Grein

Miðvikudaginn 24. október 2007

 235/2007

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir   og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi til úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 4. september 2007 kærir A synjun Trygginga­stofnunar ríkisins frá 8. júní 2007 á umsókn um þátttöku í kostnaði við tannlækningar.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir að með umsókn sem móttekin var 7. júní 2007 sótti kærandi um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga við ísetningu fimm tannplanta í neðri góm. Sjúkrasaga tannlæknis í umsókn var:

„Greining: Atrophia mandibulae maxillae

   A er 75% öryrki og verið með falskar í 35 ár.  Eftir beinaukandi aðgerð á LSH 26.09.06 (sjá umsókn frá nóv 2006) var ákveðið að koma fyrir 5 ígræðum og smíða fasta brú í neðri góm.  Sótt um stuðning vegna þessa.”

Umsókn var synjað með bréfi Tryggingastofnunar dags. 8. júní 2007.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

 „Upphaf þessa máls var að A leitaði til B tannlæknis vegna særinda í gómi. B skoðaði meinið. Niðurstaða þessarar skoðunar var á þann veg að hann leitaði C munnholssérfræðing um ráðgjöf. Sameinleg niðurstaða þeirra var að ákveðið var að leita eftir skoðun sérfræðings, D, til nánari greiningar á vandamálinu. Niðurstaða þessara sérfræðinga var sú að kjálkabein hafði rýrnað verulega vegna beineyðingar. Þykkt kjálkabeins var aðeins 4-6mm og stefndi í áframhaldandi rýrnun. Það var því mat þessara sérfræðinga að bein með þeirri áraun sem kjálkabein óumdeilanlega verður fyrir við neyslu matar myndi brotna, fljótlega, væri ekkert að gert. Því var gerð aðgerð á A þar sem bein úr mjöðm hennar var grætt við kjálkabein og það þannig styrkt. Þessi aðgerð hafði í för með sér nauðsyn á breytingu þar sem ekki var talið ráðlegt að smíða í hana venjulegan heilgóm eða plantagóm. Þetta var niðurstaða sérfræðinganna. Beinrýrnun er sjúkdómur (skýrsla E) tannlæknis á tannlæknastofu B.

Í greinagerð heimilislæknis, F, kemur eftirfarandi fram: Um er að ræða mjög langa sjúkdómssögu sem eftir því sem árin liðu hefur haft í för með sér veikindi s.s. blóðkornasjúkdóm með slæmum blóðleysisköstum, þvagsýrugigt, sjálfsónæmisgigt, gallblaðran hefur verið fjarlægð og í kjölfar þess kom heiftarleg brisbólga sem síðan breyttist í langvina briskirtilsbólgu. Allt þetta hefur haft í för með sér röskun á saltbúskap líkama hennar sem leiddi til nýrnabilunar. Nú er ástand hennar þannig að hún þarfnast vikulegrar innlagnar í electrolytameðferð.  Ofangreindir sjúkdómar hafa stuðlað að rýrnun á kjálkabeinum sem var undirrót þeirrar beineyðingar sem aftur hafði í för með sér ofangreinda tannaðgerð.

A eins og aðrir skattborgarar þessa lands greiða sjúkratryggingar. Í lögum um sjúkratryggingar er hvergi að finna skilgreiningu sem segir að ekki skuli greiða fyrir aðgerð sem þessa. Í  reglugerð um þáttöku Tryggingastofnunar ríkisins (TR) í kostnaði við tannlækningar 2. gr.: Greiðslur til sjúkratryggða skulu vera sem hér segir, 4. liður: 75% vegna elli og örorkulífeyrisþega sem fá greidda. tekjutryggingu frá TR. A fellur undir þennan lið. 5. gr.Þegar sérstakar ástæður krefja er heimilt að veita undanþágu vegna afleiðinga sjúkdóma. Beinrýrnun er sjúkdómur.”

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 5. september 2007 eftir greinargerð Tryggingastofnunar.  Greinargerðin er dags. 20. september 2007.  Þar segir m.a.:

 „Tryggingastofnun ríkisins móttók þann 7. júní 2007 umsókn kæranda um greiðsluþátttöku stofnunarinnar í kostnaði við ísetningu fimm tannplanta í neðri góm. Tryggingayfirtannlæknir synjaði umsókninni þann 8. júní 2007 og er sú afgreiðsla nú kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Í 38. og 42. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 eru heimildir til Tryggingastofnunar til kostnaðarþátttöku vegna tannmeðferðar. Í 42. gr. er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 38. gr. kemur fram að það sé hlutverk sjúkratrygginga að veita styrk til aðgerða hjá tannlækni umfram það sem 42. gr. nær til vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Með stoð í 3. mgr. 38. gr., lokamálsgrein 41., 42. og 70. gr. almannatryggingalaga voru settar reglur nr. 576/2005 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar. Í 9. gr. reglnanna eru ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma.

Kærandi er örorkulífeyrisþegi og á því rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 42. gr. Ef tannvandi hennar er sannanlega afleiðing tilvika sem falla undir 38. gr. kann hún einnig að eiga rétt samkvæmt þeirri grein laganna.

Kærandi hefur tapað öllum tönnum sínum og því hafa kjálkabein rýrnað verulega eins og algilt er. Ekki hafa verið færðar neinar sönnur á að vandi kæranda, þ.e. tannleysi og rýrt kjálkabein, sé afleiðing sjúkdóma í skilningi 38. gr. almannatryggingalaga. Tryggingastofnun hefur því enga heimild til þess að samþykkja greiðsluþátttöku á grundvelli þeirrar greinar.

Áður en umsókn sú, sem hér er fjallað um, barst Tryggingastofnun, hafði kærandi sótt um greiðsluþátttöku í kostnaði við ísetningu tveggja tannplanta í neðri góm. Sú umsókn var samþykkt þann 22. nóvember 2006. Tryggingastofnun synjaði þann 29. mars 2007 umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við smíði steyptrar tíu liða brúar á fimm tannplanta í neðri gómi. Röksemdir fyrir afgreiðslum stofnunarinnar er að finna í svarbréfum vegna þessara umsókna og í bréfi til tannlæknis kæranda sem kærandi fékk afrit af og hér fylgja.

Tryggingastofnun hefur samþykkt alla þá þátttöku í kostnaði kæranda sem stofnuninni er heimilt að veita vegna þeirrar meðferðar sem þegar hefur verið sótt um greiðsluþátttöku í.”

Greinargerðin var send kærandi með bréfi dags. 28. september 2007 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum.  Slíkt hefur ekki borist.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. júní 2007 um þátttöku í kostnaði við ísetningu fimm tannplanta í neðri góm.  Tryggingastofnun samþykkti 22. nóvember 2006 umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við ísetningu tveggja tannplanta í neðri góm. Þann 29. mars 2007 synjaði stofnunin umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við smíði steyptrar tíu liða brúar á fimm tannplanta í neðri góm.  Ódagsett umsókn um þátttöku í kostnaði við fimm planta í neðri góm kæranda var móttekin 7. júní 2007.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir kærandi að þegar hún leitaði sér aðstoðar tannlæknis vegna særinda í gómi hafi komið í ljós að þykkt kjálkabeins hafi aðeins verið 4-6 mm og stefnt hafi í áframhaldandi rýrnun.  Mat sérfræðinga hafi verið að kjálkabein myndi fljótlega brotna yrði ekkert að gert.  Því var bein úr mjöðm grætt við kjálkabein og það þannig styrkt.  Kærandi sé öryrki með langa sjúkdómssögu og sjúkdómar þeir sem hrjáð hafi  hana hafi stuðlað að rýrnun á kjálkabeinum.  Beinrýrnun sé sjúkdómur og kærandi eigi því rétt til kostnaðarþátttöku.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til gildandi laga og reglugerðar varðandi kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga.  Þá segir að kærandi hafi tapað öllum tönnum sínum og því hafi kjálkabein rýrnað verulega eins og algilt sé.  Ekki hafi verið færðar neinar sönnur á að vandi kæranda, þ.e. tannleysi og rýrt kjálkabein, sé afleiðing sjúkdóma í skilningi 38. gr. almannatryggingalaga og því sé ekki heimilt að samþykkja kostnaðarþátttöku á grundvelli þeirrar greinar.

Lög nr. 100/2007 um almannatryggingar gera almennt ekki ráð fyrir kostnaðarþátttöku almannatrygginga í tannlæknaþjónustu fyrir aðra en börn, unglinga og lífeyrisþega sbr. 42. gr. Undantekning frá tilgreindri meginreglu kemur fram í c. lið 1. mgr. 38 gr. þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa.  Kærandi er örorkulífeyrisþegi og hefur Tryggingastofnun þegar tekið þátt í tannlækniskostnaði hennar á grundvelli 42. gr. og samþykkt tvo tannplanta í neðri góm samkvæmt 2. og 5. gr. reglugerðar nr. 815/2002. Kærandi óskar frekari kostnaðarþátttöku Tryggingastofnunar í tannlækniskostnaði sínum samkvæmt 38. gr.

Samkvæmt c. lið 1. mgr. 38. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 er það hlutverk Tryggingastofnunar ríkisins að veita styrk til aðgerða hjá tannlækni vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.  Ráðherra setur reglugerð um framkvæmd þessa ákvæðis. Gildandi reglugerð er nr. 815/2002.  Hér er um undantekningu frá tilgreindri meginreglu að tefla sem túlka ber þröngt samkvæmt almennum lögskýringasjónarmiðum. Sá sem leitar eftir bótum á grundvelli slíkrar undantekningarreglu þarf að sýna fram á að um bótaskylt tilvik sé að ræða.

Í 8. gr. reglugerðarinnar segir að Tryggingastofnun ríkisins greiði 80% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá ráðherra við nauðsynlegar tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna eftirtalinna tilvika, enda sé um sannanlegar alvarlegar afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma að ræða:

1.      Meðfædd vöntun einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla.

2.      Vansköpun fullorðinstanna framan við tólfárajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starfrænna truflana tyggingarfæra.

3.      Rangstæðar tennur sem líklegar eru til að valda alvarlegum skaða.

4.      Alvarleg einkenni frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.      Alvarleg sýrueyðing glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við tólfárajaxla.

6.      Alvarlegt niðurbrot á stoðvefjum tanna einstaklinga 30 ára og yngri.

7.      Alvarlegar tannskemmdir sem leiða af varanlega mikið skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrenssjúkdóms eða lyfja. Próf á munnvatnsflæði er skilyrði fyrir samþykkt umsóknar.

8.      Önnur sambærileg alvarleg tilvik.

Samkvæmt tilvitnaðri 8. gr. reglugerðar nr. 815/2002 og 38. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 er það skilyrði fyrir kostnaðarþátttöku Tryggingastofnunar að tannvandi sé meðfæddur eða verði rakinn til sjúkdóms eða slyss og að afleiðingar séu alvarlegar.

Við afgreiðslu málsins liggja fyrir bréf D, tannlæknis, dags. 15. febrúar 2007 og 12. júlí 2007, bréf F, læknis, dags. 27. apríl 2007 og bréf E, tannlæknis, dags. 4. júní 2007.

Í bréfi F segir m.a.:

,,Um er að ræða mjög langa og flókna sjúkdómssögu.  Byrjaði sem ung kona að fá slæm niðurgangsköst og hún reyndist loks vera með colitis ulcerosa sem útheimti colectomiu (fjarlægingu hlutar ristils).  Hefur síðan haft ristilopnun út á kvið (colostomiu).  Í tengslum við þetta mun hún hafa fengið mjög drjúgan skammt af sýklalyfjum einkum Tetracyklini.  Fyrir um þremur áratugum var tannaástand hennar mjög slæmt, tennur brunnar og étnar.  Ljóst var að þær yrðu fjarlægðar og hún fengi góm.

[?]

Hvað varðar tennur hefur hún, eins og áður er sagt, haft gervitennur um áratugaskeið.  Í tímans rás hafa allir ofangreindir kvillar stuðlað að því að mikil rýrnun varð á maxillu sem leiddi til aðgerðar fyrir um  ári síðan þar sem átti sér stað beinígræðsla frá crista iliaca í maxillu ástamt títanskrúfum.  Í kjölfar þess þarf nú að festa tennur í góminn.”

Í bréfi E segir m.a.: 

 ,,Hin ógurlega beinrýrnun sem hrjáir A verður að teljast beinþynning á háu og alvarlegu stigi og þar með sjúkdómur.”

Stafliður c í 1. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007 er undanþáguákvæði sem túlka ber þröngt samkvæmt almennum lögskýringasjónarmiðum.  Ákvæðið á einungis við þegar um alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, sjúkdóma og slysa er að  ræða.  

Kærandi tapaði öllum tönnum sínum fyrir rúmum þrjátíu árum og ekki er unnt nú svo löngu síðar að staðreyna hvers vegna kærandi tapaði tönnum sínum, en á þeim tíma var tíðkaðist nokkuð að allar tennur væru dregnar úr fólki.  Kærandi hefur síðan  notað gervigóma. Það er staðreynd að tannleysi hefur í för með sér rýrnun á kjálkabeinum.  Það er því álit úrskurðarnefndar sem m.a. er skipuð lækni að rýrnun á kjálkabeinum verði rakið til tannleysisins en ekki verði af gögnum málsins ráðið að orsakasamband sé á milli sjúkdóma kæranda og rýrnunar kjálkabeina þ.e.a.s. að ekki liggi fyrir að rýrnun kjálkabeina sé alvarleg afleiðing sjúkdóma.  Synjun Tryggingastofnunar frá 8. júní 2007 er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. júní 2007 á umsókn A um frekari kostnaðarþátttöku  við plantaísetningu er staðfest. 

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_______________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður