Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 382/2021

Miðvikudaginn 24. nóvember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 27, júlí 2021, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. apríl 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 10. mars 2020, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 17. mars 2020, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala á tímabilinu X til X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 27. apríl 2021, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. júlí 2021. Með bréfi, dags. 28. júlí 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 5. ágúst 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. ágúst 2021, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir kæranda bárust með tölvupósti 23. ágúst 2021 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi samdægurs. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi telur að lög nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu eigi við í hans tilfelli og krefst því að málið verði tekið upp aftur. Kærandi gerir kröfu um bætur á grundvelli 2. gr. laganna.

Í kæru er greint frá því að um sé að ræða ökklabrot og blóðtappamyndun frá X. Kærandi kveðst ekki vera sammála þeim sjónarmiðum sem fram komi í hinni kærðu ákvörðun. Hvað varði blóðtappa þá liggi fyrir að kærandi hafi verið með óþægindi frá lungum, hita, verki og lélega súrefnismettun sem hafi byrjað X. Í hinum kærða úrskurði sé því haldið fram að um hafi verið að ræða lungnabólgu og hafi kærandi átt að svara Agumentin sýklalyfjagjöf vel. Kærandi sé sammála þessu að vissu leyti að því frátöldu að óþægindin hafi ekki horfið þrátt fyrir sýklalyfjagjöf. Frá X til og með X hafi óþægindin haldið áfram (verkur í brjósti, hiti og léleg súrefnismettun) og hafi það vakið athygli starfsfólks að kærandi hafi þurft að nota súrefni lengi eftir aðgerðina. Þann X hafi kærandi verið greindur með lungnablóðrek í slagæðum beggja lungna og hafi fengið þau svör að hægt væri að prófa þrjár aðferðir 1) blóðþynningu með Fragmin, 2) allsherjar blóðþynningu eða 3) aðgerð. Svo hafi kærandi verið fluttur á gjörgæslu og loks á lungnadeild. Í ljós hafi komið að margir litlir blóðtappar stífluðu bæði lungun og sé tillit tekið til þeirra einkenna sem kærandi hafi haft lengi á undan án þess að því hafi verið sinnt af hálfu lækna eða hjúkrunarfræðinga, megi álykta að blóðtapparnir í lungunum hafi verið lengi að myndast. Til staðar séu varanlegar skemmdir beggja vegna í hægra og vinstra lunga. Einnig hafi meðferð með Fragmin blóðþynningu verið verulega ábótavant frá því að kærandi hafi lagst inn til og með X. Hefði meðferð verið í lagi hefðu engir blóðtappar myndast. Hvað ökklabrotið varði komi fram í hinum kærða úrskurði að í nótu frá X hafi komið fram að meðferðarlæknir hafi ráðlagt notkun göngugrindar og létt ástig að sársaukamörkum. Kærandi sé ekki sammála þessu og tekur fram að meðferðarlæknir hafi ekki minnst einu orði á notkun göngugrindar þennan dag og sé móðir kæranda til vitnisburðar um það. Kærandi kveðst einnig ósáttur við að hafa ekki verið sendur út í spelku eða göngugifsi með skýrari fyrirmæli um ástig þennan dag því að þá hefði ökklinn aldrei brotnað aftur. Kærandi sé ósáttur með að þarna virðast Sjúkratryggingar Íslands geta í eyðurnar varðandi ökklabrotið og blóðtappa og vísa í almennar heimildir í staðinn fyrir að taka mark á rökstuðningi kæranda.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að málið snúist um ágreining vegna meðhöndlunar ökklabrots og blóðtappa sem fram hafi farið á Landsspítalanum Fossvogi, B og C X til og með X.

Kærandi kveðst hafa lent í því óhappi að detta og ökklabrotna […] X. Í framhaldi af því hafi kærandi verið fluttur á bráðamóttöku Landsspítalans Fossvogi og farið í aðgerð daginn eftir. Tekin hafi verið ákvörðun um að gera síðari aðgerð X. Fyrri aðgerðin hafi verið framkvæmd af D bæklunarskurðlækni og sú síðari af E.

Fljótlega eftir síðari aðgerð hafi kærandi farið að finna fyrir vaxandi óþægindum frá lungum, svo sem verk fyrir brjósti, hita, lágri súrefnismettun og almennum slappleika. Þar sem kærandi hafi langa og ítarlega sögu um heilsukvíða í heilbrigðiskerfinu hafi fyrstu viðbrögð hjúkrunarfræðinga á bæklunarskurðdeild verið að gefa kæranda Sobril þar sem talið var að um slæmt tilfelli af heilsukvíða væri að ræða. Þegar sást að kærandi hafi þurft að halda við brjóstkassann á sér til að lágmarka verki hafi verið tekin ákvörðun um að taka röntgenmynd af báðum lungum. Líkt og fram komi í greinargerð Sjúkratrygginga hafi læknar greint kæranda með lungnabólgu og því hafi kæranda verið gefið sýklalyfið Augmentin. Í sömu greinargerð komi fram að CRP stuðull í blóði hafi verið 206 og talað sé um að kærandi hafi orðið hitalaus 2-3 dögum síðar. Í umsókn kæranda frá 17. mars 2020 hafi kærandi lýst einkennum sínum á mjög ítarlegan hátt. Það sem kærandi sé mjög ósáttur við sé að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekkert mark tekið á þeim lýsingum. Í staðinn sé vísað í almennar heimildir samkvæmt Wikipedia sem koma þessu máli ekki við á nokkurn hátt. Í greinargerð Sjúkratrygginga komi fram að hiti sé almennur fylgifiskur blóðreks og þær staðreyndir að kærandi hafi orðið hitalaus 2-3 dögum eftir sýklalyfjagjöf og fengið fyrirbyggjandi skammt af Fragmin blóðþynningu geri slíka myndun lungnablóðreks ólíklega og sú ályktun dregin að einkenni kæranda á þessum tíma megi heimfæra á lungnabólgu. Loks komi fram í sömu greinargerð að X hafi kæranda snöggversnað með mæði, takverk og mikilli súrefnisþörf og því megi skilja af lestri þeirrar greinargerðar að myndun blóðtappa hafi átt sér stað þann dag og viðbrögð lækna hafi verið rétt með því að auka skammt af Fragmin sem kærandi fékk ásamt því að fá lyfið Eliquis á nýjan leik. Kærandi sé ósammála þessum rökum Sjúkratrygginga Íslands. Í umsókn kæranda hafi hann lýst einkennum sínum á ítarlegan og nákvæman hátt. Það sé óumdeilt að hann hafi vissulega verið með lungnabólgu dagana X., X. og X. Hvað einkennin varði þá hafi kærandi fundið fyrir takverk, verið með lélega súrefnismettun, verki fyrir brjósti og hitavellu, allt einkenni sem löguðust ekki þrátt fyrir gjöf Augmentin. Bæði kærandi og aðstandendur hafi ítrekað reynt að kvarta við heilbrigðisstarfsfólk vegna þessara einkenna en ítrekað fengið þau svör að um slæmt tilfelli af heilsukvíða væri að ræða og ekki nokkur ástæða til að aðhafast frekar.

Þann X hafi kærandi verið að fara að sofa og hafi óskað eftir aðstoð hjúkrunarfræðings. Þá hafi súrefnismettun verið 79% á 5 lítrum af súrefni. Fljótlega hafi stofa kæranda á deildinni fyllst af heilbrigðisstarfsfólki ásamt því að tekin hafi verið sneiðmynd af báðum lungum. Vísað sé í umsókn kæranda frá 17. mars 2020 varðandi niðurstöður sem hafi sýnt of margar litlar embolíur í aðalslagæðum beggja lungna. Þetta sama kvöld hafi læknir komið að máli við kæranda mjög alvarlegur og sagt að kærandi væri í lífshættu og hægt væri að reyna þrjár leiðir: Auka gjöf Fragmin, þynna allt blóðið eða gera aðgerð til að fjarlægja blóðtappana úr lungunum. Í kjölfarið hafi kærandi verið fluttur á gjörgæsludeild og síðar á almenna lungnadeild. Sem betur fór hafi aukinn skammtur af Fragmin virkað því ef það hefði ekki gert það þá væri kærandi ekki til frásagnar. Ljóst sé af þessum lýsingum og miðað við þau einkenni sem kærandi hafði þá hafi myndun blóðtappanna átt sér töluvert lengri aðdraganda en einn sólarhring eins og Sjúkratryggingar Íslands haldi fram. Að mati kæranda sé það samspil nokkurra þátta sem hafi orsakað blóðtappana líkt og ófullnægjandi gjöf Fragmin blóðþynningar. Bent sé á að kærandi hafi verið vel yfir X kg á þessum tíma og klárlega þurft stærri skammta en honum hafi verið gefnir. Einnig hefði kærandi mátt hefja töku Eliquis mun fyrr en hann gerði og loks ber að nefna sinnuleysi heilbrigðisstarfsfólks hvað kvartanir kæranda varðar vegna sinna einkenna.

Kærandi kveðst loks hafa útskrifast af Landsspítalanum X yfir á B þar sem hann hafi dvalið til X og notið þjónustu á Landsspítalanum á meðan. Á B hafi kærandi sýnt vaxandi einkenni kvíða og þunglyndis og fundið fyrir einkennum eins og óþægindum frá meltingarvegi, ógleði, auknum hjartslætti ásamt ýmsum öðrum einkennum. Kærandi hafi kvartað ítrekað undan þessum einkennum við heilbrigðisstarfsfólk á B en þeim hafi ekki verið sinnt og kæranda gefið lyfið Sobril sem gefa átti öðrum sjúklingum ró og starfsfólki vinnufrið. Kærandi hafi heyrt samtal læknis og vakthafandi hjúkrunarfræðings þar sem læknirinn hafi ráðlagt gjöf Sobril fjórum sinnum á dag svo að starfsfólk fengi vinnufrið og aðrir sjúklingar ró. Þessi sami læknir hafi auk þess ráðlagt gjöf lyfsins Sertral sem sé almennt þunglyndislyf. Þau einkenni sem kærandi hafði áður haft versnuðu mun mikið við töku Sertral. Kærandi hafi upplifað einkenni eins og ógleði, uppköst, meltingartruflanir, takverki, aukinn hjartslátt og óraunveruleikatilfinningu og persónuleikaröskun ásamt því að gráta mikið. Þrátt fyrir að grátbiðja um að hætta töku lyfsins Sertral og kvarta mjög ítrekað undan þessum einkennum hafi þau einkenni verið hundsuð og Sertral aukið mjög hratt á mjög stuttum tíma eða úr 50 mg á dag í 150 mg á dag. Einkennin hafi gengið til baka og hurfu þegar töku Sertral hafi verið hætt. Eins og áður sagði hafi kærandi kvartað ítrekað við starfsfólk B undan þessum einkennum en fengið þau svör að um venjulegan heilsukvíða væri að ræða og ekki ástæða til að aðhafast nokkuð. Kærandi hafi neyðst til að hringja ítrekað á neyðarlínu eftir sjúkrabíl ásamt því að fara sjálfur á sjúkrahús með hjólastólabíl til að láta skoða þau einkenni. Þær rannsóknir sem gerðar hafi verið hafi ekkert sérstakt sýnt nema speglun sem framkvæmd hafi verið í X sem hafi sýnt lítið sár í vélinda og maga.

Það sem sé gagnrýnisvert í þessu sambandi sé að ekki hafi verið kallað eftir aðstoð geðlæknis af hálfu lækna B. Kærandi hafi sjálfur þurft að leita sér aðstoðar á geðdeild og hafi legið þar inni í einn sólarhring. Kærandi hafi verið með ítrekaðar ranghugmyndir um að vera haldinn ólæknandi sjúkdómi og verið hræddur um að vera að deyja.

Þann X hafi kærandi farið á fund E á göngudeild bæklunarskurðlækninga á bráðamóttökunni í Fossvogi. E hafi látið taka röntgenmynd af ökklanum og hafi svo komið til kæranda og sagt að þetta liti þrusuvel út og að kærandi mætti hefja ástig upp að sársaukamörkum. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé því haldið fram að meðferðarlæknir hafi ráðlagt létt ástig að sársaukamörkum eða allt að 20 kg með notkun göngugrindar ásamt því að kærandi hafi átt að auka álagið smám saman. Loks segi að það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að allrar varúðar hafi verið gætt og eftirliti hagað með hefðbundnum hætti. Kærandi sé ósammála þessu. Í fyrsta lagi hafi meðferðarlæknir aldrei minnst á göngugrind einu orði og hefði hann gert það þá hafi kæranda ekki verið útveguð nein göngugrind, hvorki af hálfu Landsspítalans né B. Meðferðarlæknir hafi aldrei minnst á varlegt ástig allt að 20 kg. Einu fyrirmælin sem kærandi hafi fengið voru þau að hefja ástig upp að sársaukamörkum. Kærandi hafi ekki verið sendur út í göngugifsi eða spelku. Loks hafi fyrirmæli um sjúkraþjálfun verið óljós.

Líkt og fram hafi komið hafi kærandi verið vistaður á B á þessum tíma. Á B búi X einstaklingar og þar sé starfandi einn sjúkraþjálfari og aðstoðarmaður sem eigi að sinna þörfum X íbúa. Kærandi hafi engan aðgang haft að þessum sjúkraþjálfara og ekki notið faglegrar aðstoðar hans við að stíga aftur í fótinn. Hafi það komið í hlut deildarstjóra B og ófaglærðra starfsmanna að láta kæranda æfa ástig.

Dagana X-X hafi kærandi fundið fyrir auknum verk í vinstri ökkla ásamt því að ökklinn virtist bólgna. Kærandi hafi óskað eftir því við deildarstjóra að fá að hitta lækni vegna þessara einkenna en hafi ítrekað verið neitað um slíka beiðni og sagt að læknirinn væri upptekinn. Þann X hafi kærandi verið orðinn verulega kvalinn í vinstri ökklanum og hafi leitað sjálfur á bráðamóttöku Landspítala þar sem honum hafi verið vísað á dyr. Þá hafi kærandi leitað á F þaðan sem hann hafi verið fluttur í sjúkrabifreið aftur á bráðamóttökuna. Þar hafi pirraður hjúkrunarfræðingur tekið á móti kæranda og neitað honum um hjólastól, þrátt fyrir ítrekaðar beiðnir og ekkert tekið mark á kvörtunum kæranda um verki og bólgumyndun í fætinum, hvað þá takverki og hraðan hjartslátt. Loks hafi kæranda verið vísað á dyr og allri þjónustu synjað og kæranda hótað lögreglu ef hann myndi ekki yfirgefa bráðamóttökuna með leigubíl mótþróalaust. Þessi sami hjúkrunarfræðingur hafi látið kæranda stíga í ökklann á leiðinni inn og á leiðinni út. Kæranda hafi jafnframt verið tilkynnt að bráðamóttakan gæti ekki sinnt einkennum sem menn gúggla.

Daginn eftir eða X hafi kærandi loks fengið viðtal við lækni sem hafi hringt á bráðamóttöku Landspítala og fengið tíma fyrir kæranda að morgni X. Að morgni X hafi verið hringt frá bráðamóttökunni og kæranda tilkynnt að ekki væri hægt að fá neinn tíma fyrr en X. Þá hafi deildarstjóri B tekið símann af kæranda og ýtt á að kærandi yrði að fá skoðun læknis þennan sama dag. Erindi hans gæti ekki beðið. Viðtal og skoðun bæklunarlæknis þennan sama dag hafi sýnt nýtt brot út frá eldra broti. Í framhaldi hafi þriðja aðgerðin farið fram X og hafi kærandi átt að vera í gifsi í 10 vikur, í göngugifsi í 6 vikur og í sérstakri gifsspelku í 3-4 mánuði. Kærandi hafi loks lagst inn á C á G X og útskrifast heim til sín í lok mars sama ár. Kærandi hafi losnað við spelkuna um X og hafi þá loksins getað farið að nota skó.

Líkt og komið hafi fram snúist ágreiningurinn um tvö mál. Annars vegar greiningu og meðhöndlun blóðtappa og hins vegar greiningu og meðhöndlun ökklabrots sem fram hafi farið á Landsspítalanum Fossvogi, B og C X til og með X. Í 1. mgr. 1.gr laga 111/2000 um sjúklingatryggingu segi:

„Rétt til bóta samkvæmt lögum þessum eiga sjúklingar sbr. 2. gr laga um réttindi sjúklinga ,sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða hjá heilbrigðisstarfsmanni sem starfar sjálfstætt og lokið hefur löggildingu landlæknis til starfsins. Sama á við um þá sem missa framfæranda við andlát slíkra sjúklinga“

Í 2. gr sömu laga segi:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

    1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

    2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

    3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

    4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Ljóst sé að í þessu máli er um tvenns konar tjón að ræða. Annars vegar varanlegar skemmdir í lungum vegna myndun blóðtappa og hins vegar varanlegar skemmdir á vinstri ökkla. Hvað blóðtappann varði hafi kærandi sýnt skýr og greinileg einkenni blóðtappa í langan tíma, svo sem hita, lága súrefnismettun, verki fyrir brjósti ásamt því að þurfa lengi að notast við súrefni. Þetta hafi ekki lagast þrátt fyrir sýklalyfjagjöf. Kvörtunum hafi ekki verið sinnt af hálfu heilbrigðisstarfsfólks. Kærandi sé ekki sammála því sem fram komi í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að þessi einkenni megi heimfæra á lungnasýkingu eina og saman og að blóðtapparnir í lungunum hafi aðeins myndast á einum degi. Ljóst sé að kærandi hafi sýnt skýr einkenni dagana X-X sem bendi eindregið til blóðtappamyndunar í lungum. Með vísan til þess og að um margar litlar embolíur hafi verið að ræða í báðum aðalslagæðum beggja lungna, sé það mat kæranda að blóðtappamyndunin hafi átt sér töluvert lengri aðdraganda sem hafi leitt til tjóns í lungum sem hefði mátt komast hjá hefði því verið sinnt fyrr af hálfu heilbrigðisstarfsfólks. Það sé því mat kæranda að 2. gr. laga nr. 111/2000 eigi við hér og því sé gerð krafa um bætur á þeim grundvelli.

Hvað ökklabrotið varði er það mat kæranda að röð atvika hafi leitt til þess að kærandi hafi brotnað aftur. Kærandi sé því algjörlega ósammála að allrar varúðar hafi verið gætt og eftirliti hagað með hefðbundnum og venjulegum hætti. Í fyrsta lagi hafi kærandi aldrei fengið nein fyrirmæli um varlegt ástig allt að 20 kg og notkun göngugrindar. Þá hafi kæranda ekki verið útveguð nein slík göngugrind, hvorki af hálfu B né Landsspítalans. Í öðru lagi hafi kærandi verið tekinn úr gifsi X og ekki settur í spelku eða göngugifs. Í þriðja lagi hafi fyrirmælum um sjúkraþjálfun og aðgang að sjúkraþjálfara verið stórlega ábótavant. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og læknanótum sé talað um að kærandi hafi stigið í ökklann af fullum þunga þann X. Þetta sé ekki rétt því að eins og komið hafi fram hófst ástig að sársaukamörkum sama dag og kærandi hafi hitt E. Með vísan í það sem fram hafi komið og þá staðreynd að kærandi hafi fundið fyrir vaxandi bólgumyndun og verkjum í vinstri ökkla dagana X til og með X, sé það ljóst að nýtt brot hafi myndast í ökklanum töluvert fyrr en X líkt og haldið sé fram af hálfu Sjúkratrygginga Íslands. Ástig hafi verið í fullu samræmi við fyrirmæli meðferðarlæknis. Það sé því mat kæranda að röð mistaka af hálfu Landspítalans, sem kærandi beri enga ábyrgð á, hafi leitt til þess að kærandi hafi brotnað aftur. Í þessu sambandi skuli sérstaklega minnt á ferðina upp á bráðamóttöku X þar sem kærandi hafi augljóslega verið með brotinn ökkla en verið neitað um þjónustu. Kannski hefði kærandi getað brotnað þann dag þegar hjúkrunarfræðingur bráðamóttöku lét kæranda stíga í annan ökklann af fullum þunga. Að mati kæranda eigi 1. mgr. 1. gr. laga nr. 111/2000 og 2. gr sömu laga við hér og sé það mat kæranda að komast hefði mátt hjá tjóni á ökkla ef 1) kærandi hefði fengið fyrirmæli um varlegt ástig og notkun göngugrindar, 2) kæranda hefði verið útveguð göngugrind, 3) fyrirmæli um sjúkraþjálfun hefðu verið mun skýrari ásamt því að aðgangur að sjúkraþjálfara á B hefði verið betri, 4) tekið hefði verið meira mark á kvörtunum kæranda vegna sinna einkenna frá ökkla, bæði af hálfu Landsspítalans og B og 5) kærandi hefði verið sendur út í göngugifsi eða spelku X. Þennan sama dag hafi læknir látið hafa það eftir sér að núna ætluðu menn að gera hlutina rétt. Af þessum orðum megi skilja að í þeim felist viðurkenning á að hlutirnir hafi ekki verið gerðir réttir upphaflega. Loks sé bent á að kærandi sé maður í mikilli yfirþyngd og meðferðarlækni hefði mátt vera ljóst af þeim orsökum að kærandi þyrfti töluvert meiri stuðning en hann fékk þegar hann hafi hitt lækninn þann X og það hafi verið alveg ljóst að hlutirnir myndu enda á þann veg sem þeir gerðu. Á þessum grundvelli geri kærandi kröfu um bætur.

Kærandi kveður stöðu sína nú vera þá að lóðrétt og lárétt snúningsgeta vinstri ökkla sé 90 mínus 5 gráður á meðan lóðrétt og lárétt snúningsgeta hægri ökkla sé 90 mínus 45 gráður. Kærandi upplifi mikla og stöðuga verki í vinstri ökkla og geti illa setið lengi. Verði kærandi að vera í láréttri stöðu. Loks séu ýmsar athafnir takmarkaðar sem kærandi hafi áður getað gert, eins og að aka beinskiptum bíl, spila fótbolta og ýmislegt fleira. Ljóst sé að þetta hafi haft mikil áhrif á lífsgæði kæranda ásamt því að kærandi hafi upplifað mikið andlegt álag sem rekja megi til þessara veikinda.

Kærandi geri þá kröfu í málinu að Sjúkratryggingum Íslands verði gert að taka málið aftur upp þar sem kærandi sé þeirrar skoðunar að rannsóknarreglu í almennum stjórnsýslulögum hafi ekki verið sinnt, en málið hafi ekki verið rannsakað í þaula og ný atriði komið fram sem skipti máli.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 17. mars 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem fór fram á Landspítalanum á tímabilinu X til X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram:

„Málavextir

Fyrir liggur sjúkraskrá umsækjanda frá LSH, sem tekur til tímabilsins X til X. Í sjúkraskrárfærslu, dags. X var greint frá endurteknum komum umsækjanda á bráðamóttöku. Hann kvartaði þá um brjóstverk, en ekkert sérlegt kom í ljós við rannsókn. Þann X leitaði umsækjandi á bráðamóttöku LSH og kvartaði um hitatilfinningu í vinstri fæti en ekkert sjúklegt fannst við skoðun á fætinum. Aðrar heimsóknir umsækjanda á LSH voru vegna bakverks, kvíða og kviðverkja. Þann X leitaði umsækjandi á LSH vegna verkja í vinstri kálfa en ómskoðun sýndi ekki segamyndun í bláæðum. Þann X ritaði hjúkrunarfræðingur m.a. í sjúkraskrárfærslu að  umsækjandi væri X ára, með mikla offitu, Asperger heilkenni, kæfisvefn og heilsukvíða. Næstu mánuði leitaði umsækjandi nokkrum sinnum á bráðamóttöku LSH og kvartaði um verk í vinstri kálfa og brjóstverki, en ekkert sérlegt fannst við skoðun og rannsóknir. Þá kom fram að umsækjandi hafi óttast nýrnabilun, en rannsóknir staðfestu það ekki.

Umsækjandi leitaði svo á bráðamóttöku LSH þann X og var hann þá greindur með þríhnyðjubrot á fótlegg. Hann fékk gipsspelku og gekkst daginn eftir undir aðgerð með opinni réttingu. Í aðgerðinni, dags. X var brot á dálki (fibula) fest með plötu og skrúfum, en brot á sköflungshnyðju var fest með einni skrúfu. Einnig voru langar skrúfur, svokallaðar syndesmosuskrúfur, festar. Eftir aðgerð sat brotið á sköflungshnyðju vel og var fyrirhuguð tveggja vikna Fragmin meðferð og blóðsegavörn, þar að auki tók umsækjandi Eliquis segavörn fyrir brotið. Þá var ástig ekki fyrirhugað innan sex vikna. Við sneiðmyndatöku eftir aðgerðina sást gamalt gróið dálksbrot við hægri ökkla og að afrifu-flaskinn innanvert vinstra megin hafði hliðrast örlítið, en óljóst var hvaða áhrif það gæti haft.  Engu að síður var ákveðið að framkvæmd yrði enduraðgerð þann X. Bæklunarlæknir ritaði m.a. um nauðsyn enduraðgerðar, dags. X: „Postop. CT sýnt fram á malreduksjón í distal tibiofibularlið og medial malleol. Ástæða til reoperasjónar.“ Sú aðgerð gekk vel og fékk umsækjandi gipsspelku eftir aðgerð, hann fékk einnig sýklalyf og var segavarnarlyfjagjöf haldið áfram. Þá var gert var ráð fyrir léttu ástigi 8-12 vikum eftir aðgerð.

Þann X fékk umsækjandi hita, mæði, takverk og var CRP stuðull í blóði 206 mg/L.  Var þá talið að umsækjandi væri með lungnabólgu. Í umsögn um röntgenmyndatöku sem tekin var vegna þessa sagði m.a.: „Léleg loftun á vinstra lunga“ og að útlit væri þannig fyrir fleiðruvökva með samfalli á lungnahluta og að útlit væri einnig fyrir þéttingu. Umsækjandi varð svo hitalaus eftir tveggja til þriggja daga Augmentin sýklalyfjameðferð.

Þann X fann umsækjandi fyrir vaxandi mæði og andþyngslum og sýndi þá sneiðmyndataka merki um lungnarek í báðum lungum auk merkja um drep í lungnahluta.  Fragmín lyfjagjöf var því aukin og Eliquis lyfjameðferð var hafin á nýjan leik. Eftir það gekk meðferð án teljandi erfiðleika og var ákveðið að umsækjanda skyldi vera gefið segavarnarlyfið Eliquis til langframa.

Við eftirlit umsækjanda á LSH þann X, sýndu röntgenmyndir óbreytta góða brotlegu og ákveðin merki um viðvarandi gróanda. Var umsækjanda því leyft að hefja ástig að verkjamörkum með göngugrind. Í göngudeildarskrá læknisins dags. X var m.a. ritað: … Hann má byrja að stíga í að verkjamörkum og auka álagið smám saman eins og þolist en nota göngugrind í upphafi þar til styrkari til gangs. …“. Þann X leitaði umsækjandi svo á LSH vegna vaxandi einkenna en hann hafði þá stigið með fullum þunga í vinstri fót. Röntgenmyndir sýndu endurbrot og var því ákveðið að umsækjandi skyldi gangast undir enduraðgerð sem fór fram þann X. Sú aðgerð gekk vel og var gert ráð fyrir göngugipsi eftir aðgerð og varlegu ástigi 10 vikum síðar.

Þann X var umsækjandi látinn hætta töku lyfsins Sertral, en var honum ávísað Seroxat auk Atarax og Sobril.  Þann X greindist umsækjandi með lítið sár á vélinda-magamótum. Næstu mánuði leitaði umsækjandi í þónokkur skipti á bráðamóttöku LSH með margvíslegar umkvartanir, m.a. kviðverki. Þann X reynist umsækjandi vera með brisbólgu (pancreatitis) og brenglun á lifrarprófum með stíflumynd. Hann var talinn vera með gallsteinabrisbólgu og kólangbólgu (cholangitis). Honum voru gefin sýklalyf og fór líðan hans batnandi.

Forsendur niðurstöðu

Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust.  Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Í umsókn umsækjanda um bætur úr sjúklingatryggingu var fjallað um tvö atvik. Annars vegar telur umsækjandi að hann hafi fengið ófullnægjandi meðferð og ráðleggingar varðandi gipslagningu og ástig eftir ökklabrot, þegar hann hitti meðferðarlækni þann X. Hins vegar telur umsækjandi að lungnarek hefði átt að greinast fyrr en raun bar vitni.

Varðandi fyrra atvikið þá verður að mati SÍ ekki fundið að þeirri ákvörðun lækna að taka umsækjanda til skurðaðgerðar eftir beinbrotið, sem var að tegundinni  Weber C2, þann X. Ekkert óvænt kom fram við aðgerðina og hún var gerð með hefðbundnum hætti. Eftir aðgerðina kom þó í ljós að afrifu-flaski innanvert hafði hliðrast örlítið en afleiðingar þess voru óljósar. Enduraðgerðin þann X var því gerð til frekara öryggis, gekk hún vel og var hún skráð án allra fylgikvilla. Að mati SÍ verður ekki annað séð en að í báðum aðgerðum hafi meðferð verið  hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði og ekki verður við lækna að sakast, þrátt fyrir að enduraðgerðin hafi reynst ráðleg. Við eftirlitsrannsókn meðferðarlæknis þann X sáust merki um gróanda og leit ökklinn vel út, ásamt því að röntgenmynd sýndi góða stöðu brotsins. Meðferðarlæknir ráðlagði létt ástig að verkjamörkum og notkun göngugrindar. Samkvæmt sjúkraskrárnótum hafði umsækjandi stigið með fullum þunga í vinstri fót þann X. Tiltækar heimildir benda til þess, að ástig geti hafist eftir ökklabrot, þegar 6-8 vikur eru liðnar frá aðgerð[1] og jafnvel fyrr, ef klínísk skoðun bendir til þess, að gróandi sé eðlilegur. Í tilviki umsækjanda var varlegt ástig,  miðað við sársaukamörk eða 20 kg, leyft 9 vikum eða 62 dögum eftir seinni aðgerðina. Að mati SÍ er þannig ljóst að allrar varúðar var gætt og eftirmeðferð umsækjanda hagað með hefðbundnum hætti.

Varðandi seinna atvikið sem kvartað er yfir í umsókn, þ.e. að lungnarek hefði átt að greinast fyrr en raun bar vitni, þá er því lýst í sjúkraskrá að dagana X. og X, hafi umsækjandi fengið hita, mæði, takverk og var CRP stuðull í blóði mældur 206 mg/L. Þá sýndi röntgenmynd íferð í vinstra lunga. Læknar töldu að hann hefði lungnabólgu og var honum gefið sýklalyfið Augmentin. Umsækjandi varð hitalaus tveim til þrem dögum seinna. Að mati SÍ er ljóst að þau einkenni sem umsækjandi hafði, geti vissulega samrýmst lungnabólgu. Tiltæk heimild bendir til þess, að hjá sjúklingum, sem grunaðir eru um lungnarek, bendi hátt CRP-gildi eindregið til lungnasýkingar.[2]  CRP stuðull í blóði umsækjanda var 206 mg/L, sem var mun hærra en búast mátti við í lungnareki einu saman og því benti það til lungnasýkingar. Hiti er algengur fylgifiskur lungnareks og benti hitinn því ekki endilega til lungnasýkingar[3], aftur á móti benti hitafallið eftir tveggja til þriggja daga sýklalyfjameðferð eindregið til lungnasýkingar. Gerði því hitafallið eftir sýklalyfjameðferð það að verkjum að lungnarek var talið ólíklegt og lungasýking talin líkleg. Umsækjandi tók blóðþynningarlyf að staðaldri og höfðu honum verið gefnir fyrirbyggjandi skammtar af blóðþynningarlyfinu Fragmin, sem gerði lungnarek enn fremur ólíklegt. Að mati SÍ verður því að telja líklegt, að umsækjandi hafi haft lungnasýkingu umrædda daga, þ.e. X. og X og verður ekki fundið að þeirri niðurstöðu lækna. Svo er að sjá í gögnum málsins, að líðan umsækjanda hafi snöggversnað þann X, með mæði takverk og mikilli súrefnisþörf. Ljóst er að segarek hefur átt sér stað til lungna þennan dag. Viðbrögð lækna voru eðlileg með hámarksskömmtum af Fragmin og Eliquis og bar sú meðferð árangur. Verður þar af leiðandi ekki annað talið en að meðferð umsækjanda hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Í kvörtun umsækjanda til embættis Landlæknis kvartaði hann yfir því að honum hafi verið gefið lyfið Sertral og kom þar fram að hann taldi sig hafa fengið óþægilegar hjáverkanir af lyfinu. Sertral er í flokki  svonefndra SSRI-lyfja og eru þau oft gefin við þunglyndi og kvíða[4], enda þola sjúklingar þau oft betur en aðra valkosti. Lyfið getur einnig hentað sjúklingum með áráttuhyggju, félagsfælni og felmstursröskun. Að mati SÍ verður ekki fundið að þessari lyfjagjöf og telja SÍ hana hafa verið í samræmi við almennt viðtekna og gagnreynda læknisfræði, enda þjáðist umsækjandi af flestum þessara ofangreindra kvilla. Engu að síður virðist umsækjandi hafa fengið aukaverkanir af lyfinu,  þ.e. magaverki, lystarleysi, ógleði og persónuleikaröskun, en þessi einkenni blönduðust að sögn umsækjanda við einkenni gallsteina, maga- og vélindasárs. Sumar þessar hjáverkanir eru þekktar hjáverkanir Sertral, en þó ekki sármyndun í meltingarvegi eða gallsteinar.[5]  Samkvæmt 3. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu greiðast bætur ekki ef rekja má tjón til eiginleika lyfs sem notað er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

Með vísan til alls ofangreinds eru skilyrði 2. gr. laganna ekki uppfyllt.“

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun frá 27. apríl 2021. Engin ný gögn hafa verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar á Landspítala X til X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi glímir við langvinn fjölþætt veikindi sem leitt hafa í gegnum tíðina til endurtekinna heimsókna til lækna og hefur hann meðal annars glímt við Asperger heilkenni, heilsukvíða og gríðarlega offitu. Kærandi fór í skurðaðgerð vegna fótbrots X og síðan reyndist þörf á enduraðgerð X. Við komu þann X var gróandi í brotinu og leit ökkli vel út og góð staða sögð vera á brotinu.  Í kjölfarið voru gefnar leiðbeiningar um ástig og burð á fótinn. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ráðið af gögnum málsins að kærandi hafi ekki meðtekið þær upplýsingar eða skilið á þann hátt sem lýst er í gögnum. Hins vegar verður ekki annað séð af gögnunum en að brotið hafi verið meðhöndlað með eðlilegum hætti og eftirmeðferð verið samkvæmt venjum.

Þá er einnig lýst í sjúkraskrá að X-X hafi kærandi fengið hita, mæði og takverk og verið greindur með lungnabólgu. Hann varð hitalaus tveimur til þremur dögum seinna í kjölfar meðferðar. Kærandi var á blóðþynningarlyfi og hafði fengið fyrirbyggjandi skammta af lyfinu. Hann veikist síðan snögglega þann X með mæði, takverk og mjög lækkaðri súrefnismettun, þ.e. einkenni sem bentu til bráðs segareks. Hann fékk í kjölfarið meðferð með háum skömmtum af blóðþynningarlyfjum. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki annað ráðið en að meðferð hafi verið hagað í samræmi gagnreynda læknisfræði hvað þetta varðar.

Þá var kærandi meðhöndlaður á B og sýndi þar einkenni kvíða og þunglyndis.  Þar var honum gefið, auk lyfsins Sobril, lyfið Sertral sem hann svaraði ekki. Í ljósi þess hve kærandi var stór var honum gefið lyfið í stærri skömmtum en af því hlaut kærandi aukaverkanir sem blönduðust við mein hans, líkt og lýst er í gögnum málsins. Úrskurðarnefndin telur ljóst að meðferð var erfið og ekki hægt að setja út á valið á lyfinu. Þegar lýsing kæranda er borin saman við lýsingu heilbrigðisstarfsfólks verður að telja ljóst að samskiptaerfiðleikar voru til staðar sem gerðu meðferð erfiðari. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru ekki forsendur til þess að gera athugasemd við meðferðina og val á lyfi til að taka á geðeinkennum kæranda. Þá er rétt að benda á að samkvæmt 3. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu greiðast bætur ekki ef rekja má tjón til eiginleika lyfs sem notað er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson