Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 547/2023

Miðvikudaginn 20. mars 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 14. nóvember 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. október 2023 á umsókn hennar um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 2. október 2023, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar á B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. október 2023, var greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar synjað með þeim rökum að skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis hafi ekki verið uppfyllt þar sem ekki hafi verið leitað fyrirframsamþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem meðferðin hafi krafist innlagnar í a.m.k. eina nótt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. nóvember 2023. Með bréfi, dags. 31. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 8. febrúar 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, 14. febrúar 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi lenti í […] árið X og hlotið slæman áverka á baki. Eftir mikla þrautargöngu vegna þessa áverka hafi kærandi átt í miklum stoðkerfisvanda. Árið X hafi hún hlotið brjósklos sem meðal annars hafi lamað hægri fót og hún sé enn með svokallaðan dropfót. Kærandi hafi verið skorin í september X og aftur í X vegna þessa og í framhaldi verið tjáð að ekki væri lengur neinn brjóskpúði á milli 4. og 5. liðar í mjóbaki.

Kærandi hafi margoft sótt á bakdeildina til C. Hún hafi lagst inn á D og á E en nýtt brjósk vaxi ekki á milli liða. Árið X hafi kærandi nánast verið orðin rúmliggjandi vegna kvala í baki. Hún hafi ekki viljað láta spengja bakið á sér þar sem hún hafi einungis heyrt slæmar sögur af slíku, en hafi verið tjáð að það væri það eina sem væri í boði fyrir hana á Íslandi. Kærandi hafi því farið til F og hitt þekktan lækni þar, sem hún hafi frétt af að gerði annars konar aðgerðir á baki en spengingu. Eftir að hann hafi skoðað kæranda og myndaði hrygginn hafi hann ekki getað boðið neitt annað en spengingu svo að ekki hafi orðið úr að hún fengi hjálp hjá honum. Kærandi kveðst ekki vera að óska eftir greiðsluþátttöku vegna þessa þrátt fyrir að kostnaðurinn hafi verið nokkur, þar sem ekkert hafi komið út úr þeirri heimsókn.

Kærandi hafi því komið aftur heim og lagst í rannsóknir á internetinu um annars konar lausnir og hafi fundið lækni á B sem framkvæmi aðgerðir og setji nokkurs konar legu á milli liða í stað brjósksins. Kæranda hafi litist vel á og hafi sent umsókn til hans. Hann hafi beðið um að kærandi sendi MRI myndir til hans. Eftir að hann hafi verið búinn að sjá þær hafi hann viljað fá hana undir hnífinn í vikunni á eftir en þar sem kærandi hafi viljað reyna að fá Siglinganefnd til að samþykkja aðgerðina hafi hún þurft örlítinn tíma til að undirbúa sig. Kærandi hafi engin svör fengið frá Siglinganefnd svo að hún hafi tekið lán fyrir aðgerðinni og verið komin undir hnífinn þremur vikum eftir að læknirinn hafi séð MRI myndirnar. Aðgerðin kallist M6-C Artificial Disc Replacement.

Kærandi hafi reynt að fá tíma hjá F baklækni án árangurs, C hafi verið hættur að vinna á bakdeildinni í G en H tekinn við til bráðabirgða og hafi hann hjálpað kæranda með MRI myndatökuna.

Aðgerðin hafi gengið frábærlega. Kærandi hafi verið í fimm daga á spítalanum í B og sjö daga á hóteli þar sem hún hafi þurft að mæta í sjúkraþjálfun daglega og svo útskrifast eftir þessa sjö daga. Kærandi hafi farið ein út og verið ein þessa daga sem hún hafi verið á spítalanum en hafi síðan fengið vinkonu til að koma til sín og aðstoða þessa sjö daga á hótelinu og hafi auðvitað greitt hennar flug og uppihald.

Nú séu liðin fimm ár frá aðgerðinni og standi hún fyllilega fyrir sínu enn. Kærandi sé ekki vinnufær sökum alls kyns annarra krankleika en hún sé ekki rúmliggjandi af kvölum alla daga og hafi ekki þurft að leggjast inn á spítala vegna bakverkja síðan.

Kærandi hafi nú á þessu ári lagt inn umsókn um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands og fengið neitun á þeirri forsendu að hún hafi ekki sótt um greiðslur áður en hún hafi farið, sem sé ekki rétt. Hins vegar hafi kærandi aldrei fengið svar frá stofnuninni, hvorki áður en hún hafi farið né eftir að hún hafi komið heim. Kærandi skilji alveg að það þurfi að vera verklagsreglur varðandi ferðir vegna aðgerða erlendis en þetta hafi verið mjög áríðandi aðgerð þar sem kærandi hafi verið það slæm að læknirinn á B hafi engan tíma viljað missa og aðgerðin hafi skilað henni miklum lífsgæðum sem hafi verið orðin nánast engin fyrir aðgerð.

Þá tekur kærandi fram að hún eigi öll gögn varðandi aðgerðina, MRI myndirnar, nótur og slíkt. Hún búi í I svo að heilsugæsla hennar sé í J. Læknarnir þar séu tilbúnir að vitna um hversu miklu betri heilsa hennar sé eftir aðgerðina.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 20. október 2023, vegna umsóknar um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði í tengslum við aðgerð á B.

Sjúkratryggingum Íslands hafi borist umsókn þann 2. október 2023 um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 5. október 2023, hafi umsókninni verið synjað. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi:

„Vísað er til umsóknar þinnar um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar, en þar kemur fram að þú hafi verið inniliggjandi.

Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 er sjúkratryggðum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu yfir landamæri aðildarríkja EES-samningsins og fá endurgreiddan útlagðan kostnað við heilbrigðisþjónustuna eins og um þjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi. Skv. 4. mgr. 23. gr. a. skal ráðherra kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, m.a. um hvenær skuli sækja um fyrir fram samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr.

Skv. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 skal sjúkratryggður áður en hann ákveður að sækja sér heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins sækja um fyrir fram samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands m.a. þegar meðferð krefst innlagnar á sjúkrahúsi í a.m.k. eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring. Ljóst er að ofangreind skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis eru ekki uppfyllt enda ekki leitað fyrir fram samþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem meðferðin krafðist innlagnar í a.m.k. eina nótt.

Umsókninni hefur því verið synjað.“

Sjúkratryggingum Íslands hafi borist umsókn um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis þann 2. október 2023. Meðferðin hafi verið veitt þann 11. júní 2018. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. október 2023, hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að ekki hafi legið fyrir fyrirframsamþykki Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í gögnum sem hafi legið til grundvallar ákvörðun stofnunarinnar, dags. 2. október 2023, hafi komið fram að þörf væri á innlögn í allt að fimm daga (e. For Lumbar ADR surgery you will be required to stay in hospital for up to 5 days). Samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 skuli sjúkratryggður áður en hann ákveður að sækja sér heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samnings sækja um fyrirframsamþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefst innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring. Fram komi í kæru að kærandi hafi sótt um til Sjúkratrygginga Íslands en aldrei fengið svar. Engin umsókn hafi borist stofnuninni fyrr en 2. október 2023 eða rúmum fimm árum eftir að aðgerðin hafi farið fram. Í kæru komi fram að kærandi hafi farið í bráðaaðgerð erlendis. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi verið um valaðgerð að ræða, þ.e. aðgerð sem ekki flokkist sem bráðaaðgerð. Valaðgerðir geti beðið þar til allar aðstæður til að gera þær séu heppilegar, eins og ástand sjúklings, aðgengi að skurðstofu- og gjörgæslu- /hágæslurými ef þurfi og síðan að skurðlæknir meti það hvenær þörf sé á tiltekinni aðgerð, gjarnan að loknu mati á hvort önnur minna íþyngjandi meðferð hafi verið fullreynd.

Kærandi hafi, sem fyrr segi, farið í meðferðina áður en hún hafi aflað sér fyrirframsamþykkis fyrir aðgerðinni, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Fram komi í téðri 9. gr. að sækja verði um fyrir fram endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahúsi í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring. Út frá fyrirliggjandi gögnum megi sjá að aðgerðin hafi krafist allt að fimm daga innlagnar hjá þjónustuveitanda.

Það liggi því fyrir að kærandi hafi farið í aðgerðina áður en hún hafi aflað sér fyrirframsamþykkis frá Sjúkratryggingum Íslands.

Að framansögðu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimild til staðar að endurgreiða vegna læknisþjónustunnar sem veitt hafi verið á B 11. júní 2018. Með vísan til þess er að framan greini sé því óskað eftir því að synjun Sjúkratrygginga Íslands, sbr. ákvörðun, dags. 5. október 2023, um endurgreiðslu vegna læknismeðferðarinnar sé staðfest.

Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Með vísan til alls þess sem að framan greini sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. október 2023, sé staðfest.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr. Reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. tölul. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að áður en sjúkratryggður ákveði að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins samkvæmt 2. gr., skuli hann sækja fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring.

Þegar um er að ræða læknismeðferð erlendis, sem unnt er að veita hér á landi en ekki innan tímamarka sem þykja réttlætanleg læknisfræðilega, er heimild til greiðsluþátttöku í 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatrygginga­kerfa sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012. Samkvæmt framangreindu er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis að sjúkratryggður eigi ekki kost á slíkri meðferð innan tímamarka sem réttlæta má læknisfræðilega ef mið er tekið af núverandi heilsufarsástandi viðkomandi og líklegri framvindu sjúkdómsins. Skilyrði er að sótt sé um samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir meðferðinni fyrir fram.

Í þeim tilvikum sem brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi er heimild fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010. Samkvæmt 3. mgr. 23. gr. laganna skal afla greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram.

Með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 2. október 2023, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar á B. Dagsetning meðferðar var tilgreind 11. júní 2018 og í fylgigögnum með umsókn kom fram að kærandi þyrfti að vera inniliggjandi í allt að fimm daga eftir aðgerðina. Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi verið inniliggjandi á sjúkrahúsinu í fimm daga eftir umrædda aðgerð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála byggir niðurstöðu sína á fyrirliggjandi gögnum málsins. Engin gögn liggja fyrir til staðfestingar því að kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku fyrir aðgerðina þann 11. júní 2018. Ljóst er af gögnum málsins að kærandi hafði þegar undirgengist meðferðina þegar sótt var um endurgreiðsluna.

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. október 2023, var kæranda synjað um endurgreiðslu með þeim rökum að skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis væru ekki uppfyllt þar sem ekki hefði verið leitað fyrirframsamþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem meðferðin hafi krafist innlagnar í að minnsta kosti eina nótt.

Sem fyrr segir var kærandi inniliggjandi í fimm daga eftir aðgerðina þann 11. júní 2018. Samkvæmt því bar kæranda að afla samþykkis fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir þátttöku í kostnaði, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Í málinu liggur fyrir að kærandi gerði það ekki. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því þegar af þeirri ástæðu ekki skilyrði fyrir endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar á B á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Einnig er gerð krafa um fyrir fram samþykki vegna greiðsluþátttöku í erlendum lækniskostnaði á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012, og því er ekki heldur heimild til endurgreiðslu lækniskostnaðar í tilviki kæranda á þeim grundvelli.

Í 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, er heimild til endurgreiðslu kostnaðar vegna nauðsynlegrar heilbrigðisþjónustu þegar sjúkratryggður er tímabundið staddur erlendis í EES-ríki. Að mati úrskurðarnefndarinnar verður framangreint ákvæði ekki skilið öðruvísi en svo að það eigi einungis við þegar um bráðaaðgerð sé að ræða. Ráða má af gögnum málsins að ekki hafi verið um bráðaaðgerð að ræða hjá kæranda og hún hafi því ekki verið nauðsynleg í skilningi 12. gr. reglugerðarinnar. Skilyrði endurgreiðslu á grundvelli 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, eru því ekki uppfyllt.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar á B.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson