Miðvikudaginn 27. júní 2007

18/2007

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi dags. 13. janúar 2007 kærir B, hdl. f.h. A til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins um bótaskyldu samkvæmt sjúklingatryggingu.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með tilkynningu kæranda dags. 12. desember 2005 var tilkynnt um meint bótaskylt atvik samkvæmt sjúklinga­tryggingu.   Í tilkynningu segir:

,, Eftir að mænustunga var framkvæmd þann X, átti ég mjög erfitt með að ganga og í þó nokkra daga gat ég það enganveginn.  Færnin í fætinum var mjög skert og mikill dofi var niður fótinn, dofinn var einnig að hluta til á maga og baki vinstra meginn.  Ennþá á ég erfitt meðað ganga eftir rúmar X vikur.”

Tryggingastofnun aflaði gagna vegna málsins en synjaði um bótaskyldu með bréfi dags. 13. október 2006.

Í rökstuðningi með kæru segir:

,, Í hinni kærðu ákvörðun TR segir að ekki sé hægt að tengja einkenni kæranda við mænustunguna og að þau séu það víðtæk að mænustunga gæti ekki valdið slíku. Því sé ekki um ræða orsakatengsl milli meðferðar og tjóns. Á þeim grundvelli er bótaskyldu úr sjúklingatryggingu hafnað. Kærandi krefst þess að viðurkennd verði bótaskylda TR úr sjúklingatryggingu.

Kærandi byggir kæru sína á því að sannanlega séu orsakatengsl milli meðferðar þeirrar sem hún hlaut hinn X (mænustungu) og þess tjóns sem hún hefur orðið fyrir. Þá byggir kærandi á 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000, þ.e. að meðferð hafi haft í för með sér fylgikvilla sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að hún þoli það bótalaust.

[...]

Þá heldur kærandi því fram, kröfu sinni um bótaskyldu til stuðnings, að gögn málsins beri það með sér að orsakasamband sé milli mænustungunnar og tjónsins. Skal m.a. vísað til dagnótu C deildarlæknis frá X þar sem segir m.a. "sannalega fær hún einkenni eftir mænustunguna, en einkennin eru svolítið mikil miðað við mænustungu." Einnig segir sami læknir í sjúkradagpeningavottorði, dags. X m.a. "en ekki er hægt að útiloka að einhver affection á rót hefði orðið með functionel útbreiðslu í kring." Þá kemur fram í dagnótu D sérfræðings í taugalækningum frá X að álit hans sé að "e.t.v. hefur orðið einhver vægur rótarskaði við mænuástungu, sem þó ekki er öruggt". Í göngudeildarnótu sama læknis frá X segir "Vegna tímasambands er þó ekki hægt að útiloka radiculopathiu og þá værum við helst að hugsa um L II m.t.t. kraftskerðingar í flexion í mjöðm og skyntapsútbreiðslu" Jafnframt segir, að lokum, í greinargerð meðferðarðila til TR sem undirritað er af E yfirlækni bráðavaktar "? hemotoma v. taugarót sem sést ekki á MRI/CT”

Liggja því fyrir í málinu álit þriggja mismunandi lækna, um það að tjón kæranda sé að rekja, eða a.m.k. geti verið að rekja, til mænustungunnar. Þannig er uppfyllt það skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu að meiri líkur en minni séu fyrir því að tjón hafi orsakast af meðferð. Þá skal bent á að ekkert liggur fyrir í gögnum málsins um að eitthvað annað í sjúkrasögu kæranda geti mögulega hafi valdið því tjóni sem hún varð sannanlega fyrir.

Með vísan til alls ofangreinds byggir kærandi kæru sína á því að af títtnefndri mænustungu hafi orðið fylgikvilli sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að hún þoli það bótalaust. Tjón hennar er talsvert eins og ítarlega er lýst í hjálögðum gögnum. Í áðurnefndri dagnótu C deildarlæknis frá X kemur m.a fram að við skoðun hafi kærandi töluvert mikla paresu, minnkað skyn, verki og eymsli auk þess sem ástand hennar hafi haft áhrif á andlega líðan hennar. Er nú verið að afla ítarlegs vottorðs um heilsuástand kæranda í dag frá áðurnefndum D taugasérfræðingi en hann hefur verið aðal-meðferðaraðili kæranda. Sjúkdómur og heilsufar kæranda að öðru leyti hefur enga þýðingu í máli þessu, auk þess sem auðveldlega má lesa af gögnum málsins að tjón af þessu tagi af völdum mænustungu er verulega sjaldgæft. Telur kærandi því að öll skilyrði 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu fyrir bótaskyldu séu uppfyllt, auk þess sem orsakatengsl milli tjóns hennar og meðferðarinnar sé sannanlega til staðar. Er því krafist viðurkenningar á bótaskyldu úr sjúklingatryggingu.

Hjálögð eru gögn frá TR vegna málsins eins og þau bárust undirrituðum lögmanni, auk hinnar kærðu ákvörðunar og afrits af beiðni um vottorð til D sérfræðings í taugalækningum.”

           Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 17. janúar 2007.  Barst greinargerð dags. 26. febrúar 2007.  Þar segir m.a.:

,,Efnisatriði málsins

Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi á bráðamóttöku LSH í Fossvogi þann X. Hún gaf sögu um hálssærindi, versnandi höfuðverk og töluverða ljósfælni og var því gerð mænuholsástunga vegna gruns um heilahimnubólgu. Hún fór heim sama dag þar sem rannsóknin var eðlileg. Tveimur dögum síðar leitaði hún aftur á bráðamóttökuna og var því þá lýst að hún hefði fljótlega eftir rannsóknina farið að finna fyrir verk í bakinu með leiðni niður vinstri ganglim og fram í tær. Lýst var máttminnkun í fætinum. Um tíma var hún í tengslum við dagdeild taugalækninga og var talið að styrkminnkun væri trúlega að mestu starfræn. Segulómun af hrygg gaf ekki skýringu á máttminnkuninni og ekki heldur tölvusneiðmynd af heila. Vöðva- og taugarit af vinstra ganglim var sömuleiðis eðlilegt. Um tíma var ýjað að því að mögulega hefði orðið skaði á taug við mænuholsstungu en sú tilgáta hefur ekki verið staðfest með vöðva- og taugariti, einkennin hafa á sér starfrænan blæ og verða ekki rakin til einnar taugarótar. Í ljós hefur komið að kærandi var greind með vefjagigt fyrir meint sjúklingatryggingaratvik auk þess sem hún er haldin öðrum sjúkdómum.

Niðurstaða Tryggingastofnunar

Ekkert bendir til annars en að meðferð kæranda hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Vegna sjúkdómseinkenna hennar á bráðamóttöku þann X var eðlilegt að fá úr því skorið hvort um væri að ræða heilahimnubólgu. Tryggingastofnun telur að ekki sé hægt að tengja einkenni kæranda við mænustunguna. Einkennin voru það víðtæk að mænustungan hefði ekki getað valdið þeim öllum og þeir læknar sem komu að meðferð kæranda virðast óvissir til hvers einkenni kæranda megi rekja. Eins og áður hefur verið rakið er skilyrði bóta samkvæmt 1. og 2. gr. laga um sjúklingatryggingu að tjón verði í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð og megi að öllum líkindum rekja til tiltekinna atvika. Ef engu verður slegið föstu um orsök tjóns verður að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Ef niðurstaðan er sú að eins líklegt sé að tjón sé óháð meðferð er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns. Það er því ekki nægilegt skilyrði bóta að mögulegt sé að tjón hafi hlotist af meðferð heldur verður það að vera líklegra en ekki.

Ekki hefur tekist að sýna fram á að einkenni kæranda séu vegna taugaskaða eða annars tjóns í tengslum við mænuholsástungu og virðist ólíklegt að svo sé. Þegar litið er til alls framangreinds er niðurstaðan sú að ekki sé unnt að fella atvikið undir 2. gr. laga um sjúklingatryggingu þar sem skilyrði ákvæðisins um orsakatengsl milli meðferðar og heilsutjóns er ekki uppfyllt. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu var því synjað.”

        Greinargerðin var send lögmanni kæranda með bréfi dags. 2. mars 2007 og gefinn kostur á að koma að athugsemdum og /eða frekari gögnum.  Athugsemdir eru dags. 9. mars 2007.  Þær hafa verið kynntar Tryggingastofnun.

Málið var tekið fyrir á fundi nefndarinnar 28. mars 2007.  Ákveðið var að fresta afgreiðslu málsins og óska eftir áliti utanaðkomandi sérfræðings.  Álitsgerð F, sérfræðings í heila- og taugasjúkdómum er dags. 11. júní 2007. Hún hefur verið kynnt hlutaðaeigandi. 

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.  Kærandi leitaði þann X á bráðamóttöku LSH í Fossvogi.  Hún gaf sögu um hálssærindi, versnandi höfuðverk og töluverða ljósfælni og var því gerð mænuholsástunga vegna gruns um heilahimnubólgu. Hún fór samdægurs heim þar sem rannsókn var eðlileg.  Tveimur dögum seinna kom hún aftur á bráðamóttöku og lýsti því yfir að fljótlega eftir rannsóknina hefði hún fundið fyrir verk í baki með leiðni niður í vinstri ganglim og fram í tær.  Kærandi kveðst síðan hafa þjáðst af verkjum og skertri hreyfifærni í fætinum.

Í rökstuðningi með kæru segir að orsakatengsl séu milli mænustungu og þess tjóns sem kærandi hefur orðið fyrir.  Þá byggir kærandi á 4. tl. 2. gr. sjúklingatryggingalaga nr. 111/2000, þ.e. að meðferð hafi haft í för með sér fylgikvilla sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að hún þoli það bótalaust. 

Í greinargerð Tryggingastofnunar dags. 26. febrúar 2007 er rökstutt það mat stofnunarinnar að bótaskylda sé ekki fyrir hendi samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000.  Einkenni kæranda hafi verið það víðtæk að mænustungan hafi ekki getað valdið þeim öllum og læknar sem komu að meðferð kæranda virðist óvissir til hvers einkenni kæranda megi rekja.

Í 2. gr. laga nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„ Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.   Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

  2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

  3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita ann­arri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

1. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er aðgreina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúk­lingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.”

Það er skilyrði bótaskyldu samkvæmt sjúklingatryggingalögum að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir eða slysi sem kærandi verður fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í 2. gr. laga nr. 111/2000 er að finna líkindareglu sem ætlað er að auðvelda þeim sem sækir um bætur að sýna fram á orsakasamband milli tjóns og rannsóknar eða meðferðar. Þannig segir: ,,... enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:..”  Þannig skal bæta tjón sjúklings, ef könnun og mat á málsatvikum leiðir í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af t.d. rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan er hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Þessi lögskýringasjónarmið eru áréttuð í greinargerð með lögunum.

Í álitsgerð F, sérfræðings í heila- og taugasjúkdómum, dags. 11. júní 2007 er vitnað til fyrirliggjandi læknisfræðilegra gagna.  Þá segir:

,, Ég boðaði A á stofu til mín til nánari skoðunar 10.05.2007. Hún sagði mér þá að hún hafi við mænuvökvaprófið fundið verkjastraum niður í vinstri ganglim, viðvarandi. Segist hafa haltrað út úr prófinu og verið rúmliggjandi eftir stunguna í 2 vikur, skánað síðar en haltrað, vantað styrk í fótinn, slappleiki mestur í kringum mjöðm, hné, ökkla og tær.

Í dag erfiðast með III, IV og V tá. Þessar tær kólna og dofna og á hún erfitt með að hreyfa þær, pirringur, hlýða ekki. Náði árangri í sjúkraþjálfun og fékk meðferð hjá X sem gerð taugarit nú síðast í desember 2006 sem var eðlilegt. Þar áður gert taugarit á Landspítala í janúar 2006 sem einnig var eðlilegt. Hefur ofurskynjun framan á læri og þegar hún rekur sig í veldur það miklum sársauka.

Skoðun Reflexar eðlilegir en við snertingu hefur hún dysestesi á svæði samsvarandi L2-L3 framan á læri. Hefur einnig minnkað skyn utanvert á læri, kálfa og jarka á vinstri ganglim. Þar er einnig sársaukaskyn minnkað. Þetta mun samsvara L5-S1 útbreiðslu að hluta til en þó ekki fullkomlega. Við skoðun á krafti er minnkaður kraftur við flexion í mjaðmalið, einnig abduction og adduction, þó er abduction mun verri en adductionin. Einnig er minnkaður kraftur við extension í mjöðm, extension og flexion í hné, minnkaður kraftur við flexion og extension í ökkla og einnig extension í vinstri stórutá mun verri en hægra megin. Krafta er erfitt að meta þar sem hún finnur talsvert til og lýsir neuralgiu verk utanvert á L2-L3 svæðinu allan tímann sem ég skoða hana. Kuldaskyn upplifist eðlilega. Við gang haltrar hún greinilega. Á erfitt með að lyfta fæti frá undirlagi. Einnig rétta úr hné í visstri stellingu, "eins og hún finni ekki vel fyrir fætinum" eins og hún lýsir því sjálf.

Álit Svör við spurningum:

1. Hvort orsakasamband sé milli mænustungu og einkenna sem kærandi lýsir í baki og niður í ganglim og niður í tær.

Svar: Við mænuvökvapróf getur nálin rekist í taugaþræði og valdið verk niður í fót. Það þykir ekki óeðlilegt og bendir til að ekki sé verið alveg í miðlínu. Er sjúklingur oft beðin um að segja til ef þetta gerist svo hægt sé að breyta stefnu nálarinnar. Þessi verkur setndur yfirleitt mjög stutt og hverfur þegar nálin er dregin til baka eða breytt er um stefnu nálarinnar.

Ég álít að það sé orsakasamband á milli mænustungunnar og þeirra einkenna sem kærandi lýsir í baki niður í ganglim og fram í tær hvort sem þau eru af vefrænum toga eða ekki. Hvað varðar skyntapið virðist mér samkvæmt meðfylgjandi gögnum sem ég hef vitnað í með tilvitnunum, í fyrstu hún lýsa minnkun á skyni en seinna virðist þróast neuralgiuverkur sem gerir það að verkum að hún á erfitt með vissar hreyfingar og sérstaklega ef hún rekur sig í fær hún mjög sáran verk. Þetta virðist hamla henni í daglegu lífi í dag

2. Sé orsakasamband staðreynd þá hversu mikill hluti núverandi einkenna verður rakinn til mænustungunnar.

Svar: Öll einkennin verða rakin til mænustungunnar bæði vefræn og ekki vefræn. Ég álít einkennin í L2-L3 dermatomum sem hún lýsir neuralgiu verk örugglega afleiðing mænustungunnur. Einnig neuralgiu verkur í L5-S1 rótinni. Mjög erfitt er að meta kraft en hluti af kraftminnkuninni virðist vera functionel þar sem hún gefur ójafnt eftir. Hluti af kraftminnkunninni getur verið afleiðing sársauka, það er hún á erfitt með að beita fætinum vegna sársauka. Í slíkum tilfellum er alltaf erfitt að meta hvort organiskur þáttur er til staðar þegar meta á kraftminnkun. Eðlilegt taugarit er hins vegar ólíklega til staðar við svo mikla perifera paresu.”

Að mati úrskurðarnefndar verður ekki annað ráðið af gögnum málsins en að rétt og eðlilega hafi verið staðið að aðgerðinni sem kærandi gekkst undir. Ekkert hefur komið fram sem bendir til þess að 1. til og með 3. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu eigi við.

4. tl. 2. gr. varðar atvik þegar tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli bótalaust.

Úrskurðarnefndin, sem m.a. er skipuð lækni, og leggur sjálfstætt mat á málið, leggur til grundvallar álitsgerð F, sérfræðings í heila- og taugasjúkdómum, dags. 11. júní 2007.  Samkvæmt álitsgerðinni er orsakasamband milli mænustungu og einkenna kæranda í baki niður í ganglim og fram í tær.  Ennfremur segir að öll einkennin verði rakin til mænustungunnar.  Með vísan til þess er bótaskylda viðurkennd og málinu vísað til Tryggingastofnunar á ný til mats á læknisfræðilegum afleiðingum einkennanna. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Bótaskylda er viðurkennd í máli A og málinu því vísað aftur til Tryggingastofnunar ríkisins til frekari vinnslu.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður