skera fyrir tönnunum þannig að koma megi járnbrautarteinum fyrir. Þetta þarf að gera en er ekki val. Þó svo að einungis vanti 2 tennur þarf að endurraða honum tönnunum og t.d. taka ákvörðun um hvort sleppa eigi þessum framtönnum eða bíða þartil A hefur náð fullri hæð og þá fá implant.

Eins og hlýtur að vera ljóst þá gátu þessar aðgerðir ekki beðið enda er brýn nauðsyn að bjarga augntönnunum. Ef ekki væri svo hefðum við jafnvel beðið með tannréttingar líkt og eldri bróðir A  þarf að þola. Sá hefur þó aðeins skakt bit og skakkar tennur í efri góm en verður að sýna biðlund enda hefur fjárhagur fjölskyldunnar verið tæpur um nokkurt skeið.

Fjárhagur okkar er önnur ástæða þess að við biðlum til nefndarinnar að endurskoða ákvörðun sína. Eins og margar aðrar fjölskyldur höfum við þurft að fá greiðsluaðlögun vegna húsnæðislána en aðalfyrirvinna okkar, Z, hefur verið mjög tekjulár síðustu ár og X í námi sem hún lýkur nú í vor. Við gerum það ekki að gamni okkar að senda barnið okkar í tannréttingar sem munu kosta amk 700 þúsund en mundum glöð borga ef tekjur fjölskyldunnar biðu uppá slíkt.

Við vonum því að einhver leið sé að líta út fyrir lagarammann og sjá að A þarf nauðsynlega á tannréttingu að halda, jafnvel þó aðeins vanti í hann 2 tennur.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 25. janúar 2012. Í greinargerðinni, dags. 3. febrúar 2012, segir:

 „Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) móttóku þann 6. júlí 2011 umsókn kæranda um þátttöku SÍ í kostnaði við tannréttingar samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010. Umsóknin var rædd á fundi sérstakrar fagnefndar í tannlækningum þann 5. október 2011. Nefndin taldi vanda kæranda ekki falla undir ákvæði IV. kafla reglugerðarinnar. SÍ synjuðu í framhaldi af því þátttöku samkvæmt ákvæðum IV. kafla en samþykktu að veita styrk til tannréttinga skv. ákvæðum V. kafla reglugerðarinnar. Ákvörðun SÍ er nú kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru heimildir til SÍ til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nær þó ekki til þátttöku SÍ í kostnaði við tannréttingar. Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. kemur fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þ.m.t. tannréttinga, í reglugerð nr. 698/2010. Í IV. kafla hennar eru ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttinga vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, svo sem klofins góms, meðfæddrar vöntunar a.m.k. fjögurra fullorðinstanna eða sambærilegra alvarlegra tilvika, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar. Heimildin í IV. kafla er undantekningarregla sem túlka ber þröngt. Í V. kafla reglugerðarinnar er síðan sérstök heimild til SÍ til þess að styrkja meðferð vegna tannréttinga sem ekki falla undir IV. kafla.

Kærandi er með meðfædda vöntun tveggja tanna. Auk þess eru báðar augntennur efri góms innilokaðar í beini en eins og fram kemur í meðfylgjandi bréfi D, réttingatannlæknis, dags. 23.09.2011, sem fylgdi umsókn kæranda, eru horfur á því að þær tennur komi í munn nokkuð góðar. Þá sýnir meðfylgjandi yfirlitsröntgenmynd af tönnum og kjálkum kæranda, sem einnig fylgdi umsókn, engin alvarleg vandamál önnur en að framan getur.

Fjallað var um mál kæranda í sérstakri fagnefnd í tannlækningum, sbr. 8. gr. laga um sjúkratryggingar. Það var einróma mat nefndarmanna að vandi umsækjanda væri ekki sambærilega alvarlegur og vandi þeirra sem eru með klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra fullorðinstanna. Því væri skilyrði til að fella mál umsækjanda undir IV. kafla reglugerðarinnar ekki uppfyllt.

Með vísan til framangreinds var það ákvörðun SÍ að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku skv. IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010 enda talið að þau skilyrði sem tilgreind eru í 15. gr. reglugerðarinnar væru ekki uppfyllt. Hins vegar samþykkti stofnunin styrk skv. V. kafla reglugerðarinnar enda ekki um það deilt að kærandi þarfnaðist tannréttinga.“

Greinargerðin var send foreldrum kæranda til kynningar með bréfi, dags. 9. febrúar 2012, og þeim gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010 vegna tannréttinga.

Í kæru til úrskurðarnefndar er greint frá því að til að bjarga innilokuðum augntönnum þurfi kærandi að sofa með beisli en síðar þurfi að öllum líkindum að skera fyrir tönnunum þannig að koma megi járnbrautarteinum fyrir. Þetta þurfi að gera en sé ekki val. Þó svo að það vanti einungis tvær tennur þurfi að endurraða hinum tönnunum og t.d. taka ákvörðun um hvort sleppa eigi framtönnunum eða bíða þar til kærandi hafi náð fullri hæð og geti þá fengið implant. Það hljóti að vera ljóst að þessar aðgerðir geti ekki beðið enda sé brýn nauðsyn að bjarga augntönnunum. Þá er vísað til þess að fjárhagur fjölskyldunnar sé önnur ástæða þess að farið sé fram á endurskoðun ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands í máli þessu.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að fjallað hafi verið um mál kæranda í sérstakri fagnefnd í tannlækningum. Það hafi verið einróma mat nefndarmanna að vandi kærandi væri ekki sambærilega alvarlegur og vandi þeirra sem séu með klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra fullorðinstanna. Því væru skilyrði til að fella mál kæranda undir IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010 ekki uppfyllt.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 698/2010.

Samkvæmt gögnum málsins hafa Sjúkratryggingar Íslands samþykkt styrk vegna tannréttinga kæranda á grundvelli ákvæða V. kafla reglugerðar nr. 698/2010. Í máli þessu fer kærandi fram á frekari greiðsluþátttöku á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010 þar sem kveðið er á um auka þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 95% kostnaðar, samkvæmt reikningi tannlæknis, við nauðsynlegar tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma í eftirtöldum tilvikum: 

 „1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða annarra sambærilegra alvarlegra heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, framan við endajaxla.

3. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka.“

Í málinu liggur fyrir bréf D tannlæknis þar sem tannvanda kæranda er lýst svo:

 „A er með meðfædda tannvöntun tanna 12 og 22. Tennur 13 og 23 eru báðar innilokaðar og er tannréttingameðferð nauðsynleg til að sækja þær. Horfur á því að tennur 13 og 23 komi í munn eru nokkuð góðar, þó liggur tönn 13 sýnu skakkar en 23 og því ekki öruggt að hún náist í munn.“

Við úrlausn þessa máls lýtur úrskurðarnefnd almannatrygginga til þess að framangreint reglugerðarákvæði er undantekningarákvæði sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Í málinu liggja fyrir myndir sem sýna tannvöntun kæranda og yfirlitsröntgenmynd af tönnum og kjálka kæranda. Að þeim virtum og samkvæmt lýsingu á tannvanda kæranda hefur hann hvorki klofinn góm né meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, framan við endajaxla. Önnur sambærileg alvarleg tilvik svo sem alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eiga ekki við um kæranda. Það er því mat úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem er m.a. skipuð lækni, að tannréttingar kæranda falli ekki undir IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010.

Í kæru er einnig farið fram á aukna greiðsluþátttöku í tannréttingum kæranda vegna erfiðrar fjárhagslegrar stöðu. Úrskurðarnefndin telur því rétt að árétta að ekki er heimild lögum samkvæmt til aukinnar greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands með hliðsjón af slíkum aðstæðum.

Að öllu framangreindu virtu er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010 vegna tannréttinga kæranda staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga A, á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður