Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 388/2024

Miðvikudaginn 20. nóvember 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 22. ágúst 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. maí 2024 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 13. september 2021, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 6. júlí 2023, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Ákvörðunin var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála 6. október 2023. Í úrskurði nefndarinnar í máli nr. 487/2023 frá 21. febrúar 2024 var niðurstaðan sú að meðferð í tilviki kæranda hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Úrskurðarnefndin taldi bótaskyldu vera fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 og heimvísaði málinu til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar. Stofnunin endurupptók málið og með ákvörðun, dags. 23. maí 2024, var umsókn kæranda synjað á ný.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. ágúst 2024. Með bréfi, dags. 27. ágúst 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 9. september 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. september 2024, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust með bréfi, dags. 19. september 2024, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. september 2024. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og að viðurkennt verði að hann eigi rétt til bóta sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið 2. gr. laga nr. 111/2000.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi þurfti að undirgangast tvær aðgerðir á Landspítalanum þann X. Um hafi verið að ræða carotis sublcavian hjáveituaðgerð með opinni skurðaðgerð á hálssvæði og aðra aðgerð til þess að loka fyrir upptök vinstri subclaviu slagæðar með tappa í æðaþræðingu. C hafi framkvæmt aðgerðirnar.

Strax eftir aðgerð hafi kærandi fundið fyrir dofa fremst á þumalfingri vinstri handar og verki í skurði við viðbein. Þann X hafi kærandi gengist undir aðra aðgerð þar sem lagðar hafi verið fóðringar í ósæð. Í endurkomu sinni til C þann X hafi kærandi greint frá því að hann væri með dofa upp allan vinstri handlegginn og að viðbeininu auk þess sem hann væri enn verkjaður í skurðinum við viðbeinið. Kærandi hafi fengið þær upplýsingar frá C að slagæð hans hefði rifnað í annarri aðgerðinni sem hann hafi gengist undir í X. Hún hafi tekið fram að þau einkenni sem hann hafi lýst væru afleiðingar mistaka sem hafi átt sér stað í aðgerðinni en að þau ættu að ganga til baka innan þriggja mánaða frá aðgerðinni. Hún hafi upplýst kæranda jafnframt sérstaklega um að Landspítali bæri ábyrgð á slíkum mistökum. Rúmlega X árum eftir aðgerðina sé kærandi enn að glíma við taugaskaðann sem hann hafi hlotið í aðgerðinni í X. Hreyfigeta vinstri handar sé verulega skert, mikill stirðleiki til staðar og viðvarandi verkir. Öll vinstri hlið kæranda sé verulega skert vegna krónískra bakverkja, tapi á styrkleika og minna úthaldi. Afleiðingar þessar hafi jafnframt haft áhrif á andlega líðan kæranda og almennt lundarferli. Hann hafi verið til meðferðar hjá sjúkraþjálfara hjá E og eftirliti hjá heimilislækni sínum á D vegna afleiðinga aðgerðarinnar.

Kærandi hafi sótt um bætur til Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu þann 13. september 2021. Stofnunin hafi hafnað bótaskyldu með ákvörðun, dags. 6. júlí 2023. Ákvörðunin hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála þann 6. október 2023. Með úrskurði nefndarinnar í máli nr. 487/2023 hafi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verið felld úr gildi og málinu vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

Með ákvörðun, dags. 23. maí 2024, hafi umsókn kæranda um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu verið hafnað á ný. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi einkum byggst á viðbótargreinargerð sem aflað hafi verið frá meðferðarlækni kæranda og hafi Sjúkratryggingar Íslands þannig talið að aðgerðin hafi verið framkvæmd við bestu skilyrði sem í boði séu hér á landi. Sjúkratryggingar Íslands hafi talið að þrátt fyrir að kærandi hafi hlotið fylgikvilla í aðgerðinni væri ekkert sem hafi bent til þess að meðferð hafi verið ófullnægjandi.

Kærandi sé ósammála þeirri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé fyrir hendi tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Kærandi byggi á öllum fyrri málsástæðum sem finna megi í kæru til nefndarinnar, dags. 6. október 2023. Þannig telji kærandi í fyrsta lagi að tjón það sem hann hafi orðið fyrir sé bótaskylt með vísan til 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000, enda liggi sannarlega fyrir að mistök hafi verið gerð í aðgerð sem hann hafi gengist undir í X. Í öllu falli telji hann að uppfyllt séu skilyrði 4. tölul. 2. gr. framangreindra laga líkt og rakið verði síðar.

Kærandi bendi á að við mat á skilyrðum 2. gr. laga nr. 111/2000 beri að hafa í huga að greiða skuli bætur samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til þeirra tilvika sem tiltekin eru í töluliðunum. Ákvæði laganna geri þannig vægari kröfur til sönnunar orsakatengsla og sé því fullnægjandi að sýna fram á að líkindi séu meiri en minni.

Samkvæmt 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. laganna skuli greiða bætur megi ætla að komast hefði mátt hjá tjóni hefði rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Í athugasemdum með ákvæðinu komi fram að undir ákvæði falli meðal annars þau tilfelli þegar sýnt sé gáleysi við meðferð sjúklings eða eftirlit með honum.

Sem fyrr segi byggi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á viðbótargreinargerð sem stofnunin hafði óskað eftir frá meðferðarlækni kæranda. Í greinargerð þessari, sem sé í formi tölvupósts sem ritaður sé í mars 2024 eða X árum eftir aðgerðina, sé C að svara þeim spurningum sem Sjúkratryggingar Íslands hafi lagt fyrir hana. Í svörum sínum dragi hún verulega úr því sem fram hafi komið í greinargerð hennar, sem hún hafi ritað til Sjúkratrygginga Íslands örfáum mánuðum eftir aðgerðina eða í X og hvar hún hafi sjálf fullyrti að aðstæður á skurðstofunni hafi verið óforsvaranlegar. Áréttað sé að í samtali við kæranda skömmu eftir aðgerðina hafi C gert kæranda grein fyrir því að taugaeinkennin sem hann væri að glíma við væru afleiðingar mistaka sem hafi átt sér stað í aðgerðinni og hafi hún upplýst kæranda sérstaklega um að Landspítali bæri ábyrgð á slíkum mistökum.

Í svörum sínum lýsi C því að ekki hafi verið unnt að bæta lýsinguna á skurðstofunni sem þó hafi ekki verið fullnægjandi líkt og leiða megi af svörum hennar. Hún taki meðal annars fram að stærri ljós á hjólum hafi ekki verið talin raunhæfur kostur án þess þó að rökstyðja það frekar. Kærandi telji að rétt hefði verið að bæta lýsinguna með slíkum ljósum enda teljist það ekki rétt meðferð að framkvæma aðgerð við ófullnægjandi lýsingu.

Varðandi sjálfa aðstöðuna á skurðstofunni þá komi fram í greinargerð C frá desember 2021 að aðstaða öll hafi verið þröng og óheppileg. Í nýjum svörum hennar komi eftirfarandi fram:

„Varðandi aðrar aðstæður til skurðaðgerðar, þá lá sjúklingur á bakinu með vinstri handlegg færðan út frá líkamanum (abduction). Hann gat ekki haft handlegginn 90 gráður út heldur nærri 45 gráðum og var því erfitt um vik fyrir skurðlækna að komast að innanverðum upphandlegg þar sem slíðrið var. Auk þess eru stórir loftfestir skjáir vinstra megin við borðið sem og C-armur æðaþræðingartækisins, sogtæki og diathermi tæki, og aðstaða svæfingar lækna vinstra megin til höfuðs við sjúkling svo það er hreinlega þröng vinnuaðstaða til að athafna sig við skurðaðgerð vinstra megin við sjúkling á þessari stofu. Borðið sem sjúklingur liggur á er fast við gólfið svo ekki er hægt að ýta því til hliðar og skapa meira rými.“

Af framangreindum lýsingum meðferðarlæknis verði ekki annað ráðið en að aðstaðan hafi verið þröng og erfitt að athafna sig þar.

Fram komi í greinargerð C frá mars 2024 að skortur á lýsingu eða tækjabúnaði hafi ekki verið orsök blæðingarinnar. Kærandi geri í sjálfu sér ekki athugasemdir við það en bendi á að aðstöðuleysi og skortur á lýsingu hafi haft þau áhrif að erfitt hafi verið að bregðast við því þegar blæðing varð. C hafi enda fullyrt sjálf í greinargerð sinni frá desember 2021 að erfitt hafi verið að ná „controli“ í myrkrinu og aðstöðuleysinu í seinni aðgerðinni á skurðstofunni og að hún telji líklegt að tjónið sé að rekja til þeirrar aðgerðar. Áréttað sé að 2. gr. laga nr. 111/2000 geri vægari kröfur til sönnunar orsakatengsla og sé því fullnægjandi að sýna fram á að líkindi séu meiri en minni en kærandi telji sig hafa fært sönnur á að það sé staðan í máli hans.

Í greinargerð C frá mars 2024 komi fram að skurðstofan hafi verið besti staðurinn til þess að framkvæma síðari aðgerðina en einnig að stofan bjóði ekki upp á góðar aðstæður fyrir opnar aðgerðir. Það sé afar bagalegt ef sjúklingar eigi að sitja uppi með varanleg heilsutjón aðeins vegna þess að aðstæður á ríkisspítala séu ekki betri en svo að læknar hafi ekki rými til þess að bregðast við óvæntum uppákomum í opnum skurðaðgerðum. Huga þurfi að markmiði laga nr. 111/2000 sem sé einmitt að tryggja sjúklingum sem verði fyrir heilsutjóni í tengslum við læknismeðferð víðtækari rétt til bóta. Kærandi telji það vera afar ósanngjarna nálgun þurfi hann að sitja uppi með varanlegt heilsutjón, sem sannarlega megi rekja til ófullnægjandi aðstæðna á skurðstofunni, aðeins vegna þess að ekki hafi verið til betri stofa til þess að framkvæma aðgerðina.

Til viðbótar framangreindum málatilbúnaði byggi kærandi einnig á öllum sömu málsástæðum sem fram hafi komið í kæru til nefndarinnar frá 6. október 2023 sem og niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar í máli nr. 487/2023.

Kærandi telji jafnframt að uppfyllt séu skilyrði 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um að tjón hans sé meira en sanngjarnt sé að hann þoli það bótalaust.

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. eigi einstaklingur rétt á bótum hljótist tjón af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust.

Þegar meta skuli hvaða hættu sjúklingur verði að bera samkvæmt 4. tölul. 2. gr. verði einnig að líta til þess hvernig málum hafi verið háttað að öðru leyti við rannsókn og meðferð. Þegar meta skuli hvort fylgikvilli sé meiri en sanngjarnt sé að sjúklingur þoli bótalaust skuli samkvæmt 4. tölul. meðal annars líta til þess hversu algengur slíkur kvilli sé, svo og þess hvort eða að hve miklu leyti gera megi ráð fyrir hættunni á fylgikvilla í sjúkdómstilfellinu sem um hafi verið að ræða. Upplýsingar um tíðni fylgikvilla við sambærilegar aðstæður séu meðal þess sem líta verði til þegar metið sé hvort fylgikvilli í kjölfar tiltekinnar læknismeðferðar sé nógu slæmur til að bætur komi fyrir.

Í fyrsta lagi telji kærandi samkvæmt framangreindu að ekki þurfi að hafa í huga aðstæðurnar á skurðdeildinni. Ljóst sé að tjón hans sé að rekja til mistaka sem hafi átt sér stað í aðgerð sem framkvæmd hafi verið við ófullnægjandi aðstæður og sé það staðfest af þeim lækni sem hafi framkvæmt aðgerðina.

Kærandi telji jafnframt að þær afleiðingar sem hann glími nú við séu ekki algengur fylgikvilli þeirra aðgerða sem hann hafi gengist undir þann X. Þá telji kærandi að þær afleiðingar sem hann glími nú við séu ekki algengur fylgikvilli þeirra aðgerða sem hann hafi gengist undir þann X. Um hafi verið að ræða ósæðafóðringu og hafi kærandi ekki getað átt von á því að sitja uppi með varanlegan taugaskaða eftir slíka aðgerð.

Það sé því verulega ósanngjarnt að láta kæranda bera tjón sitt sjálfan þegar svo ljóst liggi fyrir að aðstæður hafi með öllu verið óviðunandi og að fylgikvillinn sem um ræði sé ekki algengur.

Samandregið telji kærandi að það tjón, sem óumdeilt sé að rakið verði til mistaka sem gerð hafi verið í aðgerð þann X, sé að rekja til þess að meðferð hafi ekki verið háttað eins vel og unnt hafi verið enda hafi aðstæður á skurðstofunni verið með öllu óviðunandi. Í öllu falli sé um að ræða tjón sem sé þess eðlis að telja verði ósanngjarnt fái hann það ekki bætt að fullu.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi telji að fyrri greinargerð C gæti ekki verið afdráttarlausari um að aðstæður og lýsing á æðaþræðingarstofunni hafi verið með öllu óviðunandi og það hafi leitt til þess að læknar hafi ekki getað aðhafst þegar óvænt blæðing hafi komið upp í aðgerðinni. Með nýju greinargerðinni sé gerð tilraun til þess að draga verulega úr upprunalegu lýsingum C á aðstæðum og gera verði alvarlegar athugasemdir við það.

Í nýrri greinargerð C komi fram að ekki hafi verið unnt að setja stærri skurðstofuljós eða ljós á einfaldari armi vegna lítillar lofthæðar og fyrirferð æðaþræðingarbúnaðar. Ekki verði ráðið af greinargerð hennar að þessar skýringar eigi við um ljós á hjólum heldur aðeins tekið fram að slík ljós hafi ekki verið talin raunhæfur kostur. Ljós á hjólum séu misfyrirferðarmikil og því ekki útilokað að hægt hefði verið að bæta lýsinguna með því að koma fyrirferðarlitlum ljósum fyrir í rýminu.

Mikilvægt sé að huga að markmiði laga nr. 111/2000 sem sé að veita sjúklingum víðtækari rétt til bóta í málum sem þessum. Það geti vart talist réttmæt niðurstaða að sjúklingur sé látinn bera ábyrgð á tjóni sem sannarlega megi rekja til ófullnægjandi aðstæðna á ríkisspítala.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 13. september 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala þann X. Með ákvörðun, dags. 6. júlí 2023, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða tjón sem félli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Sú ákvörðun hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála sem hafi komist að þeirri niðurstöðu að bótaskylda væri fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Í niðurstöðukafla úrskurðarins, dags. 21. febrúar 2023, hafi meðal annars komið fram að af gögnum málsins, þ.á m. greinargerð meðferðaraðila, yrði ráðið að kærandi hafi orðið fyrir tjóni vegna þrýstingsáverka í aðgerð sem framkvæmd hafi verið við erfiðar aðstæður. Miðað við atvikalýsingu væri ljóst að meðal annars hafi verið skortur á lýsingu í seinna inngripinu. Þrátt fyrir að aðgerðin sem kærandi hafi gengist undir hafi verið afar brýn og að líf kæranda hafi verið þar undir hafi nefndin ekki fengið ráðið að aðgerðin hefði verið það bráð að ekki hefði mátt undirbúa aðgerðarstofuna betur og að mati nefndarinnar gæti það ekki talist rétt meðferð að framkvæma aðgerð með ófullnægjandi lýsingu. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. júlí 2023, hafi þannig verið felld úr gildi og málinu vísað til nýrrar meðferðar hjá stofnuninni.

Með vísan til úrskurðar nefndarinnar frá 21. febrúar 2024 hafi mál kæranda verið endurupptekið af hálfu Sjúkratrygginga Íslands. Stofnunin hafi óskað eftir frekari upplýsingum um aðgerðarstofu frá aðgerðalækni, þ.e. hvort hægt hefði verið að bæta aðstöðuna á æðaþræðingarstofunni á einhvern þann hátt þannig að lýsing hefði verið betri, t.d. koma með auka lampa inn á stofuna og hvort hægt hefði verið að framkvæma aðgerðina á einhvern annan hátt eða hvort hægt hefði verið að undirbúa aðgerðarstofuna betur eða á annan hátt þannig að lýsing í rýminu myndi ekki hamla við þá meðferð og þann vanda sem hafi komið upp hjá kæranda. Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 23. maí 2024, hafi umsókn kæranda verið synjað á ný. Sú synjun hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Kærandi geri athugasemdir við svör aðgerðarlæknis varðandi lýsingu á skurðstofunni, þ.e. að stærri ljós á hjólum hafi ekki verið talin raunhæfur kostur án þess að það hafi þó verið rökstutt frekar. Sjúkratryggingar Íslands telji að stærri ljós á hjólum hafi ekki verið raunhæfur kostur einfaldlega vegna þess að ekki sé pláss fyrir slík ljós inn á æðaþræðingarstofu, sbr. svör aðgerðarlæknis. Aðgerðarlæknir greini frá því að „m.a. vegna lítillar lofthæðar og fyrirferð þess æðaþræðingarbúnaðar sem varð að koma fyrir í tiltölulega litlu rými“ hafi ekki verið hægt að koma stærri skurðstofuljósum fyrir á æðaþræðingarstofunni.

Jafnframt vilji Sjúkratryggingar Íslands ítreka þá umræðu sem áður hafi komið fram að í greingerð með frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu, segi meðal annars um 1. tölul. 2. gr. að líta skuli til aðstæðna eins og þær hafi verið þegar sjúklingur hafi verið til meðferðar, þ.á m. þeirra tækja, búnaðar, lyfja og aðstoðarmanna sem hafi verið tiltækir, svo og þess hvort læknisverk eða önnur meðferð hafi ekki þolað bið eða hvort nægur tími hafi verið til umráða.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 6. júlí 2023, og hinni kærðu ákvörðun, dags. 23. maí 2024, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti og vísist til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að mistök hafi átt sér stað í síðari aðgerð sem kærandi gekkst undir á Landspítala þann X til að loka fyrir upptök vinstri subclaviu slagæðar með tappa í æðaþræðingu sem framkvæmd hafi verið við ófullnægjandi aðstæður. Jafnframt telur kærandi að afleiðingarnar sem hann glími við séu ekki algengur fylgikvilli þeirra aðgerða sem hann hafi gengist undir X og sé því verulega ósanngjarnt að hann beri tjón sitt sjálfur.

Í greinargerð meðferðaraðila, C læknis, 27. desember 2021, segir svo:

„A hafði áður fengið flysjun á ósæð líklega fyrir X árum þegar hann hneig niður af verk en greindist ekki fyrr en incidentalt á tölvusneiðmynd X. Flysjunin náði frá arcus aorta í brjóstholl og niður í grindarholsæðar. Max þvermál ósæðar var orðið 6.9 cm sem er vel yfir aðgerðarstærð og því þörf á inngripi til að fyrirbyggja rof og dauða. Meðferðarmöguleikar voru opin aðgerð eða innæðafóðring. Opin thoracoabdominal ósæðaaðgerð er gríðarmikið inngrip og ekki fyrsti valkostur. Osæðafóðing var góður kostur en til þess að leggja mætti fóðringu svo hátt upp á ósæð þurfti fyrst að gera debranching aðgerð eða tvö auka inngrip, þ.e leggja carotis-subclavian hjáveituaðgerð með opinni skurðaðgerð á hálssvæði á skurðstofu, og loka svo fyrir upptök vinstri subclaviu slagæðar með tappa í æðaþræðingu á angiostofu (ekki til hybríð skurðstofa á LSH svo ferja þurfti sjúkling milli svæða).

Carotis subclavian hjáveita var gerð þann X af undirritaðri og öðrum æðaskurðlækni (AK). Sú aðgerð er með skurði fyrir ofan vinstra viðbein og dissicerað á viðkvæmu svæði þar sem m.a n phrenicus og plexus brachials liggja. Þessi aðgerð þótti heppnast mjög vel, allir structurar sáust vel, frílanging var hreinleg og engin blæðing eða sjáanleg vandamál.

Í beinu framhaldi var sjúkling rúllað inn á æðaþræðingarstofu þar sem stórt 10F slíður var sett í vinstri olnbogabót og Amplatz tappl lagður í upptök vinstri subclaviu slagæðar. Þetta gekk erfiðlega en tókst. í framhaldi þurfti að toga þetta stóra slíður úr vinstri handlegg og sauma fyrir gatið á brachials slagæð í handlegg. Þetta gekk brösuglega. Sjúklingur var með þykkan handlegg, stungan var hátt á slagæðinni á innanverðum handlegg, staða sjúklings, lýsing og öll aðstaða inn á æðaþræðingarstofu var óheppileg. Endurtekin blæðing varð, lengja þurfti skurðinn á handleggnum, beita beinum þrýsting og leggja tangir endurtekið á structura áður en tókst að stöðva blæðinguna og sauma fyrir gatið á slagæðinni.

Hann útskrifaði sig gegn læknisráði þann X en hann hefur mikinn lækna/spítala kvíða. Hann kom aftur í loka inngrip þann X og X þar sem lagðar voru fóðringar í ósæð og þannig gert við flysjunina. Hann lagðist aftur inn á gjörgæslu með bakverk og háþrýsting X. Hann var í þéttu eftirliti eftir inngripin m.a hjá hjartalækni.

Á göngudeild þann X bar hann fyrst upp kvartanir um dofa í vinstri framhandlegg, óþægindi í þumli og máttminnkun í vöðvum. í nótu minni stendur „Hann fékk töluvert haematoma í vi. handlegg eftir inngrip þar sem fjarlægt var slíður úr vi. handlegg á angiostofu. Það hlaust töluverð blæðing og erfitt var að ná controli þarna í myrkrinu og aðstöðuleysinu á angiostofunni. í dag upplýsir hann mig að hann sé með lítinn kraft í biceps vöðva og dofa á innanverðum framhandlegg lateralt. Þetta samsvarar muscular cutaneous tauginni. Þetta gæti verið hvort eð er uppi við hálsskurð eða handleggsskurðinn en þar sem hálsskurðurinn var mjög controleraður og engin vandamál í aðgerð er þetta langlíklegast eftir skurðinn á innanverðum upphandlegg. Taugin gæti auðveldlega hafa lent í tangarklemmu, vrs mikð tog þegar verið var að spenna uppskurðinn til að sjá, vs afleiðingar af miklu mari, vs að hún hafi hreinlegha farið í sundur. Upplýsi hann um allt þetta og ákveðum að fá álit taugalækna og taugavöðvarit til að documentera skaðann og stöðuna nú upp á hvort þetta sé varanlegt eða jafni sig með tímanum. Einnig til að documentera fyrir mögulega bótakröfu.“

Taugaleiðnipróf sýndi sensory musculocutaneous nerve neuropathy, líklega neurapraxis þar sem motor function taugarinnar var í lagi og þannig betri prognosa. Consult taugalæknis (APS) 24.8.21 sem skráði „Taugaskoðun er markverð fyrir að hann lýsir 70% stunguskyn á framhandlegg fram í þumal en um 30% stunguskyni undir vinstra rifbeini. Skert snerti- og kuldakyn á sömu svæðum. Erfitt að fá fram vinstri biceps en annars eru reflexar samhverfir og kraftar góðir. ÁLIT: Sennilega fengið þrýstingsáverka við aðgerð sem er að lagast. Ekki ástæða að gera neitt í bili.“ Út frá gerð taugaáverkans var frekar talið að áverkinn væri við viðbeinssvæðið (svæðí carotis-subclavian hjáveitunnar sem gekk mjög vel) en við innan verðan upphandleggs skurðinn (svæði þar sem slíður var fjarlægt og töluverð blæðing varð).

Hann hefur ekki komið í endurmat á þessu en á tíma í tölvusneiðmynd af ósæð í X til eftirlit með flysjun.

Tjónsatburður er þannig talinn vera þrýstingsáverki á n. musculocutaneous sem hefur aðallega áhrif á sensory hluta taugar og á möguleika á að jafna sig. Þetta hefur líklega gerst í aðgerðinni sjálfri okkur óafvitandi (en aðgerðín á hálssvæðínu gekk einstaklega vel og ekkert sem ég tel að við hefðum átt að gera öðruvísi þar) eða mögulega vegna blæðingar eða bólgu í skurðsvæðinu eftir aðgerð. Aðgerðin á innan verðum handlegg gekk mun verr og því fannst undirritaðri líklegra að skaði hefði gerst þar, en taugarannsóknir benda frá því.

Neurapraxia hefur möguleika á að jafna sig og því rétt að endurtaka taugaleiðnipróf 6-12 mánuðum seinna til endurmats og mögulega endurmat taugalækna. Mun ræða það við hann eftir tölvusneiðmynd í X.“

Í viðbótargreinargerð meðferðaraðila, C læknis, 11. mars 2024, segir svo:

„Voru aðrar skurðstofur betur til þess fallnar að framkvæma þetta inngrip? Svarið er nei.

Á íslandi er aðeins til ein æðaþræðingarstofa sérútbúin fyrir æðaþræðingar utan hjarta, þ.e æðaþræðingarstofan á Landspítala í Fossvogi. Þetta var því ákjósanlegasti staður til að framkvæma seinni hluta inngripsins. Hjartaþræðingarstofur á Hringbraut eru að mörgu leiti svipaðar og æðaþræðingarstofan í Fossvogi nema myndgreiningartækin eru sérhönnuð fyrir lítið svæði yfir hjarta og henta illa öðrum æðum. Einnig er möguleiki að gera æðaþræðingar á skurðstofum með færanlegu röntgentæki (svo kölluðum C-armi) en myndgæði slíkra rannsókna eru það léleg að ekki er forsvaranlegt að framkvæma nákvæm flókin innæðainngrip á skurðstofum. Æðaþræðingarstofan í Fossvogi var því besti staðurinn á Íslandi til að framkvæma þetta inngrip, sérstaklega þar sem æðaþræðingarhluti inngripsins var flóknari og mikilvægari en opni skurðaðgerðarhlutinn (loka gatinu á slagæð í handlegg í lok inngrips). Á nýjum spítala er áætlað að byggja svo kallaða Hybríð stofu, mjög stóra sérhæfða skurðstofu sem hefur fullkomna aðstöðu til bæði æðaþræðinga og opinna skurðaðgerða.

Hefði verið hægt að bæta lýsingu og aðstæður á æðaþræðingarstofu til að takast á við þann vanda sem kom upp? Svarið er nei.

Æðaþræðingar eru þess eðlis að óvænt geta komið upp aðstæður þar sem þarf að gera bráða opna skurðaðgerð, jafnvel mjög stórar skurðaðgerðir. Þegar þessi æðaþræðingarstofa var sett upp árið 2016 var undirrituð var beðin álits á því hvernig hægt væri að bæta aðstöðu m.t.t opinna skurðaðgerða. Ég lagði aðal áherslu á að bæta lýsingu. Það var skoðað ítarlega af verkfræðingum og tæknideild en loka niðurstaða var að ekki væri hægt að koma stærri skurðstofuljósum fyrir á stofunni, hvorki stærri ljós beint yfir sjúklingnum né minna ljós til hliðar á einfaldari armi m.a. vegna lítillar lofthæðar og fyrirferð þess æðaþræðingarbúnaðar sem varð að koma fyrir í tiltölulega litlu rými. Það besta sem hægt var að bjóða upp á voru tvö lítil loftfest Ljós á styttri örmum. Auk þess eru fluor Ljós í lofti, gluggar á herberginu og skurðlæknar bera jafnan höfuðljós til að bæta lýsingu beint á sárið. Það var því ekki myrkur á æðaþræðingarstofunni þó ég hafi orðað það svo óheppilega í fyrri greinargerð, en lýsingin var ekki sambærileg skurðstofulýsingu. Stærri ljós á hjólum voru heldur ekki talin raunhæfur kostur í þessu rými.

Varðandi aðrar aðstæður til skurðaðgerðar, þá lá sjúklingur á bakinu með vinstri handlegg færðan út frá líkamanum (abduction). Hann gat ekki haft handlegginn 90 gráður út heldur nærri 45 gráðum og var því erfitt um vik fyrir skurðlækna að komast að innanverðum upphandlegg þar sem slíðrið var. Auk þess eru stórir loftfestir skjáir vinstra megin við borðið sem og C-armur æðaþræðingartækisins, sogtæki og diathermi tæki, og aðstaða svæfingar lækna vinstra megin til höfuðs við sjúkling svo það er hreinlega þröng vinnuaðstaða til að athafna sig við skurðaðgerð vinstra megin við sjúkling á þessari stofu. Borðið sem sjúklingur liggur á er fast við gólfið svo ekki er hægt að ýta því til hliðar og skapa meira rými.

Undirrituð vill árétta að skortur á lýsingu eða tækjabúnaði var ekki orsök blæðingarinnar. Til að komast inn í slagæðina í upphafi inngrips var gert gat á æðina og þrætt upp slíður. í lok inngripsins þurftum við svo að draga slíðrið út og samtímis klemma fyrir æðina fyrir ofan gatið. Þegar slíðrið var dregið út fór hins vegar að blæða hressilega þar sem ekki var nógu vel klemmt fyrir æðina ofan við gatið. Hvort klemman var ekki staðsett nógu vel, eða lokaðist ekki nógu vel, eða rann af er óljóst en það hefði allt eins getað gerst í aðgerð á skurðstofu.

Sýndum við „gáleysi með því að framkvæma eins alvarlega aðgerð... við eins óviðunandi aðstæður og raunin hafi verið? Svarið er nei.

Það var ekkert gáleysi við meðferð A. Alvarlegi og hættulegi hluti inngripsins var að þræða upp æðarnar og setja tappa í subclavia slægæðina. Æðaþræðingarstofa er langbesti staðurinn til að framkvæma það inngrip og því var sú staðsetning valin. Í lok inngripsins þurfti litla opna skurðaðgerð til að fjarlægja slíður úr handleggnum og sauma fyrir gatið á slagæðinni. Það telst mjög lítil aðgerð. Það lítil að líklega hefði hún ekki réttlætt notkun Hybríð stofu þó hún hefði verið til staðar. Það vildi hins vegar svo óheppilega til að æðaklemma rann af eða lokaði ekki nægilega vel fyrir æðina. Úr varð skyndileg slagæðablæðing sem þarfnaðist hraðra handtaka til að stöðva blæðinguna, meðal annars með því að beita handafli tímabundið til að þrýsta á handlegginn og með lengingu á skurði. Það telst heldur ekki sem stór aðgerð þó skurður á handlegg hafi verið lengdur.

Það er ákveðin hætta á skyndilegum blæðingum við allar æðaþræðingar. Einnig er það stundum svo að til að geta framkvæmt flóknar æðarþræðingar, þarf jafnframt að gera minniháttar opna skurðaðgerð. Það kemur reglulega fyrir að gerum valaðgerð eða erum kölluð til í bráða aðgerð á bæði hjartaþræðingarstofu á Hringbraut og æðaþræðingarstofu í Fossvogi, en hvorug stofan hefur góðar aðstæður fyrir opnar aðgerðir, og mun þetta verða þannig þar til nýr spítali er orðinn starfhæfur.”

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Í málinu liggja fyrir gögn sem sýna að kærandi varð fyrir tjóni vegna þrýstingsáverka í aðgerð. Í fyrri úrskurði nefndarinnar í málinu var það niðurstaðan að bótaskylda væri fyrir hendi þar sem undirbúa hefði mátt aðgerðarstofu betur fyrir aðgerð og aðgerðin hefði ekki verið framkvæmd við bestu aðstæður. Niðurstaða nefndarinnar byggði á greinargerð meðferðaraðila sem aflað var í málinu. Við endurupptöku málsins öfluðu Sjúkratryggingar Íslands nánari greinargerðar frá meðferðaraðila og liggja nú fyrir nýjar upplýsingar frá henni um að þegar aðgerðin var framkvæmd hefði ekki verið hægt að undirbúa skurðastofuna betur fyrir þá aðgerð sem kærandi fór í og umrædd aðgerðarstofa í Fossvogi hafi í raun verið besti staðurinn til að framkvæma umrædda aðgerð. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ljóst að aðgerðin sem kærandi gekkst undir var afar brýn og líf kæranda undir að vel til tækist. Því verður að gera ráð fyrir að kærandi þurfi að sætta sig við nokkra fylgikvilla hennar. Jafnframt er ljóst að ekki er til staðar önnur aðgerð sem hefði síður haft þessa fylgikvilla.

Í ljósi þess að grunnsjúkdómur kæranda var alvarlegur og brýn þörf var á meðferð telur úrskurðarnefndin með hliðsjón af þeim viðmiðum sem gefin eru í 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki vera um að ræða fylgikvilla sem teljist meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Bótaskylda er því ekki fyrir hendi á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson