Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 492/2023

Miðvikudaginn 10. janúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 10. september 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. október 2023, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys, dags. 17. ágúst 2021, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 2. október 2023, mat stofnunin varanlega örorku kæranda vegna slyssins 3%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. september 2023. Með bréfi, dags. 19. september 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 26. október 2023, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. október 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærandi þjáist enn af verkjum og taki íbúfen daglega. Kærandi sé núna hætt að vinna og sé að fara í endurhæfingu vegna geðheilsu hennar og fótameiðsla. Hún geti ekki lengur […] vegna þessa.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 17. ágúst 2021 hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 6. október 2021, að um bótaskylt tjón væri að ræða. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 26. september 2023, hafi læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 3%.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun, dags. 26. september 2023. Að mati stofnunarinnar sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Sjúkratryggingar Íslands muni að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um skýringar eða annað ef svo beri undir.

Þó sé rétt að benda á að í hinni kærðu ákvörðun hafi verið byggt á matsgerð B læknis, dags. 25. júlí 2023, sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands samhliða beiðni um örorkumat.

Í hinni kærðu ákvörðun, dags. 26. september 2023 kemur fram að Sjúkratryggingum hafi borist matsgerð B læknis, dags. 25. júlí 2023. Tryggingarlæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi yfirfarið matsgerðina og sé það niðurstaða stofunarinnar að í matsgerðinni sé forsendum rétt lýst og mat rétt með vísan til miskataflna örorkunefndar. Sjúkratryggingar Íslands byggja því ákvörðun um læknisfræðilega örorku vegna slyssins á niðurstöðu matsgerðarinnar sem telst hæfilega metin 3%.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 26. september 2023, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins vera 3%.

Í læknisvottorði C, dags. 22. maí 2023, segir um slysið:

„A missteig sig við vinnu þann X. Var að […], er hún sneri sig á vinstri ökkla, inversions áverki. Átti erfitt með ástig og notaði hækjur við fyrstu komu á slysdag. Við skoðun þá væg bólga yfir vi. lateral malleolus. Þreifieymsli yfir vi. lateral malleolus. Fannst eins og það væri nálardofi yfir tám 3-5 vi. megin. RTG af vinstri ökkla sýnir ekki brot.“

Í matsgerð B læknis, dags. 25. júlí 2023, segir svo um skoðun á kæranda 21. júlí 2023:

„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurð um verkjasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hún á dálkshnyðju vinstra megin og svæði þar í kring.

Göngulag er eðlilegt, hún gengur óhölt. A er X cm og hún kveðst vega um X kg sem getur vel staðist. Hún getur staðið á tám og hælum, hún kvartar um óþægindi í vinstri ökkla.

Skoðun beinist að ganglimum. Fótleggir mælast 45 cm að ummáli þar sem þeir eru mestir og ökklar 24 cm yfir hnyðjur. Hreyfigeta í ökklum er eðlileg og samhverf og stöðugleiki í ökklaliðum og neðanvöluliðum eðlilegur. Við fulla snúningshreyfingu einkum inn á við vinstra megin kemur fram sársauki framan og neðan dálkshnyðju. Vægari sársauki kemur fram við snúning út á við. Þreifieymsli eru frá aftanverðu hælbeini, niður fyrir dálkshnyðju og fram fyrir hana. Húðhiti og púlsar í fótum eru eðlilegir sem og skyn.“

Í niðurstöðu matstillögunnar segir:

„A hafði verið heilsuhraust og bjó ekki við nein fótamein þegar slys það sem hér er til umfjöllunar átti sér stað. Slysið varð með þeim hætti að tjónþoli hrasaði við vinnu sína og hlaut tognunaráverka utanvert á vinstri ökkla. Hún fékk viðeigandi meðferð og náði vinnugetu fljótlega en hefur búið við viðvarandi óþægindi. Hún leitaði til sjúkraþjálfara og fékk leiðbeiningar um æfingar en tekur enn bólgueyðandi verkjalyf annað slagið þegar til matsfundar kemur. Kvartanir lúta einkum að álagsbundnum verkjum. Við skoðun er hreyfigeta vinstri ökkla og stöðugleiki sambærilegt við það sem er hægra megin en eymsli eru til staðar umhverfis dálkshnyðju.

Það er álit undirritaðs að í vinnuslysinu X hafi A hlotið tognunaráverka á vinstri ökkla og að núverandi einkenni séu afleiðingar slyssins.

[...]

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er horft til töflu örorkunefndar um miskastig. Liður VII.B.c. kveður á um „ökkla með óþægindi og skerta hreyfingu“ og hefur í för með sér 5% læknisfræðilega örorku. Í tilfelli tjónþola er um að ræða óþægindi en ekki hreyfiskerðingu og telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 3%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi missteig í slysinu og hlaut tognunaráverka á vinstri ökkla. Kærandi glímir við álagsbundna verki í ökklanum en sambærileg hreyfigeta og stöðugleiki er í báðum ökklum. Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku lítur úrskurðarnefndin til liðar VII.B.c.3.2. í miskatöflum örorkunefndar, en samkvæmt honum leiðir lítið óstöðugur ökkli með daglegum óþægindum til allt að 5% örorku. Þar sem hvorki óstöðugleiki né hreyfiskerðing er til staðar hjá kæranda er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka sé rétt metin 3% með hliðsjón af framangreindum lið.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss kæranda þann X er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson