Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 14/2018

Miðvikudaginn 18. apríl 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 17. janúar 2018, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. október 2017 um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á vinnustólum.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 27. september 2017, var sótt um styrk til kaupa á vinnustólum fyrir kæranda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. október 2017, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu kom fram að tilvikið félli ekki undir reglur Sjúkratrygginga Íslands um hjálpartæki og greiðsluþátttakan væri því ekki heimil.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. janúar 2018. Með bréfi, dags. 18. janúar 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 29. janúar 2018, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir og viðbótargagn bárust frá kæranda með bréfi, dags. 8. febrúar 2018, og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. febrúar 2018. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 26. febrúar 2018, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. febrúar 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. október 2017 verði felld úr gildi og að fallist verði á umsókn kæranda um vinnustólana. Til vara gerir kærandi þá kröfu að stofnuninni verði gert skylt að taka umsókn kæranda aftur til lögmætrar málsmeðferðar.

Í kæru kemur fram að kærandi sé X ára stúlka sem sé blind og glími við fötlun. Fjölskyldan hafi flutt hingað til lands fyrir X árum síðan. Barnið fari reglulega í sjúkraþjálfun hjá C sjúkraþjálfara. Þann 27. september 2017 hafi sjúkraþjálfari sótt um vinnustóla fyrir barnið. Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað umsókninni 18. október 2017.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taki sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. Í reglugerðinni skuli meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hafi hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segi að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hafi verið sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar séu styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind séu í fylgiskjali með reglugerðinni að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Ágreiningur í máli þessu snúist um synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um vinnustóla. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 sé listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í að greiða. Undir flokk 1809 falli vinnustólar en þar segi eftirfarandi:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða að jafnaði fyrir stóla vegna þeirra sem eru með sjúkdóma sem valda alvarlegri lömun eða hrörnun, t.d. MS, MND og aðra vöðvarýrnunarsjúkdóma, helftarlömun, Parkinsonsjúkdóm, illvíga RA liðagigt og Spina bifida. Einnig geta einstaklingar með lungna- og/eða hjartasjúkdóm á háu stigi fengið greidda stóla, einkum standstóla. Metið er eftir færni hvort og hvenær viðkomandi eigi rétt á stól, t.d. göngufærni, úthaldi, stand- og/eða setjafnvægi. Greitt er fyrir stóla ef þeir leiða til aukinnar sjálfsbjargargetu og færni við athafnir daglegs lífs en ekki til að nota eingöngu í frístundum eða til afþreyingar. Val á stól fer eftir þörf sem er metin eftir færni og sjúkdómi.

Sjúkratryggingar Íslands greiða ekki fyrir stóla sem hafa almennt notkunargildi en heimilt er að taka þátt í kostnaði vegna tiltekins aukabúnaðar eða séraðlögunar ef þess er þörf, t.d. vegna alvarlegrar skekkju/aflögunar í hrygg og/eða mjöðmum. Stólar af lager hjálpartækjamiðstöðvar Sjúkratrygginga Íslands ganga fyrir nýkaupum á stólum.“

Fyrirliggjandi séu vottorð barnalæknis og sjúkraþjálfara auk göngudeildarnótu af bæklunardeild.

Kærandi sé blind á báðum augum (H54.0) með bilateral cataract frá X. Hún sé með lítið höfuð og öll smávaxin. Samkvæmt fyrirliggjandi vottorði barnalæknis og umsögn sjúkraþjálfara sé stúlkan með meðfædda vansköpun á hrygg og brjóstholi (Q 76.4). Mjaðmaliðir séu í áberandi valgus og langir colli femoris bilateralt. Þá sé beinþéttni hjá barninu almennt léleg. Hún hafi áberandi lága liðboli í brjósthrygg ásamt liðbolslækkun í efri lumbal hrygg. Þetta hafi þær afleiðingar að hún sé áberandi hokin í baki og kvarti nær daglega um bakverki. Samkvæmt fyrirliggjandi vottorði sé stúlkan með töluvert skertan hreyfanleika í hrygg. Vöðvastyrkur hennar sé slakur og hún sé vöðvarýr.

Kærandi sé auk þess verulega sein í hreyfiþroska. Talið sé að hreyfiþroski hennar sé á við færni X mánaða barna. Hún hafi mjög skerta göngufærni og þreytist fljótt við að sitja. Hún hafi til að mynda kerru til umráða til að komast ferða sinna. Vinnustólar muni auðvelda daglegar athafnir stúlkunnar og leiða til aukinnar sjálfsbjargargetu. Ákvæði 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar sé matskennt ákvæði. Beri úrskurðarnefndinni þá að leggja heildstætt mat á aðstæður stúlkunnar. Við mat úrskurðarnefndar þurfi því að horfa á málið heildstætt og ítreka beri í því samhengi að það hafi veruleg áhrif á göngufærni og setstöðu stúlkunnar að hún er blind á báðum augum. Rétt stilltur vinnustóll sé nauðsynlegur því að hann bæti setstöðu hennar verulega.

Umrætt hjálpartæki samkvæmt 2. mgr. 26. gr. laganna verði samkvæmt orðanna hljóðan að vera hentugt til að auðvelda daglegar athafnir fyrir hinn sjúkratryggða. Í því sambandi megi geta þess að vegna lélegrar beinþéttingar stúlkunnar sé ekki kostur að reyna „heimatilbúnar“ lausnir eða annan aukabúnað við setu, enda brotni hún mjög auðveldlega, auk þess sem notkun á slíkum búnaði sé ekki kostur því að barnið sé blint á báðum augum og það takmarki hentugleika slíkra lausna. Með vísan til alls þessa, og fyrirliggjandi læknisfræðilegra gagna, sé því nauðsynlegt að barnið notist við sérútbúnar lausnir eins og umrædda vinnustóla.

Að öllu framangreindu sé ljóst að umrædd hjálpartæki séu nauðsynleg fyrir stúlkuna og að skilyrði samkvæmt flokki 1809, sbr. 2. mgr. 26. gr.  laga um sjúkratryggingar, séu uppfyllt.

Í athugasemdum kæranda segir að meginágreiningsefni þessa máls snúist um mat á setufærni kæranda og hversu alvarleg skerðingin sé á þeirri færni. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segi að: „[s]júkdómar kæranda virðast ekki sambærileg[i]r við þá sem valda alvarlegri lömum eða hrörnun […]“. Kærandi mótmæli þessu og vísi til fyrirliggjandi læknisvottorða. Þá beri sömuleiðis að árétta það sem segi í læknisvottorði 30. janúar 2018: „Gerð hefur verið ítarlega uppvinnsla sem hefur ekki leitt í ljós undirliggjandi orsök sjúkdóms hennar.“ Ítreka skuli að barnið verði ekki látið bera hallann af því að ekki hafi tekist að finna undirliggjandi orsök sjúkdómsástands hennar. Til viðbótar skuli þess getið að sjúkdómar sem slíkir séu ekki skilyrði fyrir rétt til hjálpartækja samkvæmt 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum. Sjá megi að sjúkdómar séu aðeins nefndir í dæmaskyni í flokki 1809 (Vinnustólar) í reglugerð nr. 1155/2013, auk þess standi „að jafnaði“. Þá geti hvorki reglugerð né túlkun Sjúkratrygginga Íslands þrengt lögbundinn rétt til hjálpartækis samkvæmt 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. lögmætisreglu og 76. gr. stjórnarskrárinnar. Það sem skipti meginmáli hér sé að setufærni barnsins sé þannig skert að hún geti ekki nærst upprétt eða setið við lærdóm nema hafa umræddan nauðsynlega vinnustól.

Í lok greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands komi fram að það teljist „líklegt að kærandi ætti rétt á séraðlögun og/eða sérsmíði til varnar frekari skaða/skekkju/aðlögun og/eða til að viðhalda eða auka færni“. Því sé hafnað að þessi hjálpartæki komi í stað nauðsynlegra vinnustóla fyrir kæranda, sbr. fyrirliggjandi gögn málsins, þar á meðal læknisvottorða og vottorð sjúkraþjálfara. Hafa skuli í huga að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki lagt mat á færni barnsins með skoðun af lækni eða sjúkraþjálfara. Þá hafi ekki komið fram að slíkur fagaðili hafi þá að minnsta kosti lagt mat á læknisfræðileg gögn málsins. Sjúkraþjálfari barnsins, sem sinni því, hafi metið að ekki væri hægt að notast við „vægari“ hjálpartæki en vinnustól. Í rökstuðningi fyrir synjun Sjúkratrygginga Íslands megi sjá að ekki sé fallist á þetta mat sjúkraþjálfarans og talið koma til greina að nota „vægari“ hjálpartæki. Við slíkar íþyngjandi stjórnvaldsákvarðanir skuli stjórnvald rannsaka mál með fullnægjandi hætti og því lágmarkskröfur að barnið, eða að minnsta kosti gögn málsins, séu skoðuð og metin af lækni eða sjúkraþjálfara. Málsmeðferðin hafi því farið gegn 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í fyrirliggjandi greinargerð Sjúkratrygginga Íslands megi sjá að stofnunin horfi til þess við mat sitt á umsókn um vinnustól að ekki hafi áður verið sótt um hjálpartæki fyrir barnið. Kærandi ítreki að hvorki í lögum né reglugerð sé gert að skilyrði fyrir samþykkt umsóknar um hjálpartæki að hlutaðeigandi hafi áður fengið hjálpartæki úthlutað frá stofnuninni. Þetta sjónarmið stofnunarinnar við matið sé því ekki eingöngu ómálefnalegt heldur einnig ólögmætt. Einhvern tíma sé allt fyrst, enda um að ræða barn sem fyrir X hafi flutt hingað til lands, [...] og læknar hér á landi séu enn þá að reyna að átta sig á ástandi hennar. Hér megi aukinheldur nefna það sem segi í kæru en barnið hafi kerru til afnota vegna verulegrar skerðingar á hreyfigetu. Það sé beinlínis rangt að stúlkan notist ekki nú þegar við hjálpartæki, þótt hjálpartækið komi að svo stöddu ekki frá Sjúkratryggingum Íslands.

Áréttuð sé krafa kærunnar um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og umsókn um vinnustóla verði samþykkt. Líkt og segi í kæru sé ákvæði 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar matskennt ákvæði. Beri úrskurðarnefndinni þá að leggja heildstætt mat á aðstæður barnsins. Því sé jafnframt gerð sú krafa að stúlkan verði skoðuð af lækni og lagt mat á færni hennar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki sé unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir, en styrkur sé hins vegar ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal við útivist og íþróttir.

Í fylgiskjali með reglugerð 1155/2013 sé nánar fjallað um þau hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í að greiða. Í flokki 1809 segi um vinnustóla:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða að jafnaði fyrir stóla vegna þeirra sem eru með sjúkdóma sem valda alvarlegri lömun eða hrörnun, t.d. MS, MND og aðra vöðvarýrnunarsjúkdóma, helftarlömun, Parkinsonsjúkdóm, illvíga RA liðagigt og Spina bifida. Einnig geta einstaklingar með lungna- og/eða hjartasjúkdóm á háu stigi fengið greidda stóla, einkum standstóla. Metið er eftir færni hvort og hvenær viðkomandi eigi rétt á stól, t.d. göngufærni, úthaldi, stand- og/eða setjafnvægi. Greitt er fyrir stóla ef þeir leiða til aukinnar sjálfsbjargargetu og færni við athafnir daglegs lífs en ekki til að nota eingöngu í frístundum eða til afþreyingar. Val á stól fer eftir þörf sem er metin eftir færni og sjúkdómi.

Sjúkratryggingar Íslands greiða ekki fyrir stóla sem hafa almennt notkunargildi en heimilt er að taka þátt í kostnaði vegna tiltekins aukabúnaðar eða séraðlögunar ef þess er þörf, t.d. vegna alvarlegrar skekkju/aflögunar í hrygg og/eða mjöðmum. Stólar af lager hjálpartækjamiðstöðvar Sjúkratrygginga Íslands ganga fyrir nýkaupum á stólum.“

Í rökstuðningi með umsókn segi C sjúkraþjálfari að kærandi sé smávaxin og verulega sein í hreyfiþroska en vitrænt dugleg. Fram komi að hún sé með lága liðboli í brjóst- og lendarhrygg sem valdi því að hún sé áberandi hokin í baki og verkjuð. Mjaðmaliðir sitji vel en það sé áberandi valgus og langir colli femoris bilateralt. Ekki hafi fundist skýringar á ástandi kæranda þrátt fyrir rannsóknir.

Í vottorði D, barnalæknis á Landspítala, vegna umsóknar um næringarviðbót, dags. 30. júní 2016, segi að kærandi sé greind með blindu á báðum augum (H54.0) og missmíð á hrygg, ekki tengda hryggskekkju (Q76.4). Einnig komi fram að stúlkan sé á þeim tímapunkti í uppvinnslu með tilliti til [...] sjúkdóma.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum í málinu hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að hvorki sjúkdómsástand né færni kæranda uppfylli þau skilyrði sem reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, setji varðandi samþykktir á vinnustólum.

Sjúkdómar kæranda virðist ekki sambærilegir við þá sem valda alvarlegri lömun eða hrörnun, til dæmis MS, MND og aðra vöðvarýrnunarsjúkdóma, helftarlömun, Parkinsonsjúkdóm, illvíga RA liðagigt og Spina bifida. Upplýsingar um færni og hjálpartækjasaga bendi ekki til að skerðing á göngufærni, úthaldi, stand- og/eða setjafnvægi sé það mikil að það leiði til samþykktar, til dæmis hafi ekki áður verið sótt um hjálpartæki fyrir kæranda.

Í framangreindri reglugerð segi: „Sjúkratryggingar Íslands greiða ekki fyrir stóla sem hafa almennt notkunargildi en heimilt er að taka þátt í kostnaði vegna tiltekins aukabúnaðar eða séraðlögunar ef þess er þörf, t.d. vegna alvarlegrar skekkju/aflögunar í hrygg og/eða mjöðmum.“ Jafnframt segi: „Sjúkratryggingar Íslands meta í einstökum tilvikum hvort þörf sé á séraðlögun og/eða sérsmíði til varnar frekari skaða/skekkju/aflögun og/eða til að viðhalda eða auka færni.“ Í ljósi þessa verði að teljast líklegt að kærandi ætti rétt á séraðlögun og/eða sérsmíði.

Á þessum grunni hafi það því verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri heimilt að samþykkja vinnustól, með vísan til ákvæða reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja sem rakin séu að ofan.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að það sé mat stofnunarinnar að ekki komi fram nýjar upplýsingar í læknisvottorði E, dags. 30. janúar 2018.

Umsóknir um vinnustóla séu ávallt metnar af starfsmönnum Sjúkratrygginga Íslands sem hafi menntun á heilbrigðissviði, í þessu tilfelli iðjuþjálfa. Að auki hafi málið verið tekið upp á vafamálafundi þar sem bæði iðjuþjálfar og sjúkraþjálfari sitji og hafi niðurstaðan verið sú að synja umsókn kæranda þar sem reglugerðin heimili ekki þátttöku í umræddu tilfelli. Á fundinum hafi verið horft til heildarástands kæranda líkt og fram komi í fyrri greinargerð. Það að greining sé ekki til staðar hafi ekki haft áhrif á niðurstöðu.

Gögn málsins hafi verið borin undir F tryggingayfirlækni til að fá læknisfræðilegt mat á því hvort heildarástand stúlkunnar væri sambærilegt við sjúkdóma sem valdi alvarlegri lömun eða hrörnun. Mat hans sé að svo væri ekki.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á vinnustólum.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í umsókn kæranda var sótt um styrk til kaupa á vinnustólum.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Vinnustólar falla undir flokk 1809 þar sem kveðið er á um greiðsluþátttöku vegna stóla. Í skýringu um þann flokk segir meðal annars:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða að jafnaði fyrir stóla vegna þeirra sem eru með sjúkdóma sem valda alvarlegri lömun eða hrörnun, t.d. MS, MND og aðra vöðvarýrnunarsjúkdóma, helftarlömun, Parkinsonsjúkdóm, illvíga RA liðagigt og Spina bifida. Einnig geta einstaklingar með lungna- og/eða hjartasjúkdóm á háu stigi fengið greidda stóla, einkum standstóla. Metið er eftir færni hvort og hvenær viðkomandi eigi rétt á stól, t.d. göngufærni, úthaldi, stand- og/eða setjafnvægi. Greitt er fyrir stóla ef þeir leiða til aukinnar sjálfsbjargargetu og færni við athafnir daglegs lífs en ekki til að nota eingöngu í frístundum eða til afþreyingar. Val á stól fer eftir þörf sem er metin eftir færni og sjúkdómi.

Sjúkratryggingar Íslands greiða ekki fyrir stóla sem hafa almennt notkunargildi en heimilt er að taka þátt í kostnaði vegna tiltekins aukabúnaðar eða séraðlögunar ef þess er þörf, t.d. vegna alvarlegrar skekkju/aflögunar í hrygg og/eða mjöðmum. Stólar af lager hjálpartækjamiðstöðvar Sjúkratrygginga Íslands ganga fyrir nýkaupum á stólum.“

Í umsókn um styrk til kaupa á vinnustólum, dags. 27. september 2017, útfylltri af C sjúkraþjálfara, segir  í rökstuðningi fyrir hjálpartækjunum:

„A er X ára stúlka, blind með bilateral cateract frá X. Hún er smávaxin og verulega sein í hreyfiþroska en dugleg vitrænt. A er með lága liðboli í brjósthrygg, excavationir og einnig liðbolslækkun í efri lumbal hrygg. Þetta veldur því að stúlkan er áberandi hokin í baki og kvartar nær daglega um bakverki. Mjaðmaliðir sitja vel en það er áberandi valgus og langir collum femoris bilateralt. Beinþéttni er almennt léleg. Næringarvandamál eru og stúlkan þyngist hægt. Búið er að senda A í ýmsar rannsóknir til að kanna orsök en engin skýring fundist. A er í G með góða aðstoð við námið. Erfiðlega hefur gengið að finna góða setstöðu fyrir hana í skólanum þar sem stólar þar passa henni illa og bakstuðningur er enginn. A þarf að geta setið við ýmsar aðstæður í skólanum við ólík verkefni og því er óskað eftir rafdrifnum vinnustól sem hægt er að stilla þannig að hann styðji vel við bakið og ýti undir réttu í bolnum. Einnig er óskað eftir stól heim þar sem A þarf að þjálfa lestur og notkun á vél fyrir blindraletur. A þarf líka að geta setið vel til borðs þar sem hún er afar lengi að borða.“

Í beiðni D um sjúkraþjálfun fyrir kæranda, dags. 16. nóvember 2015, segir í ágripi af sjúkrasögu/skoðun:

„X ára gömul stúlka frá H sem er [...] til landsins. Blind, með bilateral cataract frá fæðingu. Er með lítið höfuð og öll smávaxin, seinn hreyfiþroski, skv upplýsingum eðlilegur vitrænn þroski. Hokin í baki og gengur gleiðspora. Við uppvinnslu sem nýbúi (rtg pulm) kemur í ljós að hún er með áberandi lága liðboli í brjósthrygg, excavationir og einnig einhver liðbolslækkun í efri lumbal hrygg. Svolítil asymmetria á rifjaboganum vi. megin. Uppvinnsla á Barnaspítalanum fer nú fram.“

Samkvæmt vottorðinu er kærandi greind með blindu á báðum augum (H54.0) og missmíð á hrygg, ekki tengda hryggskekkju (Q76.4).

Í læknisvottorði E, dags. 30. janúar 2018, segir meðal annars:

„A er X ára gömul stúlka frá H, er með [...] cataract báðum megin því blind. Er með töluverð stoðkerfisvandamál og hafa myndrannsóknir sýnt lækkun á liðbolum í brjósthrygg, excavationir og liðbolslækkanir einnig í efri lumbal hrygg. Er smávaxin og gengur hokin í baki. Er með mikla stoðkerfisverki í baki tengda þessum liðbolslækkunum og hefur einnig komið í ljós beinþynning hjá stúlkunni. Hefur verið í uppvinnslu hjá barna innkirtlasérfræðing til að meta hennar beinstatus.

A er í eftirliti hjá taugalækni vegna microcephaly, er vitrænt séð dugleg.

Er í eftirliti hjá taugalækni. Hún er með microcephaly en vitrænt séð er hún dugleg.

Fer til sjúkraþjálfara og einnig næringarráðgjafa þar sem hún er með litla matarlyst og vex hægt.

Gerð hefur verið ítarleg uppvinnsla sem hefur ekki leitt í ljós undirliggjandi orsök sjúkdóms hennar.“

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. október 2017, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu kom fram að tilvikið félli ekki undir reglur Sjúkratrygginga Íslands um hjálpartæki og greiðsluþátttakan væri því ekki heimil. Kærandi telur að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki rannsakað málið nægilega og málsmeðferðin hafi því brotið gegn 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggðist meðal annars á fyrrgreindri umsókn C sjúkraþjálfara. Þar er að finna upplýsingar um sjúkdóma kæranda ásamt lýsingu á þeim stoðkerfisvandamálum sem hún býr við. Þá lágu einnig fyrir önnur læknisfræðileg gögn í tengslum við aðrar umsóknir kæranda hjá Sjúkratryggingum Íslands. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála bera fyrrgreind gögn með sér nægjanlegar upplýsingar til mats á því hvort kærandi uppfylli skilyrði um styrk til kaupa á vinnustólum. Fellst nefndin því ekki á að málsmeðferð stofnunarinnar hafi brotið gegn rannsóknarskyldu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði um styrk til kaupa á vinnustólum. Úrskurðarnefndin lítur til þess að samkvæmt 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur ráðherra heimild til þess að takmarka greiðsluþátttöku vegna kaupa á hjálpartækjum með ákvæðum í reglugerð. Í skýringum við flokk 1809 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 kemur meðal annars fram að Sjúkratryggingar Íslands greiði að jafnaði fyrir stóla vegna þeirra sem eru með sjúkdóma sem valda alvarlegri lömun eða hrörnun, til dæmis MS, MND og aðra vöðvarýrnunarsjúkdóma, helftarlömun, Parkisonsjúkdóm, illvíga RA liðagigt og Spina bifida. Af orðalaginu er ljóst að ekki er um tæmandi upptalningu á sjúkdómum að ræða. Við mat á því hvort uppfyllt séu skilyrði styrks til kaupa á hjálpartæki ber að horfa til þess hvort um sé að ræða sjúkdóm sem veldur alvarlegri lömun eða hrörnun, auk þess sem hjálpartækið þarf að leiða til aukinnar sjálfsbjargargetu og færni við athafnir dagslegs lífs. Þá ber einnig að horfa til þess að í fylgiskjalinu er skilið á milli þeirra sem eru með sjúkdóma sem valda alvarlegri lömun eða hrörnun og þeirra sem búa við alvarlega skekkju eða aflögun í hrygg og/eða mjöðmum, en í tilvikum þeirra síðarnefndu taka Sjúkratryggingar Íslands þátt í kostnaði vegna tiltekins aukabúnaðar eða séraðlögunar.

Af gögnum málsins verður ráðið að þrátt fyrir ungan aldur kæranda, og það að greining undirliggjandi sjúkdóms liggur ekki enn fyrir, þá hafa greinst hjá henni merki hrörnunar í líkamanum, þar á meðal beinþynning. Aftur á móti lítur úrskurðarnefndin til þess að ástand kæranda, eins og því er lýst í fyrirliggjandi gögnum, er ekki sambærilegt við áðurnefnda sjúkdóma að því er varðar alvarleika lömunar eða hrörnunar með tilliti til hreyfigetu. Í gögnum málsins kemur einnig fram að kærandi er óeðlilega hokin í baki þannig að það veldur henni daglegum vanda, en hjá svo [...] barni verður að líta á það sem alvarlega skekkju í hrygg. Með hliðsjón af þeirri aðgreiningu sem gerð er í fylgiskjalinu á milli þeirra sem eru með sjúkdóm sem veldur alvarlegri lömun eða hrörnun og þeirra sem búa við alvarlega skekkju í hrygg er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði um styrk til kaupa á vinnustólum. Bent er á að fram kemur í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að líklegt sé að kærandi eigi rétt á séraðlögun og/eða sérsmíði.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna kaupa á vinnustólum staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. október 2017 um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna kaupa á vinnustólum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir