Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 173/2018

Miðvikudaginn 20. júní 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 9. maí 2018, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 24. janúar 2018, var sótt um styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól fyrir kæranda hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 13. febrúar 2018, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að umsókn kæranda falli ekki undir reglur Sjúkratrygginga Íslands um hjálpartæki og greiðsluþátttaka sé því ekki heimil.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. maí 2018. Með bréfi, dags. 14. maí 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. maí 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. maí 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur en ráða má af kæru að hún óski endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hennar um styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól.

Í kæru segir að kærandi hafi sótt um styrk til greiðslu á Batec handknúnu gírahjóli sem sett sé framan á hefðbundinn hjólastól. Tækið sé ætlað til þjálfunar og til að viðhalda líkamlegri færni og heilsu, en kærandi sé fædd með [...] og hafi notað hjólastól frá árinu X. Hún sé komin á lyfjameðferð vegna of hás blóðþrýstings. Þá sé hún í ofþyngd en það sé fylgikvilli hreyfingarleysis. Hjólið myndi því gagnast henni mikið til aukinnar hreyfingar/þolþjálfunar og það myndi bæði gagnast henni andlega og líkamlega og sem forvörn fyrir öðrum fylgikvillum kyrrsetu.

Í reglugerð nr. 1155/2013 um styrki til hjálpartækja komi fram í 3. gr. að Sjúkratryggingar Íslands greiði styrki vegna hjálpartækja. Þar segi meðal annars: „til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.“ Batec handknúið hjól til að setja framan á hefðbundna handknúna hjólastóla falli því undir reglugerðina.

Í samningi Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks sem Ísland hafi fullgilt komi fram í 3. gr. e-liðar að fatlað fólk eigi að hafa jöfn tækifæri. Í 6. gr. komi fram að tryggt verði að fatlaðar konur fái notið til fulls allra mannréttinda og grundvallarfrelsis til jafns við aðra. Í 20. gr. samningsins komi fram í a-lið að það skuli greiða fyrir því að fatlað fólk geti farið allra ferða sinna með þeim hætti sem það kjósi og á þeim tíma sem það velji. Í b-lið sömu greinar komi fram að greiða eigi aðgang fatlaðs fólks að hjálpartækjum í háum gæðaflokki og í c-lið segi að bjóða skuli fram þjálfun í hreyfifærni fatlaðs fólks.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í ákvæðinu segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki sé unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Styrkur sé hins vegar ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta.

Í 3. gr. reglugerðarinnar segi:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivist og íþróttir). Tæki til líkamsæfinga flokkast ekki undir hjálpartæki skv. þessari reglugerð.“

Þau þjálfunartæki sem séu samþykkt séu sérstaklega tilgreind í fylgiskjali með reglugerð. Þar sé um standgrindur og standbretti að ræða.

Í umsókn hinnar kærðu ákvörðunar, dags. 24. janúar 2018, sé sótt um handknúið hjól með aflbúnaði sem sett sé framan á hjólastól. Búnaðurinn sé af gerðinni Batec. Í umsókninni segi C námslæknir að kærandi sé með [...], háþrýsting, þunglyndi og myosis og hafi notað hjólastól frá árinu X. Í rökstuðningi segi að búnaðinum sé ætlað að auka möguleika kæranda á líkamsrækt og útivist, sem sé takmarkaður vegna fötlunar, og bæta aðgengi, til dæmis komast upp brekkur. Með þessu móti myndu möguleikar hennar til líkamsræktar aukast með tilheyrandi ávinningi fyrir heilsu hennar. Sami rökstuðningur hafi verið í umsókn um sama búnað frá því í júní 2017.

Með vísan til ákvæða reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja sem rakin séu að framan, sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja fyrrnefndan búnað. Hér sé um búnað að ræða sem nota eigi í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Fjallað er um hjólastóla í flokki 1221 í fylgiskjali reglugerðarinnar og í flokki 1224 er fjallað um greiðsluþátttöku vegna aukahluta fyrir hjólastóla. Þar kemur fram að greiðsluþátttaka sé 100% en aftur á móti er ekki tilgreint hvaða skilyrði umsækjendur þurfa að uppfylla til að eiga rétt á styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól.

Í umsókn um styrk til kaupa á hjóli og dekki fyrir hjólastól, dags. 24. janúar 2018, útfylltri af C námslækni, segir í rökstuðningi fyrir hjálpartækinu:

„X ára kona með meðfæddan [...] og bundin við hjólastól frá X. Nýlega lokið X vikna endurhæfingarprógrammi á D sem hefur bætt bæði andlega og líkamlega líðan. Óskar eftir að fá styrk til kaupa á hand- og rafknúnu hjóli til að setja framan á sinn handknúna hjólastól. Bæði til að auka möguleika hennar á líkamsrækt sem er fyrir takmörkuð vegna hennar fötlunar, og einnig til að auka aðgengi hennar (t.d. að komast upp brekkur) og möguleika á að vera úti að stunda líkamsrækt sem gerir henni mjög gott, sérstaklega bætir það hennar andlegu líðan sem og líkamlegu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði greiðsluþátttöku vegna aukahlutar fyrir hjólastól, sbr. 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Við það mat horfir úrskurðarnefndin til þess að samkvæmt 2. mgr. sama ákvæðis er hjálpartækinu ætlað að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Þá verður hjálpartækið jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Einnig horfir nefndin til þess að samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 er styrkur ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar.

Í kæru vísar kærandi til þess að í 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 komi fram að Sjúkratryggingar Íslands greiði styrki vegna hjálpartækja meðal annars til sjálfsbjargar, til öryggis og í ákveðnum tilfellum til þjálfunar. Telur kærandi að handknúið hjól framan á hjólastól falli því undir reglugerðina. Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess að í fylgiskjali með reglugerðinni er í flokki 04 tilgreind þau hjálpartæki til meðferðar og þjálfunar sem greiðsluþátttaka sjúkratrygginga nær til. Þar er ekki að finna heimild til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna aukahluta fyrir hjólastól. Telur úrskurðarnefndin því að umsókn kæranda um styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól verði ekki samþykkt á þeim grundvelli að um sé að ræða hjálpartæki til þjálfunar í skilningi reglugerðarinnar.

Í umsókn kæranda kemur fram að hjálpartækið muni auka möguleika hennar á líkamsrækt og auka aðgengi hennar. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er hjálpartækið til þess fallið að aðstoða hana við að takast á við umhverfi sitt og eykur færni hennar og sjálfsbjargargetu. Verður greiðsluþátttaka því ekki synjað á grundvelli þess að það sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, sbr. 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013, enda ljóst að hjálpartækið nýtist kæranda í öðrum tilvikum en eingöngu líkamsræktar. Þrátt fyrir að hjálpartækið geti verið hentugt fyrir kæranda þá telur úrskurðarnefndin aftur á móti að ekki verði ráðið af gögnum málsins að hjálpartækið sé henni nauðsynlegt líkt og áskilið er í 2. málsl. 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008. Kærandi virðist til að mynda vera fær um að komast ferða sinna án hjálpartækisins. Því er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði um styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir