Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 110/2020

Fimmtudaginn 4. júní 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 28. febrúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. febrúar 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með sjö umsóknum hefur kærandi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur og hefur Tryggingastofnun ríkisins samþykkt þær með ákvörðunum, dags. 8. ágúst 2007, dags. 30. maí 2008, dags. 26. maí 2009, dags. 1. júní 2011, dags. 17. apríl 2013, dags. 29. apríl 2015, og dags. 4. apríl 2017. Gildistími síðustu ákvörðunar stofnunarinnar var frá 1. júní 2019 til 31. maí 2020. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 12. febrúar 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. febrúar 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Með tölvubréfi 27. febrúar 2020 fór kærandi fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. mars 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. febrúar 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. apríl 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með tölvubréfi 14. apríl 2020 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 15. apríl 2020. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar að synja kæranda um áframhaldandi örorku. Hvorki kærandi né læknir hans skilji ákvörðun stofnunarinnar. Frá árinu 2007 hafi kærandi verið á örorku en þá hafi hann verið […]. Kærandi eigi mikla […] meðferðarsögu og sé með X af völdum neyslu, hann hafi lent í X bílslysum og sé með skrið í baki sem geri hann ekki hæfan í mörg störf ásamt allri hans áfalla- og neyslusögu. Kærandi hafi farið í endurhæfingu hjá X á árunum 2014 til 2016 og hafi prófað vinnu en án árangurs, nú sé hann í viðtölum hjá X. Hægt sé að fá upplýsingar hjá þeim. Kærandi skilji ekki að allt í einu núna fái hann synjun og hafi verið bent á að fara í endurhæfingu. Ofan á allt sé ekki gott að hafa áhyggjur af fjármálunum.

Í athugasemdum kæranda frá 14. apríl 2020 segir að hann hafi verið á örorku frá árinu 2007 vegna mikillar sögu um fíknivanda, hann eigi sögu um margar meðferðir og veru á geðdeild sem hafi haft gríðarlega slæmar afleiðingar. Þrátt fyrir að hann hafi verið eitthvað edrú þá merki það ekki að hann sé fær um að fara út á vinnumarkaðinn. Kærandi sé að „díla“ við fullt út af þessari miklu fíkni- og áfallasögu. Kærandi hafi farið í endurhæfingu hjá X árið 2014 í tvö ár og það hafi ekki gert hann hæfan til vinnu þó svo að hann hafi reynt.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Þar segir að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skulu staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Í 45. gr. laganna sé kveðið á um að Tryggingastofnun skuli reglubundið sannreyna réttmæti bóta, greiðslna og upplýsinga sem ákvörðun um réttindi byggist á. Í 2. mgr. sé kveðið á um að grundvöll bótaréttar megi endurskoða hvenær sem er og samræma bætur þeim breytingum sem orðið hafa á aðstæðum greiðsluþega.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi verið á greiðslum hjá Tryggingastofnun frá 1. júní 2007. Kærandi hafi yfirleitt verið á greiðslum örorkulífeyris en komið hafi hlé […]. 

Kærandi hafi sótt um endurmat á örorku með umsókn en hafi verið synjað um örorkumat samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar og verið vísað á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð þar sem stofnunin hafi talið að miðað við fyrirliggjandi gögn væri nauðsynlegt að láta reyna á endurhæfingu í hans tilviki áður en til örorkumats kæmi á nýjan leik. Kærandi hafi óskaði eftir rökstuðningi með tölvupósti þann 27. febrúar og hafi þeirri beiðni verið svarað með bréfi, dags. 10. mars 2020.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Í þessu tilviki hafi meðal annars legið fyrir læknisvottorð, dags. 10. febrúar 2020, og umsókn um örorku, dags. 12. febrúar 2020. Einnig hafi legið fyrir eldri gögn hjá stofnuninni.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi sé X ára gamall karlmaður með X börn. Hann hafi langa sögu um fíkniefnaneyslu og hafi ekki verið á vinnumarkaði í […]. Kærandi hafi verið edrú meira og minna í nokkur ár, en fallið inn á milli í nokkur skipti og sé þá um að ræða neyslu á ýmsum fíkniefnum. Kærandi sé með langvinna X, hann hafi farið í meðferð í X 2014 og hafi fremur nýlega verið í endurhæfingarverkefni hjá X til tveggja ára. Samkvæmt læknisvottorði sé kærandi óvinnufær en búast megi við að færni kæranda aukist eftir læknismeðferð, endurhæfingu og með tímanum.

Með bréfi stofnunarinnar, dags. 27. febrúar 2020, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri og vísað á að sækja um endurhæfingarlífeyri. Það sé mat stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu þar sem nú sé talið að uppi séu þær aðstæður að hægt sé að vinna með heilsufarsvanda hans. Sé þá meðal annars horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandinn sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu í boði. Sérstaklega sé horft til þess að kærandi hafi aldrei verið á endurhæfingarlífeyri.

Einnig sé horft til þess að í nýjasta læknisvottorðinu og þeim síðustu sem skilað hafi verið inn til stofnunarinnar, sé ljóst að raunhæft sé að ástand kæranda batni. Í læknisvottorði komi fram að á undanförnum árum hafi kærandi verið að sinna endurhæfingarúrræðum og miðað við fyrirliggjandi gögn séu frekari endurhæfingarúrræði möguleg.

Í máli kæranda væri æskilegt að unnin væri raunhæf endurhæfingaráætlun í samstarfi við viðeigandi fagaðila. Tryggingastofnun hafi vísaði honum til heimilislæknis til þess að skoða möguleg úrræði sem séu í boði. Það sé ekki alveg ljóst af gögnum málsins en kærandi virðist nú þegar vera að sinna ákveðnum þáttum sem geti verið hluti af endurhæfingaráætlun.

Tryggingastofnun vilji ítreka það að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Stofnunin telji að aðstæður kæranda séu í dag þess eðlis að ástæða þyki að láta reyna á skipulagða endurhæfingu.

Rétt sé að vekja athygli á því að í kæru og beiðni kæranda um rökstuðning komi fram að kærandi hafi lent í fjórum árekstrum og að hann kenni sér meina vegna afleiðinga þeirra. Af gögnum málsins sé ljóst að kærandi hafi upphaflega verið metinn til örorku fyrst og fremst vegna andlegrar heilsu og ekki hafi komið upplýsingar um bílslys eða afleiðingar þeirra í læknisfræðilegum gögnum, nema í þeim sem hafi legið fyrir þegar kærandi hafi upphaflega verið metinn til örorku. Þetta sé eitt af þeim atriðum sem skoða þyrfti við mat á mögulegum endurhæfingarúrræðum vegna kæranda.

Þó að kærandi hafi í nokkurn tíma verið talinn uppfylla skilyrði örorkulífeyris sé ljóst af eldri læknisvottorðum og öðrum gögnum málsins að ætlunin hafi verið að endurmeta ástand kæranda þegar efni stæðu til. Með hliðsjón af núverandi stöðu kæranda hafi verið rétt að gera það á þessum tímapunkti og sé það mat Tryggingastofnunar að rétt sé að láta reyna á virka endurhæfingu. Í greinargerð Tryggingastofnunar sé vísað í öll læknisvottorð og yfirlit yfir öll örorkumöt frá fyrsta mati á örorkustyrk árið 2007.

Við meðferð málsins hafi eldri gögn verið skoðuð mjög ítarlega. Þegar kærandi hafi upphaflega verið metinn til örorku hafi aðstæður hans verið mjög slæmar eins og sjá megi í læknisvottorðum frá árunum 2007, 2008 og 2009 sem og skoðunarskýrslu sem hafi legið til grundvallar örorkumati, dags. 8. ágúst 2007. Af þeim gögnum megi þó einnig ráða að þeir læknar sem hafi sinnt kæranda á þeim tíma, sem og skoðunarlæknir Tryggingastofnunar, hafi verið á þeirri skoðun að meta þyrfti kæranda aftur þar sem óvíst væri með batahorfur en að hann ætti að geta náð framförum með tímanum. Síðustu læknisvottorðin hafi verið afdráttarlaus varðandi það að kærandi geti náð bata með virkri endurhæfingu og/eða læknismeðferð og sé af sömu læknisvottorðum augljóst að aðstæður kæranda séu allt aðrar og betri en þær hafi verið fyrir rúmum áratug. Reyndar megi segja að ef til vill hefði verið rétt að fara fyrr á þessa braut miðað við læknisvottorð sem hafi legið fyrir við örorkumöt 2015 og 2017. 

Rétt sé að vekja athygli á að af gögnum málsins megi sjá að kærandi hafi eitthvað reynt endurhæfingu á síðustu árum. Tryggingastofnun telji ekki að það þýði að endurhæfing sé fullreynd heldur sé full ástæða til þess að halda þeirri endurhæfingu áfram og þá markvissa endurhæfingu á grundvelli endurhæfingaráætlunar í umsjón fagaðila undir faglegu eftirliti stofnunarinnar.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og vísa honum á endurhæfingarlífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Kærð ákvörðun sé byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. febrúar 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með þeim rökum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 10. febrúar 2020. Í vottorðinu segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Chronic viral hepatitis C

Lyf/efni, geðvirk, vandamál / fíkn]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í læknisvottorðinu:

„[…] Veirulifrarbólga. Brjósklos í baki hrjáð hann og einnig háls-brjósklos 2018.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„Sjá fyrra vottorð varðandi almenna sögu.

Löng saga um fíkniefnaneyslu. Síðasta vottorð skrifað 2017, verið edrú meira og minna en fallið inn á milli í nokkur skipti, neysla á ýmsum fíkniefnum. Fór í meðferð á X 12.feb. 2014. Fremur nýlega í endurhæfingarverkefni, X, 2 ára prógramm. Sækir AA fundi reglulega. Hann er með langvinna lifrarbólgu C. Var orðinn læknaður af HepC en smitaðist aftur.

[…]

Var síðast að vinna í X á árinu 2009, ekkert unnið e. það Fjölmargar meðferðir að baki, […] og á geðdeild 33A. Var […]. -óvinnufær vegna fíknisjúkdóms og chr HepC sýkingar.“

Samkvæmt vottorðinu er það mat B að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni hans aukist eftir læknismeðferð, eftir endurhæfingu og/eða með tímanum.

Fyrir liggja einnig læknisvottorð C, dags. 21. maí 2007, dags. 27. mars 2008, og dags. 8. apríl 2009. Í þeim er getið um sömu sjúkdómsgreiningar og í vottorði B en að auki er getið um eftirfarandi sjúkdómsgreiningar: Depressio mentis, Drug abuse counselling and surveillance og eftirstöðvar eftir slys. Í elsta vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en í vottorðunum frá 2008 og 2009 kemur fram að búast megi við að færni hans muni aukast með tímanum. Einnig liggur fyrir læknisvottorð þar sem fram koma sömu sjúkdómsgreiningarnar og í vottorði B og er þar getið um að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni hans geti aukist. Í fyrirliggjandi læknisvottorðum D, dags. 30. maí 2011, E, dags. 9. apríl 2013, og Fr Jensdóttur, dags. 11. febrúar 2015, koma fram sömu sjúkdómsgreiningar og í vottorði B og sama mat um horfur á aukinni færni. Einnig liggur fyrir vottorð G, dags. 27. maí 2011.

Skýrsla H skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 18. júlí 2007. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið nema í 30 mínútur án þess að neyðast til að standa upp. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi sé ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi sitji oft aðgerðarlaus tímunum saman. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Að mati skoðunarlæknis þarf kærandi stöðuga örvun til að halda einbeitingu. Að mati skoðunarlæknis drekkur kærandi áfengi fyrir hádegi. Að mati skoðunarlæknis er kæranda ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Að mati skoðunarlæknis hafa svefnvandamál áhrif á dagleg störf kæranda. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki séð um sig sjálfur. Að mati skoðunarlæknis leiðir hugaræsingur vegna hversdaglegra atburða til óviðeigandi eða truflandi hegðunar. Að mati skoðunarlæknis valda geðræn vandamál kæranda erfiðleikum í samskiptum við aðra. Að mati skoðunarlæknis kýs kærandi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Geðheilsu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Virðist með lágt sjálfsmat, litla menntun, sæmilega greind, er félagsfælinn, merktur af langtíma eiturlyfjaneyslu með öllu sem henni til heyrir. Er edrú í viðtali. Ekki koma fram ranghugmyndir. Áhugalaus um að bæta stöðu sína í lífinu, og finnst ekki taka því að gera neitt í því, þó hann hafi tækifæri til þess […].“

Varðandi endurmat segir í skoðunarskýrslu:

„Eftir að X, lýkur, til að sjá hvernig honum gengur að fóta sig í lífinu, eða hvort hann heldur [áfram] fyrri lífstíl.“

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis er líkamleg færniskerðing kæranda metin til tíu stiga og andleg færniskerðing metin til sextán stiga samtals.

Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Samkvæmt gögnum málsins er kærandi í dag með sjúkdómsgreiningarnar: Chronic viral hepatitis C og lyf/efni, geðvirk, vandamál/fíkn, og þá er gert ráð fyrir að möguleiki sé á að færni hans muni aukast með tímanum með læknismeðferð og endurhæfingu. Við samanburð eldri læknisvottorða og læknisvottorðs B, dags. 10. febrúar 2020, er ljóst að kærandi er á betri stað í dag en hann var þegar hann var fyrst metinn til örorku. Fyrir liggur að kærandi hefur ekki látið reyna á starfsendurhæfingu. Þá hefur kærandi ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. febrúar 2020 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                            Rakel Þorsteinsdóttir