Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 504/2024

Miðvikudaginn 15. janúar 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 11. október 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. september 2024, um varanlegan miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands þann 25. ágúst 2022 sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 24. september 2024, mat stofnunin varanlegan miskakæranda vegna slyssins 3 stig.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. október 2024. Með bréfi, dags. 16. október 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 12. nóvember 2024, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. nóvember 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X við starfa sinn fyrir D. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að opna hráefnispoka þegar hnífur hafi lent í vinstri hönd hanns. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 24. september 2024, sem hafi borist lögmanni kæranda þann 30. september 2024, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda, þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 3%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða F, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi hefði áður verið metinn til 11% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku með matsgerð C læknis, dags. 19. október 2023.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni stofnunarinnar.

Eftir slysið hafi kærandi strax leitað á bráðamóttöku Landspítalans þar sem sárið hafi verið hreinsað og saumað. Þann 27. júní 2022 hafi kærandi leitað til heilsugæslunnarF þar sem sárið hafi verið metið og skipt hafi verið um umbúðir. Kærandi hafi haldið áfram að leita til heilsugæslunnar vegna áframhaldandi einkenna og umbúðaskipta. Þar að auki hafi kærandi verið til meðferðar hjá sjúkraþjálfara í kjölfar slyssins.

Kærandi telji að tryggingalæknir hafi ekki metið allar þær afleiðingar sem slysið hafi haft í för með sér og að hann hafi horft fram hjá þeim einkennum sem hrjái kæranda mest. Tryggingalæknir hafi lagt mesta áherslu á hreyfigetu kæranda í matsgerð sinni, þrátt fyrir að það hafi ekki verið það sem kærandi hafi kvartað mest undan. Þá telji kærandi að ekki hafi verið framkvæmt nógu heildstætt mat á hendinni en samkvæmt matsgerð tryggingalæknis virðist hann eingöngu hafa skoðað áverka á vinstri vísifingri en ekki höndina sjálfa eða þumalinn.

Kærandi vísi til fyrirliggjandi matsgerðar C en að mati kæranda sé matsgerð hans ítarleg, vel rökstudd og faglega gerð. Með matsgerðinni hafi kærandi verið metinn með 11% varanlega læknisfræðilega örorku og hafi matsmaður heimfært það meðal annars undir liði VII.A.c og VII.A.e. Í matsgerðinni hafi matsmaður gert ítarlega grein fyrir þeim skoðunum sem framkvæmdar hafi verið á kæranda ásamt því að gera grein fyrir þeim daglegu erfiðleikum sem hann hafi þurft að glíma við í kjölfar slyssins. Matsmaður hafi úrskurðað að hreyfigeta kæranda væri í lagi en lagt mikla áherslu á einkennin sem kærandi hafi kveðist finna mest fyrir sem sé minna skyn í þumlinum. Í matsgerðinni sé forsendum mats meðal annars lýst með eftirfarandi hætti:

„Upplifir minna skyn í þumlinum, bæði ölnar- og sveifarmegin og lófa- og handarbaksmegin. Einnig sveifarmegin á vísifingri. Við prófun er tveggja punkta aðgreiningu (tveggja punkta skyn) á þumlinum um 1.5 sm og á vísifingri sveifarmegin um 1 sm, sem er óeðlilega mikið og merki um skaða á skyntaug. Á öðrum fingrum mælist þetta 5 mm (sem er talið eðlilegt).“

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 11%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að þann 25. ágúst 2022 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem hafi átt sér stað þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 5. september 2022, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. september 2024, hafi varanlegt líkamstjón kæranda verið metið 3% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf þann 30. september 2024 þar sem tilkynnt hafi verið að ekki yrði um greiðslu miskabóta að ræða.

Ákvörðun um mat á varanlegu líkamstjóni sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi meðal annars fram:

„E, læknir, vann tillögu að varanlegum miska að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Var tillagan unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar.

Það er mat Sjúkratrygginga Íslands, að í tillögunni sé forsendum miskamats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna Örorkunefndar. Er tillagan grundvöllur ákvörðunar þessarar. Byggja Sjúkratryggingar því ákvörðun sína um miskabætur vegna varanlegs líkamstjóns skv. 12. gr. laga nr. 45/2015, sbr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, vegna slyssins á niðurstöðu matsgerðarinnar um miska.

Með vísan til framangreinds er það mat SÍ, að varanlegur miski vegna slyssins teljist hæfilega ákveðin 3 stig.“

Kærandi óski endurskoðunar á hinni kærðu ákvörðun, það er að viðurkennt verði að örorka kæranda sé 11%. Í málinu liggi fyrir matsgerð C læknis, dags. 19. október 2023, vegna framangreinds slyss.

Þar komi meðal annars fram:

„Upplifir minna skyn í þumlinum, bæði ölnar- og sveifarmegin og lófa- og handabanksmegin. Einnig sveifarmegin á vísifingri. Við prófun er tveggja punkta aðgreining (tveggja punkta skyn) á þumlinum um 1.5 sm og á vísifingri sveifarmegin um 1 sm, sem er óeðlilega mikið og merki um skaða á skyntaug. Á öðrum fingrum mælist þetta 5 mm (sem er talið eðlilegt).“

Í málinu meti C varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 11% með vísan til miskatöflu örorkunefndar, liða VII.A.c. og VII.A.e.

Tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi farið yfir öll gögn málsins og það sé mat Sjúkratrygginga að eitt af þeim atriðum sem skýri mismun fyrrgreindra greinargerða liggi í því að hálft ár sé á milli matsfunda kæranda sem skýri marktækan mismun á þeim einkennum sem lýst sé á matsfundi og þeim atriðum sem komi fram við skoðun hjá matsmönnum. Matsfundur hjá C sé einu ári og þremur mánuðum eftir slysið, en matsfundur hjá E sé einu ári og níu mánuðum eftir slysið. Vel sé þekkt að bati geti skilað sér á löngum tíma. Þetta geti sérstaklega átt við taugaáverka í útlimum.

Einnig megi sjá marktækan mun á mati matslæknanna þegar mat sé gert á taugaskaða. Snertiskyn sé til staðar í þumli við skoðun beggja læknanna. Lítið dofasvæði greinist á vísifingri sveifarmegin sem mæti þumli í fínvinnu. C meti taugaskaða meðal annars með mati á tveggja punkta skyni á þumal og vísifingri á meðan E geri ekki mat á tveggja punkta aðgreiningu. C geri ekki athugun á tveggja punkta aðgreiningu á hægri hendi, einungis á vinstri hendi og einungis á tveimur fingrum vinstri handar. Þar með sé ekki útilokað að fyrri atvinnusaga þar sem unnið sé með titrandi verkfæri eða aðrir sjúkdómar geti verið skýring á niðurstöðu tveggja punkta aðgreiningar í læknisskoðun hans.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins því rétt metin 3%.

Að öllu framansögðu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 3% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 24. september 2024, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlegan miska kæranda vegna slyssins 3 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er tekin á grundvelli 12. gr. laga nr. 45/2015 sem kveður á um að ef slys veldur varanlegu líkamstjóni skal greiða hinum slasaða miskabætur skv. 4. gr. skaðabótalaga, nr. 50/1993. Tekjur hins slasaða hafa ekki áhrif á bæturnar. Miskabætur greiðast ekki ef varanlegur miski er metinn minni en 10 stig. Hafi slasaður áður fengið metinn varanlegan miska vegna annars bótaskylds slyss skal taka tillit til samanlagðs miska.

Í bráðamóttökuskrá G, læknis í sérnámsgrunni frá X segir um slysið:

„Saga: BMT skrá SGL Áb. TF Ástæða komu: Skurður á vi. hendi Var í vinnunni í nótt og skar sig á vi. handarbaki með dúkahníf með plastenda. Penicillin ofnæmi skv snjókorni

Skoðun: Djúpur skurður á handarbaki vi handar, um 6-7 cm á milli 1. og 2. metacarpal. Sést í vöðva undir og nær skurðurinn vel inn í vöðvann. Eðl hreyfingar, kraftur og skyn í þumli og vísifingri vi. handa

Greiningar: Open wound of wrist and hand, part unspecified, S61.9

Álit og áætlun: Ber undir sérfræðing og GKO sérnámslækni. Djúpur skurður í vöðva og ráðl að fá álit bæklunar. Mun koma að meta. //AÝS tekur við vakt, áb. sérfræðingur HA// Skoða sár með áb. sérfr. Hreyfir alla fingur, óskertir kraftar í vöðvum þumals og annarra fingra. Óskert skyn. Djúpur skurður, fascia í sundur, ekki djúpt ofan í vöðva. Ákveðið að bíða ekki eftir bæklunarkonsúlti. Skuðrur deyfður með Xylocain og þveginn með saltvatni. Saumuð tvö spor með vicryl í fasciu og 7 spor með ethylon 4-0 í húð. Fær steristrip og umbúðir með vægum þrýstingi. Ráðlagt að hvíla frá vinnu næstu 10 daga, fær vottorð. Saumataka á heilsugæslu eftir 10 daga, umbúðaskipti einnig á heilsugæslu eftir þörfum.“

Í tillögu E læknis að mati á varanlegum miska vegna slyss, dags. 3. maí 2024, segir svo um skoðun á kæranda 24. apríl 2024:

„A kveðst vera rétthentur. Skoðun snýst nú um hendur. Það er ekki að sjá rýrnanir á lófabunguvöðvum hvorki þumalfingurs eða litla fingurs og eru lófabunguvöðvar eins á hægri og vinstri hendi. Það er ekki að sjá rýrnun á vöðvum í fitinni milli fyrsta og annars miðhandarbeins né heldur í öðrum vöðvum milli miðhandarbeina. Það sést mjög fínt vel gróið ör í fitinni milli fyrsta og annars miðhandarbeins, örið er vel gróið mælist um 5 cm á lengd upp handarbaksmegin. Styrkur við lófakreistu er eins hægri og vinstri og góður og gefur þumalfingur eða vísifingur ekkert eftir þeirri vinstri. Hreyfiferlar þumla í alla hreyfiferla beygju, réttu og hreyfingar til hliðanna eru styrkar og ekki merki um að hér sé um að ræða minnkaðan styrk í neinum hreyfiferlum. Það sama gildir um hreyfingar vísifingurs bæði til hliðanna, í beygju og réttu, styrkur er góður í öllum plönum. Fram kemur dofasvæði á góm vísifingurs geislungs megin á svæði 1x1 cm þar sem pinsettugrip kemur á móti þumli. Það er ekki um að ræða ákveðin dofa á fingurgómi þumals og eru fingurgómar eðlilega útlítandi.

Mældir eru hreyfiferlar fingurliða: Grunnliður þumals: Beygja hægri 90°, vinstri 90°. Rétta hægri 0°, vinstri 0°. Kjúkuliður þumals: Beygja hægri 90°, vinstri 80°. Rétta hægri 0°, vinstri 0°. Hreyfiferlar á vísifingrum eru metnir eðlilegir og eins á hægri og vinstri. Það eru eymsli við þreifingu í fitinni milli fyrsta og annars miðhandarbeins undir örinu.

Skoðun gefur til kynna einstakling með afleiðingar skurðáverka á vinstri hendi. Það eru væg óþægindi á skurðsvæðinu og það er dofi á hluta fingurgóms vísifingurs, að öðru leyti er læknisskoðun eðlileg.“

Í forsendum matstillögunnar segir svo:

„Hér vísast í töflur Örorkunefndar kafli VII Ad, um er að ræða fullkominn áverka á taug vísifingurs sveifarmegin er miskatala 4. Hér er um að ræða hluta til áverka og miskatala hæfilega metin 2 stig og þá er 1 stig vegna óþæginda undir örinu í fitinni milli fyrsta og annars miðhandarbeins. Heildarmiski því 3 stig.“

Í matsgerð C læknis, dags. 19. október 2023, vegna slyssins þann X, segir svo um skoðun á kæranda 19. október 2023:

„Um 5 sm skurður milli miðhandarbeins 1 og 2 vinstra megin. Eymsli við þreifingu yfir skurðinum.

Full hreyfigeta í fingrum og úlnlið.

Upplifir minna skyn í þumlinum, bæði ölnar- og sveifarmegin og lófa- og handarbaksmegin. Einnig sveifarmegin á vísifingri. Við prófun er tveggja punkta aðgreiningu (tveggja punkta skyn) á þumlinum um 1.5 sm og á vísifingri sveifarmegin um 1 sm, sem er óeðlilega mikið og merki um skaða á skyntaug. Á öðrum fingrum mælist þetta 5 mm (sem er talið eðlilegt).

Handstyrkur er ekki mældur með gripstyrktarmæli en töluverður munur er á gripstyrk hægri og vinstri handar við skoðun, minni kraftur vinstra megin. A er rétthentur.“

Í samantekt og niðurstöðum matsins segir svo:

„A lenti í vinnuslysi þann X þegar hann skar sig með hníf á vinstri hendi. Strax eftir slysið fór A á BMT Fossvogi. Við skoðun þá var djúpur skurður á handarbaki vinstri handar, um 6-7 cm á milli fyrsta og annars miðhandarbeins. Skurðurinn náði niður í undirliggjandi vöðva. Við skoðun á slysadeild var lýst eðlilegum, krafti og skyni í þumli og vísifingri vinstri handar. Sárið var saumað og eftirlit í höndum heilsugæslu. A hafði samband nokkrum sinnum við heilsugæslu og kvartaði undan verkjum í vinstri hendinni í kjölfar slyssins og fór í myndatöku og sjúkraþjálfun. Í mars 2023 kvartaði hann enn undan verkjum frá vinstri hendi, aðallega við að grípa um hluti og að lyfta þungu. Einnig undan dofa í fingrum 1 og 2 og minni gripstyrk í vinstri hendi. Á matsfundi kvartaði hann einnig undan ofannefndum einkennum ásamt kuldaóþoli. Einkennin hafa áfrif í vinnu og í frítíma. Hann segist vera hættur að spila blak vegna verks frá vinstri hendi og þá hafi hann misst áhugann á því að hjóla vegna óþæginda. Þá er hann hættur að vinna aukalega sem smiður. Við skoðun sést um 5 sm skurður milli miðhandarbeina 1 og 2. Eymsli við þreifingu yfir skurðinum. Dofi í fingrum 1 og 2 á vinstri hendi og minni gripstyrkur í vinstri hendi.

[...]

A var frá vinnu í mánuð eftir slysið. Tímabundin læknisfræðileg örorka er því metin frá 23.06.2022 til 22.07.2022.

Umræddur skaði telur matsmaður vera þess eðlis að hann geti valdið varanlegum einkennum. Skurðurinn var djúpur og var undirliggjandi vöðvi skaddaður. Einnig liggja skyntaugar til bæði þumals og vísifingurs rétt undir húðinni á þessu svæði og því veruleg hætta á skaða á þeim við djúpan skurð á þessu svæði.

Með hliðsjón af miskatöflu örorkunefndar frá júní 2019, lið VII.A.c – daglegur áreynsluverkur við vægri hreyfiskerðingu (5 stig), er hann metinn með 3 stig fyrir þennan lið, hann hefur daglegan verk við áreynslu en enga hreyfiskerðingu. Síðan fyrir lið VII.A.e – algjör taugaáverki á þumli báðar taugar vinstra megin gefur 8 stig. Hann er ekki með algjöran taugaáverka, þ.e. hann finnur fyrir snertingu en 2ja punkta skyn er lélegt bæði sveifar- og ölnarmegin og er hann metinn til 6 miskastiga fyrir þennan skaða. Við skoðun er einnig minnkað tveggja punkta skyn sveifarmegin á vinstri vísifingri og er hann metinn til 2 miskastiga fyrir þetta (algjör skaði gefur 4 miskastig). Samtals telst því varanleg læknisfræðileg örorka vera 11%.“

Ákvörðun um varanlegan miska samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins miskastigs. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að í slysinu, þann 23. júní 2022, hlaut kærandi varanleg óþægindi á skurðsvæðinu á vinstri hendi og það er dofi á hluta fingurgóms vísifingurs. Í seinni matsgerðinni er ekki að merkja mun á hreyfiferlum eða styrk og einvörðungu skert skyn á vísifingri. Telja verður meiri líkur en minni, þar sem sú skoðun er hálfu ári síðar, að þessi niðurstaða sé rétt. Varanlegur miski vegna þessa telst því vera með vísan til liðs VII.A.e.3.2.2 sem metur fjögur stig fyrir algera áverka á taug en þar sem svo er ekki er það metið tvö stig og vegna örs og óþæginda því tengdu er metið eitt stig. Varanlegur miski vegna slyssins telst því vera 3 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að varanlegur miski kæranda sé hæfilega metinn 3 stig er því staðfest.

                                                     Ú R S K U R Ð A R O R Р                                 

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3 stiga varanlegan miska vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

Kári Gunndórsson