.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 309/2024

Miðvikudaginn 20. nóvember 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 7. júlí 2024, kærði B, f.h. ólögráða sonar síns, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. apríl 2024 á umsókn hans um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 28. desember 2023, var óskað eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna talþjálfunar kæranda í C. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. apríl 2024, var greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar synjað með þeim rökum að ekki væri greiðsluþátttaka í skipulagðri læknismeðferð utan EES án fyrir fram samþykkis Sjúkratrygginga Íslands.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. júlí 2024. Með bréfi, dags. 9. júlí 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 10. október 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. október 2024, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send umboðsmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð og að tekið verði tillit til aðstæðna kæranda í heild.

Í kæru greinir faðir kæranda frá því að kærandi sé X ára en við X ára aldur hafi farið að bera á að seinkun í málþroska og eðlilegum þroska. Árið 2021 hafi þau óskað aðstoðar talmeinafræðinga og sálfræðinga en margir biðlistarnir hafi verið það langir að ekki hafi verið tekið við nýjum sjúklingum.

Eftir næstum ár af hegðun sem hafi líkst einhverfu hafi, með aðkomu leikskólans D og E, farið fram mat hjá sálfræðingi. Skýrslan, sem hafi borist árið 2022, hafi verið samþykkt af Ráðgjafar- og greiningarstöð með þeim fyrirvara að ekki yrði unnt að fá formlega greiningu fyrr en árið 2025.

Þar sem tjáskipti og hegðun kæranda hafi versnað og biðlistarnir lengst hafi þau haft samband við þær deildir Sjúkratrygginga Íslands sem sjái um þjálfunarmál og alþjóðamál til að fá leiðbeiningar um hvernig unnt væri að fá meðferð, greiningu eða að minnsta kosti viðtal erlendis. Þau hafi verið upplýst um það að til þess að fá fyrirframsamþykki þyrfti vottorð með formlegri greiningu, sem heilbrigðiskerfið gæti ekki gefið út fyrr en árið 2025 vegna vanda við afkastagetu.

Í ljósi þessara hindrana hafi þau ákveðið að ferðast til útlanda til að tryggja greiningu og faglegan stuðning fyrir kæranda og til að fá nauðsynleg verkfæri til að styðja hann í daglegu lífi.

Eftir að hafa fengið formlega greiningu og meðferð hjá taugasérfræðingum, sálfræðingum, iðjuþjálfurum og talmeinafræðingum erlendis hafi faðir kæranda haft samband við alþjóðadeild Sjúkratrygginga Íslands á ný til að útskýra stöðuna og óska eftir lágmarksaðstoð við útgjöld vegna ferðarinnar og meðferðarinnar. Til að fjármagna þessa ferð hafi þau notað allt sparifé og hann tekið langt leyfi frá vinnu og hann misst vinnuna á meðan á dvölinni erlendis stóð.

Loks, eftir tölvupóstsamskipti, hafi þau fengið svar þann 9. nóvember 2023 þar sem óskað hafi verið eftir að þau sendu afrit af öllum reikningum svo stofnunin gæti reiknað endurgreiðslu og óskað eftir að þau fylltu út umsókn.

Þann 28. desember 2023 hafi hann sent öll umbeðin skjöl en ekkert svar fengið. Hann hafi sent þau á ný þann 16. febrúar 2024 og aftur þann 27. júní 2024. Honum hafi verið svarað með þeirri útskýringu að bréf, dags. 16. apríl 2024, hafi verið birt á gátt kæranda á Ísland.is, þar sem fram hafi komið að um væri að ræða skipulagða læknismeðferð utan EES án fyrir fram samþykkis Sjúkratrygginga Íslands og að ekki væri greiðsluþátttaka.

Ekki hafi verið mögulegt að sækja um fyrir fram samþykki áður en þau hafi ferðast þar sem íslenska heilbrigðiskerfið sé mettað og þannig sé ástandið enn. Til að fá fyrirframsamþykki hafi þau þurft vottorð um formlega greiningu, sem þau hafi beðið eftir að fá síðan árið 2022. Því miður nái biðlistinn fram til ársins 2025. Þessar aðstæður, sem þau hafi enga stjórn á, undirstriki alvarlegt vandamál, þ.e. sama heilbrigðiskerfið sem láti þau bíða í meira en tvö ár eftir formlegri greiningu bjóði ekki upp á aðra lausn á því sem raunverulega skipti máli, þ.e. líkamleg og andleg heilsu barnsins.

Hvaða heilbrigðisstarfsmaður sem er viti að snemmtæk íhlutun hjá börnum sé lífsnauðsynleg fyrir þroska þeirra. Það sé átakanlegt að verða vitni að því að barn, sem hætti að nota orð daglega, nái ekki augnsambandi, bregðist hvorki við nafninu sínu né gefi til kynna óþægindi, þurfi formlega greiningu til að fá stuðning, örvun og meiri athygli en að biðin sé að minnsta kosti tvö ár.

Þau séu meðvituð um skilyrði laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar en hvernig eigi þau að geta uppfyllt skilyrði laganna þegar heilbrigðiskerfið sjálft hafi gert það ómögulegt.

Eina ástæða þess að þau séu komin með formlega greiningu, staðfesta af Ráðgjafar- og greiningarstöð, í framhaldi af mati E í desember 2022, sé vegna þess að þau hafi ferðast til C. Þau hafi borið allan kostnað sjálf og haldi áfram að gera það með fjarmeðferð vegna þess að heilbrigðiskerfið sé enn mettað og engir lausir tímar séu hjá talmeinafræðingum, iðjuþjálfum eða taugasérfræðingum.

Þau séu að óska eftir aðstoð að hluta, ekki allan kostnað vegna ferðarinnar, aðeins meðferðina og flugfargjöld.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 16. apríl 2024, þar sem umsókn um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði utan EES (í C) hafi verið synjað.

Sjúkratryggingar Íslands hafi takmarkaða heimild til að taka þátt í sjúkrakostnaði sjúkratryggðra einstaklinga sem falli til utan EES byggt á tvennum grundvelli. Annars vegar sé 23. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008, sem fjalli um svokölluð siglingamál, þar sem Sjúkratryggingar Íslands sendi sjúkling erlendis til þess að fá brýnt nauðsynlega meðferð sem ekki sé unnt að veita hér á landi. Það eigi ekki við í þessu máli. Hins vegar sé um að ræða 1. mgr. 33. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem segi að sé sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann sé staddur erlendis, greiði sjúkratryggingar kostnað af því eins og um læknishjálp innanlands væri að ræða. Í ákvæðinu felist að ekki geti verið um að ræða greiðsluþátttöku í fyrirfram ákveðinni læknismeðferð utan EES, heldur sé þátttaka í meðferð sem verði nauðsynleg á meðan á dvöl erlendis standi, t.d. á ferðalögum.

Ákvæði 1. mgr. 33. gr. laga um sjúkratryggingar sé áratugagamalt, en frá gildistöku þess hafi sérstakar reglur um læknisþjónustu yfir landamæri tekið gildi varðandi þjónustu innan EES, á grundvelli aðildar Íslands að EES-samningnum. Þar megi vísa til 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar auk reglugerða nr. 484/2016 (þjónusta yfir landamæri) og nr. 442/2012 (biðtími). Fyrir þjónustu utan EES gildi hins vegar aðeins þessi þrönga heimild 1. mgr. 33. gr. laga nr. 112/2008 til greiðsluþátttöku í meðferð sem verði nauðsynleg á meðan á dvöl utan EES standi. Almennt þurfi sjúkratryggðir einstaklingar því að huga vel að einkatryggingum þegar ferðast sé út fyrir EES.

Í málinu sem hér sé til meðferðar liggi fyrir að foreldar hafi beðið um þjónustu hér á landi fyrir son sinn. Þeim hafi verið leiðbeint um rétt sinn til þess að leita þjónustu innan EES. Þar sem leitað hafi verið til C til þess að fá þjónustuna líti Sjúkratryggingar Íslands svo á að ekki sé heimilt að veita greiðsluþátttöku í meðferðinni. Að mati Sjúkratrygginga Íslands beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Kærandi óskaði eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna talþjálfunar í C. Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðslur Sjúkratrygginga Íslands fyrir læknismeðferð erlendis sem ekki er unnt að veita hér á landi, sbr. 23. gr. og hefur ákvæði laganna verið nánar útfært í reglugerð nr. 712/2010.

Í reglugerð nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, segir að sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynleg aðstoð hér á landi greiði Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferðina. Um sé að ræða svokölluð siglinganefndarmál.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Nefndin telur ljóst af gögnum málsins að ekki var um að ræða brýna nauðsyn á læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki væri unnt að veita kæranda nauðsynlega aðstoð hér á landi. Skilyrði 23. gr. laga nr. 112/2008 fyrir greiðsluþátttöku var því ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Þá er heimild í 1. mgr. 33. gr. laga um sjúkratryggingar til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í þeim tilvikum sem sjúkratryggður er staddur erlendis og er nauðsyn að leita sér lækninga þar. Það ákvæði á hins vegar ekki við þegar um fyrir fram ákveðna læknismeðferð er að ræða.

Þar sem meðferðin í tilviki kæranda fór fram utan EES og hún var fyrir fram ákveðin og ekki brýn nauðsyn í skilningi 23. gr. laga nr. 112/2008 er ekki heimild fyrir Sjúkratryggingar Íslands til að taka þátt í kostnaði vegna talþjálfunar kæranda í C.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði, er staðfest.

Kári Gunndórsson