Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 325/2024

Miðvikudaginn 16. október 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 18. júlí 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. júlí 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 24. mars 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. júlí 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti veittur örorkustyrkur með gildistíma frá 1. mars 2024 til 30. júní 2028.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. júlí 2024. Með bréfi, dags. 22. júlí 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 1. ágúst 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. ágúst 2024. Viðbótargögn bárust frá kæranda 5. ágúst og 13. september 2024 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfum úrskurðarnefndar, dags. 6. ágúst og 17. september 2024. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé niðurstaða Tryggingastofnunar um að hafna umsókn kæranda um örorkulífeyri. Kærandi hafi verið meira og minna á endurhæfingarlífeyri og í endurhæfingu síðan í september 2015.

Kærandi hafi farið í mat hjá skoðunarlækni 12. júní 2024 vegna umsóknar um örorku. Mat læknisins, sem hafi tekið um 15 mínútur, hafi verið stórundarlegt. Læknirinn hafi aldrei hitt kæranda og hafi ekkert vitað um hennar sögu. Kærandi spyr hvernig læknir geti metið kæranda á svo stuttum tíma og auk þess hafi hann ekki gefið henni færi á að segja frá heilsu sinni,hvað það sé sem hrjái hana eða hvers vegna hún væri að sækja um örorku.

Læknirinn hafi spurt kæranda skrýtinna spurninga sem henni hafi fundist sumar jafnvel ekkert komi því við af hverju hún væri í þessu mati. Að mati kæranda hafi læknirinn gert lítið úr menntun hennar, sem hafi slegið hana alveg út af laginu.

Kærandi sé menntaður B, með kennararéttindi […], en einnig hafi hún lært C og fengið kennararéttindi í því. Frá árinu X hafi kærandi verið að vinna sem B og kennari á D og hafi menntað sig á þeim tíma mikið og það hafi verið það sama með C. Matslæknirinn hafi ekkert viljað vita um þetta.

Niðurstaða matsins hafi verið að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris og hafi umsóknin verið metin sem umsókn um örorkustyrk.

Kærandi skilji ekki hvernig það geti tekið lækni 15 mínútur að meta hana og hennar færni og hvernig það hafi verið hægt að meta hana annars vegar með ekkert stig og hins vegar fjögur stig. Kærandi hafi verið í endurhæfingu meira og minna síðan 2015 og sé fyrir löngu svo gjörsamlega búin á bæði líkama og sál. Heimilislæknir kæranda hafi mælt með örorku.

Kærandi hafi í lok árs X lent í alvarlegu bílslysi, slasast á hægra herðablaði, öxl og olnboga. Fyrir hafi kærandi verið með stoðkerfisverki í baki eftir eldri bílslys. Kærandi hafi verið greind með slitgigt í öllum liðum en aðallega í olnbogum, sem hún fái stera sprautur við, vefjagigt, bakflæði og háþrýsting. Auk þess hafi hún verið greind með mikinn og heftandi kvíða og þunglyndi. Kærandi hafi verið að glíma við mikinn kvíða síðan hún hafi verið lítil sem hafi stigmagnast með árunum. Hún sé einnig með áfallastreituröskun sem komi í bylgjum. Kærandi hafi fengið ADHD greiningu í október 2023, sú greining sé skilgreind sem ADHD með hvatvísi ásamt OCD og kvíða. Kærandi hafi fengið COVID í júlí 2022 og aftur í maí 2023 og hafi síðan verið að glíma við „LongCovid eftirköst“, einnig sé hún greind með alvarlegt heftandi mígreni. Til þess að kærandi komist nokkurn veginn í gegnum daginn þurfi hún að taka fjölda lyfja.

Í kjölfar bílslyssins X hafi allt byrjað að fara niður á við og þá sérstaklega vinnulega. Í maí 2015 hafi kærandi hætt að vinna vegna andlegra og líkamlegra veikinda. Kærandi hafi verið meira og minna í endurhæfingu síðan í september 2015 og í dag sé heilsan langt í frá að vera betri. Lífið hafi aldrei leikið við kæranda, þetta sé virkilega átakanlegt að þurfa viðurkenna það fyrir sjálfri sér og sanna það fyrir öllum öðrum að hún sé orðin veik. Kærandi hafi verið hörkudugleg í vinnu og í öllu sem hún hafi tekið sér fyrir hendur en það sé nú allt farið. Kærandi þjáist af mígreni og kvíða flesta daga. Þrisvar til fjórum sinnum í viku fái hún mígreniköst sem komi á öllum tíma sólarhringsins. Mígreni kæranda sé það mikið og heftandi að hún sé í nokkrum meðferðum hjá nokkrum mismunandi læknum vegna þess. Mígrenið hafi farið versnandi með aldrinum og því hafi fylgt mikill kvíði yfir því hvernig þróunin muni verða.

Það sé erfitt fyrir kæranda að geta ekki stólað á sig sjálfa vegna ófyrirsjánlegra mígrenikasta og hafi oft þurft að afboða sig á síðustu stundu, til dæmis til læknis með tilheyrandi kvíða og vanlíðan.

Sumarið 2022 hafi kærandi byrjað í rannsókn á nýju fyrirbyggjandi lyfi vegna mígrenis en hafi þurft að hætta vegna aukaverkana.

Kvíðinn sé búinn taka yfir allt hjá kæranda, hún sé farin að kvíða fyrir kvíðanum og fari varla út úr húsi. Kvíðinn og þunglyndið hafi þróast mikið frá árinu 2019 en þá hafi […] veikst alvarlega og hafi svo fallið frá rétt fyrir jólin 2022, þá ný orðin X ára. Veikindi […] hafi tekið mikið á kæranda og hún hafi fengið taugaáfall í júlí 2022.

Kærandi þjáist af miklu svefnleysi og sofi einnig illa, sé með síþreytu og nánast alltaf orkulaus alla daga auk þess sé hún með kvíða og þunglyndi. Önnur verkefni í lífinu eins og áhugamál séu af skornum skammti sökum þess að kærandi hafi hvorki orku né líkamlega heilsu til þess að stunda slíkt. Hún sé mikið heima við og hafi ekki mikla félagslega tengingu nema þá einna helst við nánustu fjölskyldu.

Frá 1. mars 2024 hafi kærandi verið nánast tekjulaus og sé nú að missa íbúðina þar sem að hún hafi ekki efni á að borga leiguna, hún hafi því ekki lengur þak yfir höfuðið fyrir X ára dóttir sína.

Kærandi taki lyf alla daga við kvíða, mígreni, verkjum og til að geta sofið. Kærandi muni ekki eftir því hvenær hún hafi sofið síðast heila nótt án þess að vakna en hún vakni að meðaltali fimm til sex sinnum á nóttinni þrátt fyrir töku lyfja til að sofa

Kærandi reyni eftir sinni bestu getu að hugsa um stelpuna sína en það komi alveg fyrir að hún þurfi að hugsa um sig sjálf því að kærandi sé annað hvort föst í rúminu vegna þess hve dagurinn hafi verið erfiður, sökum kvíðans heltaki gráturinn hana eða mígrenikastið sé svo slæmt að hún komist ekki fram úr rúminu. Kærandi nái oftast að halda heimilinu þokkalega hreinu en hún skúri gólfið ekki nema um tvisvar til þrisvar á ári vegna verkja í herðablaði og olnboga. Kærandi sé með mikinn dofa niður í fingurna sem séu að valda henni miklum óþægindum og þar sem kærandi sé rétthent þá eigi hún sérstaklega erfitt með fínhreyfingar.

Kærandi reyni eftir bestu getu að vera þrifaleg og en samt geti litlir hlutir eins og að fara í sturtu verið henni svo ofviða að hún eigi oft mjög erfitt með að koma sér í sturtu.

Kærandi hafi verið meira og minna í endurhæfingu síðan 2015 og hafi verið hjá VIRK til 2017 sem hafi gengið nokkuð vel. Hún hafi verið útskrifuð þaðan með 50% starfsgetu en kærandi hafi samt ekki getað unnið síðan. Kærandi hafi byrjaði í E verkefni á vegum Reykjavíkurborgar 2019 og sé enn skráð þar. Hún hafi einnig byrjaði í Geðheilsuteymi HH Austur 2019 og hafi verið þar til 2020 en hafi verið sagt úr teyminu vegna þess að hún hafi verið of veik og væri ekki tilbúin að vera í teyminu. Það hafi tekið mikið á kæranda þar sem hún hafi á sama tíma verið að glíma við veikindi móður sinnar. Kærandi hafi haldið áfram að vera í E verkefninu og hafi mætt eftir bestu getu, sem hafi farið eftir því hvernig mígrenið hafi verið og kvíðinn. Í september hafi kærandi farið aftur í VIRK og hafi verið áætlað að hún myndi vera þar út júní 2024, en hún hafi þurft að hætta í lok janúar 2024 vegna veikinda og VIRK hafi mælt með Geðheilsuteyminu fyrir hana. Ráðgjafi kæranda í E hafi sótt um í Geðheilsuteymi HH Austur en henni hafi verið synjað að sökum veikinda.

Eftir að hafa misst heilsuna, íbúðina, tekjurnar, vera sagt úr VIRK og að hafa verið synjað hjá Geðheilsuteyminu hafi heimilislæknir kæranda sótt um örorku. Á sama tíma hafi kærandi lent í svartasta þunglyndi sem hún hafi upplifað. Það sé hrikalegur staður að vera á sérstaklega þegar maður eigi barn og sé án baklands.

Kærandi hafi verið með miklar væntingar þegar hún hafi hitt skoðunarlækninn en upplifunin hafi verið sú að hún væri aumingi sem „nennti“ ekki að vinna. Það sé einlæg von kæranda að þetta mál verði endurskoðað.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun um greiðslu örorkulífeyris, dags. 5. júlí 2024, á grundvelli þess að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði örorkustaðals. Örorkustyrkur hafi verið samþykktur þar sem færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 25. gr. laga um almannatryggingar, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilegum viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð um örorkumat nr. 379/1999 sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt upp í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Í 1. mgr. 27. gr. komi fram að veita skuli einstaklingi á aldrinum 18-62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og viðkomandi uppfylli skilyrði 24. gr. um tryggingavernd. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 25. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli jafnframt leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi lokið samtals 40 mánuðum á endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 24. mars 2024, ásamt læknisvottorði, dags. 8. apríl 2024, upplýsingum frá VIRK, dags. 16. janúar 2024, staðfestingu lífeyrissjóðs, dags. 24. mars 2024, og svörum við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 3. apríl 2024.

Kærandi hafi verið boðuð til skoðunarlæknis og hafi stofnuninni borist skoðunarskýrsla F læknis, dags. 5. júlí 2024. Í kjölfarið hafi kæranda verið synjað um örorkumat á þeim grundvelli að skilyrði örorkustaðals hafi ekki verið uppfyllt. Örorkustyrkur hafi verið samþykktur á þeim grundvelli að færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Eftir að kæra hafi borist hafi Tryggingastofnun borist bréf frá félagsráðgjafa Reykjavíkurborgar, dags. 26. júlí 2024, þar sem óskað hafi verið eftir annarri læknisskoðun. Ekki hafi þótt ástæða til að breyta ákvörðun Tryggingastofnunar.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Með umsókn um örorkulífeyri, dags. 24. mars 2024, hafi fylgt læknisvottorð, dags. 8. apríl 2024, upplýsingar frá VIRK, dags. 16. janúar 2024, staðfesting lífeyrissjóðs, dags. 24. mars 2024, og svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 3. apríl 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum og upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu sem koma fram í læknisvottorði, dags. 8. apríl 2024. Samkvæmt vottorði hafi læknirinn merkt við að kæranda hafi verið óvinnufær frá 1. september 2015 og óvinnufær að hluta síðan 9. janúar 2017. Læknir telji að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í lok vottorðsins komi eftirfarandi fram:

„Hún er í Geðheilsuteymi gengur illa Virk strandað og endurhæfing ekki að skila neinu. . Stendur sig ágætlega E en starfsgeta er engin. Starfsorka er mikið skert“

Í upplýsingum frá VIRK, dags. 16. janúar 2024, komi fram í framvindu að mígreni og kvíði hafi enn verulega truflandi áhrif á daglegt líf kæranda, þannig að hún eigi erfitt með að mæta í úrræði á vegum VIRK. Það sé því talið að starfsendurhæfing sé fullreynd og kæranda hafi verið vísað aftur til heilbrigðiskerfisins til frekari ráðlegginga.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 3. apríl 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem kemur í skoðunarskýrslu G, dags. 5. júlí 2024. Samkvæmt mati skoðunarlæknis hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum og fjögur stig í þeim andlega, það nægi ekki til að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris. Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri, en hafi fengið örorkustyrk samþykktan.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar í ákvörðunum stofnunarinnar í máli þessu benda ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda, sem hafi verið til staðar við skoðun skoðunarlæknis.

Í kjölfar kæru hafi Tryggingastofnun borist bréf frá félagsráðgjafa velferðarsviðs Reykjavíkurborgar, dags. 26. júlí 2024. Eftir að stofnunin hafi skoðað bréfið hafi ekki þótt ástæða til að breyta fyrri ákvörðun. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í framangreindu bréfi.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi verið ákveðið að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og samþykkja örorkustyrk á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram 5. júlí 2024 að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis þar sem kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum og fjögur í þeim andlega.

Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Sú stigagjöf nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en örorka þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu metin samkvæmt staðli þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Sé það því nauðsynlegt skilyrði samþykktar örorkumats að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanlegt. Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi því verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt og á þeim grundvelli hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé stofnunin því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis, dags. 5. júlí 2024, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé líkamleg og andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé fullnægt skilyrðum til greiðslu örorkulífeyris. Mati sínu til stuðnings vísi stofnunin til mats skoðunarlæknis að líkamleg færniskerðing kæranda sé engin og andleg færniskerðing væg. Að mati Tryggingastofnunar komi fram hliðstæðar upplýsingar um færniskerðingu kæranda í læknisvottorði. Í læknisvottorði, dags. 8. apríl 2024, komi fram að kærandi hafi verið að kljást við kvíða í lengri tíma. Löng saga sé um höfuðverki og að hún sé með mígreni, hún hafi verið í VIRK og E og endurhæfing hafi strandað. Í lok vottorðsins telji læknir þó að búast megi við því að færni aukist með tímanum. Í svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, varðandi líkamlega færni hafi hún aðeins merkt við erfiðleika vegna sjónar, en hún hafi skrifaði að hún væri með mikla nærsýni á báðum augum og einhverja smá sjónskekkju. Það sé í samræmi við niðurstöðu skoðunarskýrslu, þar sem kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum. Varðandi geðræn vandamál hafi kærandi skrifað í lið 15 í spurningalista um færniskerðingu að hún glími við mikinn kvíða og þunglyndi í kjölfar kvíðans, hún sé greind með áfallastreituröskun frá því hún hafi verið lítil stelpa og sé einnig nýlega komin með ADHD-greiningu.

Í kæru komi fram að kærandi þjáist af miklu svefnleysi og sofi mjög illa. Í lýsingu á dæmigerðum degi í skýrslu skoðunarlæknis komi fram að kærandi fari á fætur um kl. 07:00, geri allt sem þurfi að gera heima fyrir, sinni öllum heimilisstörfum, leggi sig ekki á daginn en sofi ekki vel. Í lið 3.5 segi að í hún eigi að jafnaði nokkuð erfitt með svefn en það komi ekki niður á verkefnum næsta dags. Ekki sé fjallað um svefnvandamál í læknisvottorði sem hafi borist með umsókn. Kærandi hafi fjallað um verki og vandamál sem tengist líkamlegri færni, en líkt og farið hafi verið yfir hafi kærandi svarað spurningalista sem hafi verið í samræmi við niðurstöðu skoðunarlæknis varðandi líkamlega færni. Í kæru komi einnig fram að kærandi sé mikið heima við og hafi ekki mikla félagslega tengingu nema þá einna helst við nánustu fjölskyldu. Þá segi einnig að hún fari varla út úr húsi. Í skoðunarskýrslu segi í lið 1.5 að kærandi vilji heldur vera innan um aðra og í lið 1.3 að geðræn vandamál valdi ekki erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Af framangreindu verði ekki talið að þau gögn sem hafi borist með umsókn og í kjölfar umsóknar, meðal annars spurningalisti, læknisvottorð og skoðunarskýrsla, styðji þær fullyrðingar sem kærandi hafi sett fram í kæru. Uppfylli því kærandi ekki skilyrði laga um almannatryggingar um að vera metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 24. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi hafi uppfyllt skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Það sé niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði 24. gr. laga um almannatryggingar til þess að vera metinn til 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Þá sé það einnig niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Kærandi uppfylli hins vegar skilyrði örorkustyrks þar sem færni til almennra starfa teljist skert að hluta.

Tryggingastofnun fari því fram á að kærð ákvörðun, dags. 5. júlí 2024, verði staðfest.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en veita henni örorkustyrk vegna tímabilsins 1. mars 2024 til 30. júní 2028. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð H, dags. 8. apríl 2024. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„KVÍÐI

MIGREN

VERKIR

HYPERTENSIO ARTERIALIS (HT)“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„X ára kona sem hefur verið að kljást við kvíða í lengri tíma. Erfið uppvaxtarár og fjárhagsáhyggjur sl. ár. Lenti svo í bílslysi des X og í kjölfarið verkir í hægra herðablaði, öxl og verkir fram hægri handlegg. Lengri saga um höfuðverki og er með migreni. Höfuðverkir versnuðu mikið eftir bílslys. Verið í Virk og E. Endurhæfing strandað. Ráðlögð örorka“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Við skoðun gefur hún góða sögu. Blóðþr er 119/76 og púls 78/mín. Við skoðun eru þreifieymsli meðfram hægri herðablaðinu og út í hægri síðuna.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. september 2015 og óvinnufær að hluta frá 1. september 2017. Í vottorðinu kemur fram að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í athugasemdum segir:

„Hún er í Geðheilsuteymi gengur illa Virk strandað og endurhæfing ekki að skila neinu. . Stendur sig ágætlega E en starfsgeta er engin. Starfsorka er mikið skert“

Undir rekstri málsins barst læknisvottorð I, ódagsett, þar er greint frá sjúkdómsgreiningunni „Migraine without aura“. Í vottorðinu er greint frá því meðal annars að mígreni kæranda sé geysilega slæmt og að hún sé með viðvarandi höfuðverk. Hún fái köst vikulega þrátt fyrir meðferðar á þriggja mánaða fresti og Topiax og hefðbundna meðferð við köstum.

Í ódagsettu bréfi I, félagsráðgjafa hjá velferðarsviði Reykjavíkurborgar, segir:

„A er einstæð móðir með langa sögu um félagslega erfiðleika, flókin áföll og margs konar heilsuvanda. Hún hefur verið í E síðan í febrúar 2019. Þá hafði hún áður verið um tíma í VIRK. Á þessum árum síðan hún byrjaði í E hefur hún látið reyna á endurhæfingu þar, síðan í Geðheilsuteymi Austur, fengið IPS stuðning með það fyrir augum að láta reyna á vinnu sem ekki gekk, kvíðameðferð hjá Kvíðameðferðastöðinni og svo aftur í VIRK, nú síðast seinni hluta árs 2023. Þá hefur hún verið að eiga við meiðsli í öxl og baki eftir bílslys 2015 og á tímum verið í sjúkraþj'lafun vegna þessa. Allan tíman hefur hún náð ágætis skeiðum inn á milli en síðan mikið verið fjarverandi vegna ýmis konar veikinda. Ber þá einna helst að nefna mjög hamlandi kvíði og svo alvarlegt mígreni. A hefur í gegnum þetta sýnt vilja til að styrkja eigin heilsu en virðist um að ræða mjög flókinn og margþættan heilsubrest sem ekki hefur náðst að finna bata við. Nú þykir okkur ráðgjöfum ljóst að hún sé búin að fullnýta sér þá endurhæfingu sem er í boði í E og stóðu vonir til að hún næði smám saman heilsu til að snúa aftur á vinnumarkað en hefur ekki tekist. Fjárhagsleg staða hennar er afar bág sem veldur einnig streitu.

Síðustu mánuðir hafa reynst A sérlega erfiðir og ljóst að hún getur þess vegna heldur ekki sinnt frekari endurhæfingu að svo stöddu. Hún þarf að einbeita sér að því að reyna að halda rútínu, finna nýtt heimili þar sem hún er að missa núverandi íbúð, og huga að heilsu sinni. Því telur undirrituð að vissulega sé A áfram óvinnufær, bæði vegna andlegra og líkamlegra veikinda, sem og erfiðleika í félagslegum aðstæðum. A hefur verið óvinnufær frá árinu 2015. Þegar hefur verið látið reyna á ýmiss konar endurhæfingu sem ekki hefur skilað sér í betri heilsu hjá A. Ur. mælir með að ákvörðun um örorku verði endurmetin og A fái aðra læknisskoðun þar sem vel er farið yfir andleg og líkamleg veikindi sem hún er að stríða við. Ur. hefur hitt A reglulega í viðtölum og þekkir því mál hennar afar vel og tilbúin að gefa frekari upplýsingar ef óskast.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum með að vísa í kvíða, mikið þunglyndi og áfallastreituröskun. Kærandi svarar öllum spurningum um það hvort hún eigi við líkamlega færniskerðingu neitandi ef frá er talin spurningin hvort sjónin bagi sem hún svarar þannig að hún sé með mikla nærsýni, -8,25 á báðum augum og einhverja smá sjónskekkju. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða játandi og greinir í því sambandi frá miklum kvíða og þunglyndi og að hún hafi verið greind með áfallastreituröskun frá því að hún hafi verið ung og sé einnig komið með ADHD greiningu.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 19. júní 2024. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það þannig að hún búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að hún lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Nokkurra ára saga um kvíða“

Skoðunarlæknir lýsir atferli kæranda svo í skoðunarskýrslunni:

„Snyrtileg til fara. Myndar augnsamband. Svarar spurningum á viðeigandi hátt. Ekki hækkaður talþrýstingur. Hugsanaflæði metið eðlilegt. Ekki ber á ranghugmyndum eða ofskynjunum. Ekki ber á sjálfskaða eða sjálfsvígshugsunum“

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Ung kona meðallhá í meðalholdum. Hreyfir sig eðlilega og situr eðlilega í viðtalinu.

Engar stöðuskekkjur. Getur auðveldlega staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Efri útlimir með eðlilega sársaukalausa hreyfiferla. Hreyfingar í baki eðlilegar.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„1. Sjálfbjarga. Kurteis. Missir sjaldan stjórn á skapi sínu. Finnst hún ekki vera félagsfælin. Auðvelt með samskipti og tjáskipti og að lesa í aðstæður. Ekki pirruð. Viss þörf fyrir einveru. 2. Hætti að vinna af líkamlegum ástæðum og kvíða. Fær aldrei ofsakvíðaköst. Gerir allt sem þarf að gera heima. Hugsar vel um barnið. Erfitt með breytingar. Miklar hluti fyrir sér. Frestar mikið hlutum. 3. Fer á fætur um kl. 7. Sinnir öllum heimilisstörfum. Finnst hún vera jafnlynd. Snyrtileg og hefur fataskipti. Sefur ekki vel. Leggur sig ekki á daginn. 4. Hægt að treysta henni. Hefur alltaf eitthvað fyrir stafni. Heldur heimilinu snyrtilegu og hugsar um ketti. Horfir á sjónvarp, les bækur og hlustar á hljóðbækur. Engin handavinna. Finnur upplýsingar á netinu. Ekki gleymt eldavél eða vatni svo slys hafi hlotist af.“

Í málinu liggja einnig fyrir eldri gögn sem lágu til grundvallar eldri ákvörðunum Tryggingastofnunar ríkisins vegna umsókna kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu glímir kærandi ekki við líkamlega færniskerðingu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að andlegt álag hafi átt þátt í að hún lagði niður starfs. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir