Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 247/2022

Miðvikudaginn 7. september 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 5. janúar 2022, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. apríl 2022 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi á leið til vinnu X. Tilkynning um slys, dags. 18. september 2018, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 22. apríl 2022, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 15%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. maí 2022. Með bréfi, dags. 10. maí 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 23. maí 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar samdægurs með bréfi úrskurðarnefndar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X. Slysið hafi átt sér stað á leið hans til vinnu. Hann hafi verið fyrir utan heima hjá sér þegar hann hafi hrasað og fengið áverka á […] fótlegg. Kærandi hafi verið fluttur með sjúkrabifreið á slysadeild þar sem í ljós hafi komið brot í fjærhluta sperrileggs og sköflungs. Hann hafi verið lagður inn á bæklunardeild þar sem hann hafi undirgengist aðgerð þar sem gerð hafi verið opin rétting og sett innri festing með plötu, bæði á sperrilegg og sköflung. Vegna taugaverkja frá grunnu grein peronesus taugarinnar og vegna óþæginda frá festibúnaði hafi festibúnaðurinn verið fjarlægður og gerð taugalosun. Enginn bati hafi orðið af þeirri aðgerð að sögn kæranda. Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands með tilkynningu, dags. 18. september 2018, og hafi bótaskylda verið staðfest með bréfi stofnunarinnar, dags. 29. janúar 2019.

Með matsgerð C læknis, dags. 1. júlí 2020, hafi varanlegar afleiðingar slyssins verið metnar til 20% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku, 15% vegna ökklaáverka og 5% vegna taugaverkja. Matsmaður hafi byggt ákvörðun sína á lið VII.B.c., þ.e. ökkli í góðri stöðu 10%, ökkli í miður góðri stöðu sem geti verið allt að 20% og komist að niðurstöðu um 15% varanlega læknisfræðilega örorku. Vegna taugaverkja hafi verið til hliðsjónar lið VII.B.d., þ.e. lömun að hluta á dálkstaug sem geti verið 5 til 10%, hér metið 5% varanlega læknisfræðileg örorka.

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. apríl 2022, hafi kæranda verið kynnt ákvörðun stofnunarinnar um að lækka fyrirliggjandi mat á grundvelli álits tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands og hafi ákvörðunin verið sú að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist hæfilega ákveðin 15%.

Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands geti kærandi ekki unað, enda telji hann að afleiðingar slyssins séu verulega vanmetnar í ákvörðun stofnunarinnar. Honum sé því sá kostur nauðugur að leita til úrskurðarnefndar velferðarmála til að fá ákvörðuninni hnekkt.

Kærandi telji ljóst að afleiðingar slyssins séu verulega vanmetnar í áliti tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið sú eftir yfirferð matsgerðar C læknis að hafa skuli til hliðsjónar lið VII.B.c. miskataflna örorkunefndar 2020 sem sé sama tafla og C hafi byggt niðurstöðu sína á. Í áliti tryggingalæknis séu líkamlegar afleiðingar slyssins metnar til 15 stiga miska en í matsgerð C til 20 stiga miska. C bæklunarlæknir heimfæri áverkann undir lið VII.B.c., sama lið og tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands en hins vegar hafi C byggt á lið um stífun sem segi: „Ökkli í “góðri“ stöðu (0-15°) – 10% /Ökkli í “miður góðri stöðu“ allt að 20%“ á meðan tryggingalæknir heimfæri áverkann á lið um hreyfigetu sem segi: „Ökkli með óþægindi og skerta hreyfingu 5%.“

Kærandi telji tryggingalækni vanmeta líkamlegar afleiðingar og að hann heimfæri ekki rétt þær afleiðingar, sem hann búi við, til miskastiga, enda geti sá liður sem tryggingalæknir vísi til mest verið 5 stig og þar með ekki 10 stig eins og niðurstaða hans sé.

Þá telji kærandi það aðfinnsluvert að tryggingalæknir hafi ákveðið að lækka miskann úr 15 stigum í 10 stig, án þess að boða kæranda til skoðunar. Í þessu sambandi árétti kærandi jafnframt að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu sé stjórnvaldsákvörðun og hafi tryggingalækni sem og Sjúkratryggingum Íslands borið að fylgja meginreglum stjórnsýsluréttar og stjórnsýslulögum við meðferð málsins. Kærandi vísi sérstaklega til rannsóknarreglunnar en hann telji það ekki samrýmast reglunni að tryggingalæknir hlutist ekki frekar til um málið og boði kæranda til skoðunar svo að málið geti talist eins vel upplýst og kostur er þegar hann leggi álit sitt á varanlega læknisfræðilega örorku.

Með vísan til framangreinds telji kærandi ljóst að tjón hans sé verulega vanmetið í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. apríl 2022. Meta beri heildartjón hans til að minnsta kosti 20% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Því sé þess farið á leit við úrskurðarnefnd velferðarmála að nefndin endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og breyti mati á afleiðingum slyss kæranda til hækkunar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 21. september 2018 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 12. desember 2018, að um bótaskylt tjón hafi verið að ræða. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. apríl 2022, hafi læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 15%. Sú ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. 

Í hinni kærðu ákvörðun, dags. 22. apríl 2022, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 15%. Í hinni kærðu ákvörðun hafi komið fram að Sjúkratryggingum Íslands hafi borist matsgerð C læknis, dags. 1. júlí 2020, vegna slyssins. Í matsgerð C hafi varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins verið metin 20%. C hafi byggt ákvörðun sína á lið VII.B.c. í miskatöflum örorkunefndar „Ökkli í góðri stöðu 10%/Ökkli í miður góðri stöðu“ sem geti verið allt að 20% og komist að niðurstöðu um 15% varanlega læknisfræðilega örorku vegna ökklans. Vegna taugaverkja meti C 5% varanlega læknisfræðilega örorku með hliðsjón af lið VII.B.d. í miskatöflum örorkunefndar „Lömun að hluta á dálkstaug“.

Tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi farið yfir matsgerðina og hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar eftir þá yfirferð að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist hæfilega ákveðin 15% með vísan í lið VII.B.c. í miskatöflum örorkunefndar frá 2020 „ökkli með mikil álagsóþægindi og skerta hreyfingu“ 10% og lið VII.B.d. „lömun að hluta á dálkstaug“ 5%.

Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist hæfilega ákveðin 15%.

Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 15% varanlega læknisfræðilega örorku sé kærð og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við matsgerð C, dags. 1. júlí 2021, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka sé metin 20%. Eftir að kæra hafi borist hafi tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands verið fenginn til að fara yfir framangreinda matsgerð.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið sýnt fram á að umsækjandi muni þurfa að fara í stífunaraðgerð í framtíðinni, miðað við núverandi ástand ökklans. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. apríl 2022, er þó tekið tillit til stífunar sem hugsanlegan endapunkt, en með orðalaginu sé lýst ástandi eins og það sé og verði í óákveðinni framtíð. Stífun gæti vissulega orðið lokaniðurstaða kæranda, en þær aðgerðir séu tiltölulega óalgengar og aðeins lítill hluti fólks með slitbreytingar endi þar. Mun stærri hópur lifi við „ökkli með mikil álagsóþægindi og skerta hreyfingu“ í lengri tíma og lítill hluti endi í stífun sem að öllu jöfnu endi í góðri stöðu.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki unnt að fallast á niðurstöðu C þar sem gert sé ráð fyrir stífun í slæmri stöðu þar sem ekki sé að finna rökstuðning að baki þeirri niðurstöðu. Sjúkratryggingar Íslands telji því rétt að miðað sé við 10% varanlega örorku, vegna ökkla. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki að finna sérstakar ástæður þess að hægt sé að gera ráð fyrir stífun á ökkla í slæmri stöðu við mat á afleiðingum slyssins þann X og að rétt sé að að miða við ástand kæranda eins og það sé í dag.

Þó vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á að vilji svo illa til að niðurstaðan verði sú í framtíðinni að ökklinn verði í slæmri stöðu eftir stífun, megi óska eftir endurupptöku málsins samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Að öllu virtu beri því að staðfesta framangreinda afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 22. apríl 2022, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 15%.

Kærandi byggir á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki fullnægt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 þar sem stofnunin hafi ákveðið að lækka mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku, án þess að boða kæranda til skoðunar eða kalla eftir frekari gögnum.

Samkvæmt 3. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga annast Sjúkratryggingar Íslands framkvæmd slysatrygginga almannatrygginga samkvæmt lögunum. Í því felst að Sjúkratryggingum Íslands er falið að leggja mat á varanlega læknisfræðilega örorku vegna slysa sem eru bótaskyld úr slysatryggingum almannatrygginga, sbr. 12. gr. laganna og reglugerð nr. 187/2005. Hvorki er tilgreint í lögunum hvernig slíkt mat á örorku skuli fara fram né hvaða gögn þurfi að liggja fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands áður en ákvörðun er tekin um örorku. Á Sjúkratryggingum Íslands hvílir hins vegar hin almenna rannsóknarskylda 10. gr. stjórnsýslulaga sem mælir fyrir um að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því.

Sjúkratryggingar Íslands leggja mat á það í hverju máli fyrir sig hvort þau gögn sem stofnunin hefur undir höndum séu nægjanleg svo að unnt sé að taka ákvörðun um varanlega læknisfræðilegra örorku. Hvergi í lögum eða reglum er gerð krafa um að örorkumatsgerð, sem byggir á viðtali og/eða skoðun á umsækjanda eftir atvikum, liggi fyrir áður en Sjúkratryggingar Íslands taka ákvörðun í málinu heldur hefur stofnunin svigrúm til að meta hvaða gögn hún telur nauðsynlegt að liggi fyrir til að málið sé að fullu upplýst, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga.

Í tilviki kæranda kemur fram í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að stofnunin hafi lagt matsgerð C læknis, dags. 1. júlí 2021, til grundvallar mati stofnunarinnar á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna áverka á […] ökkla en hafi hins vegar ekki talið sýnt fram á að kærandi muni þurfa að fara í stífunaraðgerð í framtíðinni, miðað við núverandi ástand ökklans. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur farið yfir gögn málsins og er það mat nefndarinnar að ný læknisskoðun og viðtal hafi ekki verið til þess fallin að bæta neinu við þær upplýsingar sem fyrir liggja. Þá telur nefndin að ekki hafi verið þörf á að afla frekari gagna til að geta lagt mat á varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins.

Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að málið hafi verið nægjanlega upplýst samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga.

Í bráðamóttökuskrá D sérfræðilæknis, dags. X, segir svo um skoðun kæranda:

„Er greinilega með væga aflögun á ökkla mikla bólgu og virðist vera aðeins tilfærðum lateralt. Einnig bólga distalt á leggnum sjálfum framanvert.“

Um rannsóknir segir:

„Rtg. sýnir tibial brot á metaphysu og einnig brot í distal fibulu og med. malleolus.“

Um álit og áætlun segir:

„Þetta er aðgerðarmál og bæklunarlæknar konsulteraðir. Setjum hann upp til aðgerðar. Hann fær L spelku meðan hann bíður eftir aðgerð.

Verkjastilling.“

Í innlagnarskrá E læknis, dags. X, segir meðal annars svo um skoðun kæranda:

„Er hann settur upp í orbit fyrir opna réttingu á innri festingu á […] ökkla. Við skoðun er hann talsvert bólginn um ökklan og er með eymsli við þreifingu bæði yfir medial og lateral malleolus. Distal status er þó eðlilegur með óbreytt skyn og eðlilega háræðafyllingu.“

Í göngudeildarskrá F sérfræðilæknis, dags. 7. nóvember 2018, segir:

„Distal crusfraktúra […] op. með plötum fyrir 8 vikum, MIPO tibia. Gengur þokkalega, stígur í ca. 50% líkamsþyngd með 2 hækjum. Ennþá væg bólga og hiti, skert dorsiflexsjón enda gengið mikið á táberginu.

Sárin fínt gróin, góð plantarflexsjón, dorsiflexsjón til neutral. Hann er aðeins dofinn í n. per. sup svæðinu á ristinni. Expektans.

Rtg. lítur vel út, vaxandi konsolidasjón.

Hann vill fara heim til G í jólafrí. Set hann upp til endurmats í janúar. Hefði farið í sjúkraþjálfun en fær þess í stað leiðbeiningar um heimaæfingar. Fof byrja að stíga í með fullum þunga og losa sig við hækjur.“

Í göngudeildarskrá F sérfræðilæknis, dags. 18. september 2019, segir:

„1 ár frá aðgerð. Hann er góður en óþægindi frá medial plötu proximalt og eins einhver erting frá peroneus sup. Set hann upp f plötutöku og fría taug í leiðinni.“

Í örorkumati C læknis, dags. 1. júlí 2020, segir svo um skoðun á kæranda 25. júní 2020:

„A gengur haltur á […] fæti. Þykknun um ökkla og fót og fyrir ofan ökkla […]. Það er engin snúningsskekkja. Hreyfiferill verulega skertur í […] ökkla. Yfirvigt. Það er 10 cm langt ör með saumaförum utanvert á […] ökkla og fótlegg. Það er 6 cm þverlægt ör innanvert yfir ökklanum og fleiri minni ör upp eftir fótlegg framanvert.

Verulega skertar snúningshreyfingar í rist […]. Snertióþol er mikið frá miðjum […] fótlegg og út á hliðar og niður á rist. Minni snertieymsli eru þar fyrir ofan upp undir hné framanvert. Er hér um að ræða dysestesíu vegna taugaáverka á grunnu peroneus taugina.“

Um samantekt og álit segir:

„Í slysinu X fékk A verulegan áverka á […] fót. Um var að ræða brot á fjærhluta sköflungs og brot á sperrilegg. Einnig hefur verið staðfestur áverki á grunnu peroneus taugina og er hann með mikið sársaukafullt ofurnæmi á svæði sem er framanvert á legg og niður á rist. Tekur stöðugt verkjalyf.

Tímabundin óvinnufærni er frá X til 18.09.2019.

Varanleg læknisfræðileg örorka er metin samtals 20%. Til hliðsjónar er miskatafla Örorkunefndar VII.kafli, B., c. – Ökkli í góðri stöðu 10%/ Ökkli í miður góðri stöðu 15%, hér metið 15%. Vegna taugaverkja er til hliðsjónar VII. kafli, B., d. – Lömun að hluta á dálkstaug 5-10%, hér metið 5%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur fullnægjandi. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi hrasaði fyrir utan heimili sitt á leið sinni til vinnu með þeim afleiðingum að hann fékk áverka á […] fótlegg. Samkvæmt örorkumatsgerð C læknis, dags. 1. júlí 2020, eru afleiðingar slyssins taldar vera þær að kærandi þreytist fljótt við að ganga og hann haltri eftir stutta göngu. Kærandi vakni ef hann snúi sér vegna snertingsóþols á […] fæti. Hann hafi ekki getað unnið meira en í fjóra til fimm tíma í senn. Þá finni hann fyrir veðrabrigðum og þoli illa kulda.

Því er lýst í bráðamóttökuskrá D sérfræðilæknis, dags. X, að kærandi hafi verið með væga aflögun á ökkla og röntgenrannsókn hafi sýnt brot á metaphysu og í distal fibulu og med. malleolus. Í göngudeildarskrá F sérfræðilæknis, dags. 7. nóvember 2018, er því lýst að kærandi hafi gengist undir aðgerð á neðri hluta fótleggjar með plötu átta vikum áður. Kærandi stígi í um helming líkamsþyngdar á tveimur hækjum. Þá er því lýst að enn sé væg bólga, hiti og skert dorsiflexsjón. Sárin hafi gróið fínt, góð niðursveigja hafi verið og uppsveigja hafi verið hlutlaus. Þá hafi hann verið aðeins dofinn í yfirborðsdálkstaugarsvæðinu á ristinni. Röntgenrannsókn hafi litið vel út og það hafi verið vaxandi gróandi. Í göngudeildarskrá F sérfræðilæknis, dags. 18. september 2019, er því lýst að kærandi hafi enn verið með óþægindi ofarlega við miðlæga plötuna og ertingu frá yfirborðsdálkstaug einu ári frá aðgerð. Kærandi gekkst undir aðgerð þann 18. febrúar 2020 þar sem plötur og skrúfur voru fjarlægðar. Í örorkumatsgerð C læknis, dags. 1. júlí 2020, er læknisfræðileg örorka metin samtals 20%, þar af 15% vegna ökklaáverka og 5% vegna taugaverkja.

Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála eðlilegt að meta afleiðingar áverka kæranda eins og þær eru nú með vísun í lið VII.B.c.3.1 í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt honum leiðir ökkli með mikil álagsóþægindi og skerta hreyfingu til allt að 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Þá er horft til liðar VII.B.d.2.4 í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt honum leiðir lömun að hluta á dálkstaug til 5-10% læknisfræðilegrar örorku. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur varanlega læknisfræðilega örorku vegna taugaáverka hæfilega metna 5%, með hliðsjón af lið VII.B.d.2.4 í miskatöflum örorkunefndar.

Að framangreindu virtu telst varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vera 15%, sbr. liði VII.B.c.3.1 og VII.B.d.2.4 í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 15% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 15% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson