.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 600/2022

Miðvikudaginn 22. mars 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 21. desember 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. september 2022 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 23. júní 2022, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 24. júní 2022, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C á árunum X-X vegna úlnliðsbrots þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 27. september 2022, á þeim grundvelli að bótakrafa kæranda væri fyrnd samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. desember 2022. Með bréfi, dags. 22. desember 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 10. janúar 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu verði felld úr gildi og að viðurkennt verði að tilkynning hans hafi borist innan tíu ára fyrningarfrests, sbr. 2. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu

Í kæru segir að í umsókn kæranda hafi komið fram að hann hafi lent í slysi við íþróttaiðkun árið X, en atvikið hafi í raun átt sér stað þann X. Þá hafi ekkert brot greinst en þó hafi hann haft viðvarandi verk í vinstri úlnlið frá þeim tíma og hafi illa getað rétt úr vinstri úlnlið á undanförnum árum. Verkurinn hafi versnað verulega frá árinu X en í kjölfarið hafi hann ítrekað leitað á C til þess að fá viðeigandi læknisþjónustu. Það hafi ekki verið fyrr en með tilvísun til bæklunarskurðlæknis, dags. X, sem hann hafi fengið viðeigandi greiningu og meðferð. Samkvæmt vinnublaði D bæklunarlæknis, dags. X, hafi komið í ljós ógróið brot í bátsbeini og eyðing brjósks á milli þess og sveifar, auk mikillar kölkunar í beininu, auk annars. Að mati D væri ómögulegt að láta bátsbeinið gróa og að raunhæfasti kosturinn væri four-corner-fusion með brottnámi bátsbeins, en sú aðgerð væri eins og hann orðaði það „redding“. Þá taki hann fram að eðlilegur úlnliður hljótist aldrei af slíkri aðgerð. Að óbreyttu megi gera ráð fyrir því að úlnliðurinn þróist fyrr en seinna að heildarsliti. Í lokaorðum vinnublaðsins sé tekið fram að það gæti tekið 12-18 mánuði að fá lokaniðurstöður úr framangreindri aðgerð og að hann væri þá frá allri erfiðisvinnu um langa hríð, en kærandi starfi við að […]. Eins þurfi hann að gera ráð fyrir því að missa minnst helminginn af fyrirliggjandi hreyfingum um úlnlið og þess vegna helminginn af gripstyrknum.

Í hinni kærðu ákvörðun sé á því byggt að krafa kæranda sé fyrnd þar sem meira en tíu ár séu liðin frá upphaflega atvikinu. Vísað sé til 2. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 og því haldið fram að krafa samkvæmt lögunum geti aldrei lifað lengur en í tíu ár frá tjónsatviki. Kærandi telji að krafa hans um bætur úr sjúklingatryggingu sé ekki fyrnd samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu og að stofnuninni beri því að taka málið til efnislegrar meðferðar. Til að byrja með vísi kærandi til þess að hann hafi ekki haft vitneskju um að mistök hafi verið gerð við eftirfylgni, meðferð eða greiningu fyrr en þann X. Upp að þeim tímapunkti hefði hann í mörg ár leitað til lækna, án þess að hafa nokkurn tíma fengið það staðfest að hægt væri að rekja einkennin til upphaflega brotsins árið X með óyggjandi hætti. Að mati kæranda sé heldur ekki hægt að slá því föstu að umrædd einkenni megi að öllu leyti rekja til atviksins þann X. Um þetta vísist til meðfylgjandi gagna sem kærandi hafi lagt fram.

Kærandi vísi einnig til þess að samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sjúklingatryggingarlaga hefjist fyrningarfrestur ekki þegar sjúklingatryggingaratburður eigi sér stað heldur miðist upphaf fyrningarfrests við það tímamark þegar tjónþoli hafi fengið eða hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt. Að mati kæranda sé um tvö aðskilin atvik að ræða, annars vegar upphaflega brotið árið X og hins vegar meðferðina á C frá X-X, og þá sérstaklega frá ársbyrjun X. Kærandi telji að komast hefði mátt hjá tjóni, hefði rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Þá sé einnig ámælisvert að verkjum hans hafi ekki verið veitt athygli fyrr en X. Að mati kæranda standist það ekki skoðun að bótaréttur samkvæmt 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000 sé fyrndur vegna meðferðar sem hafi einkum átt sér stað árið X, vegna hugsanlegrar og óstaðfestrar tengingar við eldra atvikið árið X. Kærandi telji að hver mánuður hafi skipt verulegu máli, enda sé nú of seint að gera eitthvað nema framkvæma aðgerð sem muni að öllum líkindum hafa í för með sér varanleg áhrif á kæranda, eins og að framan greini. Ekki sé hægt að útiloka að staðan væri önnur hefði hann fengið viðeigandi greiningu og meðferð á fyrri stigum.

Kærandi hafi því ekki haft tök á því að sækja um bætur úr sjúklingatryggingu á fyrri stigum, enda hafi hann ekki fengið framangreint staðfest fyrr en þann X. Þá sé ljóst að umsóknin hafi borist innan tímamarka 19. gr. laganna sé miðað við það tímamark, en kærandi telji að það sé eðlilegt með tilliti til framangreinds. Það verði að teljast afar ósanngjarnt að kærandi sé látinn bera hallann af því að hafa ekki skilað inn umsókn áður en hann hafi fengið umræddar upplýsingar. Kærandi telji að slík tilhögun sé andstæð lögum nr. 111/2000 og vísar máli sínu til stuðnings til frumvarps með lögunum þar sem fram komi í almennum athugasemdum að lögin séu sett til að tryggja tjónþola víðtækari rétt en hann eigi samkvæmt skaðabótareglum og jafnframt að gera honum auðveldara að ná rétti sínum. Þá bendi kærandi á að í frumvarpi, sem hafi orðið að lögum nr. 111/2000, komi fram í athugasemdum við 19. gr. að fyrningarfrestur byrji ekki að líða fyrr en tjónþoli hafi fengið vitneskju um tjón sitt. Í fyrirliggjandi máli sé nákvæmlega sú staða uppi.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna telji kærandi ljóst að krafa hans um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu sé ekki fyrnd samkvæmt 19. gr. laganna og að stofnunin eigi að taka málið til efnislegrar meðferðar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 24. júní 2022. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar á C á árunum X-X vegna úlnliðsbrots sem hafi átt sér stað þann X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og hafi málið verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. september 2022, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að bótakrafan væri fyrnd samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Fram kemur að í 19. gr. laga um sjúklingatryggingu sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. komi fram að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafi haft tjón í för með sér.

Í umsókn komi fram að kærandi hafi lent í slysi við […] árið X. Í kæru sé hins vegar tekið fram að slysið hafi átt sér stað þann X. Umsókn kæranda hafi borist þann 24. júní 2022 en þá hafi verið liðin um X ár frá slysi kæranda, þ.e. atvikinu sem hafi haft meint tjón í för með sér. Því sé ljóst að fyrningarfrestur 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn er tilkynning hafi borist Sjúkratryggingum Íslands. Þar sem krafan hafi verið fyrnd samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi málið ekki verið skoðað efnislega. 

Í kæru komi fram að kærandi geri kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu verði felld úr gildi og viðurkennt að tilkynning hans hafi borist innan tíu ára fyrningarfrests, sbr. 2. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Með kæru hafi borist ný gögn, þ.e. afrit af sjúkraskrá fyrir tímabilið 1. janúar 2007 til 19. desember 2022. Sjúkratryggingar Íslands telji að gögnin breyti ekki niðurstöðu stofnunarinnar í málinu.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi slys kæranda átt sér stað þann X þegar hann hafi leitað til bráðamóttöku Landspítala vegna áverka á vinstri handlegg. Í kæru sé tekið fram að kærandi hafi ekki haft vitneskju um að mistök hafi verið gerð við eftirfylgni, meðferð eða greiningu fyrr en þann X. Umrætt mál, sem hér sé til úrlausnar, varði fyrningu samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu en þar komi fram að krafa fyrnist eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafi haft tjón í för með sér. Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi staðfest að í 2. mgr. 19. gr. felist að krafa um bætur fyrnist þegar tíu ár séu liðin frá sjúklingatryggingaratviki, óháð því hvenær tjónþoli hafi fengið eða hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt, sbr. úrskurð í máli nr. 108/2015, dags. 3. desember 2015, og úrskurð í máli nr. 331/2017, dags. 8. nóvember 2017.

Þá sé tekið fram í kæru að kærandi telji að um tvö aðskilin atvik sé að ræða, annars vegar upphaflega brotið árið X og hins vegar meðferð kæranda á C frá X-X. Hið meinta sjúklingatryggingaratvik hafi hins vegar átt sér stað árið X og sé því það atvik sem hafi haft tjón í för með sér, sbr. 2. mgr. 19. gr. laganna. Í þessu sambandi geti það ekki haft áhrif að kærandi hafi, löngu síðar, hafið meðferð að nýju vegna sama áverka. Orðalag 2. mgr. 19. gr. sé skýrt og við túlkun þess skipti ekki máli hvort einstaklingur hafi verið í samfelldri meðferð frá því að atvik hafi orðið eða lokið meðferð og hafið hana að nýju mörgum árum síðar. Upphafsfrestur fyrningar verði heldur ekki miðaður við það hvenær einstaklingur hafi fengið nákvæma greiningu um brot eða hvenær hann hafi gert sér grein fyrir eðli tjónsins og afleiðingum þess, heldur verði að miða við hversu langur tími sé liðinn frá atvikinu sem hafi haft tjón í för með sér. Atvikið, sem tilkynnt hafi verið til Sjúkratrygginga Íslands, hafi átt sér stað þann X þegar kærandi hafi leitað til bráðamóttöku Landspítala vegna höggs á vinstri hendi. Því sé ljóst að fyrningarfrestur samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn er umsókn hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 24. júní 2022.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram sé ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda þar um sé fyrnd.

Til álita kemur í máli þessu hvort kærandi geti átt rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna meints sjúklingatryggingaratviks sem hafi átt sér stað við meðferð kæranda á C á árunum X-X vegna úlnliðsbrots þann X. Með hinni kærðu ákvörðun var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að umsóknin hefði borist þegar meira en tíu ár voru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur sam­kvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. nefndrar 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu er það lögbundin forsenda fyrir bótarétti, sbr. 3. gr. laganna, að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár voru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Þó fyrnist krafan eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér, sbr. 2. mgr. 19. gr. laganna. Í ákvæðinu felst því að krafa um bætur fyrnist þegar tíu ár eru liðin frá sjúklingatryggingaratviki, óháð því hvenær tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.

Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 24. júní 2022. Kærandi vísar til þess að meint tjónsatvik hafi átt sér stað á árunum X – X og að viðeigandi greining og meðferð hafi ekki fengist fyrr en við skoðun hjá bæklunarskurðlækni þann X. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hafi hlotið áverka á vinstri handlegg þann X. Fram kemur í bréfi slysadeildar þann X að kærandi hafi leitað á bráðadeild Landspítala þann X og verið greindur með tognun og ofreynslu á úlnlið. Í niðurstöðu segulómrannsóknar af úlnlið þann X greindist síðan „pseudarthrosa í gömlu scaphoid broti með ógróinni brotalínu“. Úrskurðarnefndin telur ljóst af því sem fram kemur í umsókn kæranda og kæru til úrskurðarnefndarinnar að kærandi sé ekki að sækja um bætur vegna sjúklingatryggingaratviks sem hafi átt sér stað á bráðadeild Landspítala árið X heldur vegna þeirrar meðferðar sem hann hlaut á C á árunum X-X. Í umsókn segir meðal annars svo: „Umbjóðandi okkar telur sig hafa orðið fyrir heilsutjóni vegna þess að hann var ekki réttilega greindur þegar hann leitaði á heilsugæsluna undanfarin ár.“ Enn fremur er tekið fram í umsókninni að kærandi hafi leitað ítrekað á C vegna einkenna sem hefðu átt að vekja upp grunsemdir um ógróið brot en hann hafi ekki fengið greiningu og meðhöndlun fyrr en X. Þá kemur fram í kæru að kærandi telji að hver mánuður hafi skipt verulegu máli, enda sé nú of seint að gera eitthvað nema framkvæma aðgerð sem muni að öllum líkindum hafa í för með sér varanleg áhrif á kæranda.

Af gögnum málsins verður því ráðið að umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu lúti að meðferð á árunum X-X og því heilsutjóni sem hann hafi mögulega hlotið af því að tafir hafi orðið á greiningu og meðhöndlun á C á þeim tíma. Þegar umsókn barst Sjúkratryggingum Íslands þann 26. apríl 2022 var fyrningarfrestur samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu því ekki liðinn.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki verið rétt að synja umsókn kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeim grundvelli að umsóknin hafi ekki verið lögð fram innan lögbundins tíu ára fyrningarfrests sem kveðið er á um í 2. mgr. 19. gr. laganna. Hin kærða ákvörðun er því felld úr gildi og málinu vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er felld úr gildi. Málinu er vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson