Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 495/2021

Miðvikudaginn 12. janúar 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 18. september 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. júní 2021 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 27. nóvember 2017, vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala sem hófst X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. júní 2019, var synjað um bótaskyldu en stofnunin endurupptók málið og með nýrri ákvörðun, dags. 11. desember 2021, var atvikið fellt undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að kærandi hefði ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Landspítala þann X og var bótaskylda viðurkennd.

Samkvæmt niðurstöðu stofnunarinnar var stöðugleikapunktur ákveðinn X. Tímabil þjáningabóta var ákveðið 22 dagar rúmliggjandi og veik án þess að vera rúmliggjandi í 809 daga. Varanlegur miski var metinn 19 stig og varanleg örorka var engin. Auk þess voru greiddar bætur vegna sjúkrakostnaðar, ferðakostnaðar og annars fjártjóns.

Með beiðni 11. desember 2020 óskaði kærandi eftir greiðslu lögmannsþóknunar og með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. desember 2020, var greidd lögmannsþóknun. Þann 29. desember 2020 óskaði  kærandi eftir endurupptöku málsins og með endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. júní 2021, var ferðakostnaður vegna fylgdarmanns endurgreiddur en fyrri ákvarðanir að öðru leyti staðfestar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. september 2021. Með bréfi, dags. 24. september 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 28. september 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Þann 6. október 2021 bárust úrskurðarnefndinni athugasemdir kæranda, auk viðbótargagna. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, voru viðbótargögnin send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í heild sinni. Meðal annars gerir kærandi kröfu um að stofnunin fjarlægi rangfærslur úr ákvörðunum sínum og mýtur um MG sjúkdóminn og raunverulegt ástand kæranda. Gerð er krafa um endurskoðun á stöðugleikapunkti, ferðakostnaði fylgdarmanns í öllum ferðum, að annar útlagður kostnaður verði greiddur að fullu, miska- og þjáningabætur verði greiddar í samræmi við andlegt og líkamlegt tjón og dagafjöldi þar sem kærandi hafi verið rúmliggjandi í meira en 1000 daga.

Í kæru er ferill málsins rakinn. Því er mótmælt að lögmannskostnaður sé ekki greiddur að fullu, enda sé kostnaður tilkominn vegna læknamistakanna. Þá er kærandi ósátt við þá niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að greiða einungis viðbótargreiðslu vegna fylgdarmanns X kr., vegna tveggja lyfja og læknisferða til B. Tekið er meðal annars fram að kærandi sé og hafi ekki verið fær um að sjá um sig sjálfa eftir læknamistökin og hvað þá að geta ferðast ein. Bætur vegna þjáninga, varanlegs miska og útlagðs kostnaðar séu ekki í neinu samræmi við það alvarlega líkamlega og andlega tjón sem hafi hlotist af þessum mistökum og gerir kærandi kröfu um að framangreint verði greitt í samræmi við alvarleika málsins og þær greinargerðir taugalækna sem séu óháðir aðilar málsins. Kærandi telur Sjúkratryggingar Íslands sýna einstaka fáfræði um MG sjúkdóminn þar sem stofnunin haldi því fram að hún sé sjálfbjarga og ferðafær ein eftir að hafa verið sett aftur á taugalyfið Mestinon. Kærandi hafi ekki getað burstað tennur sjálf, klætt sig án aðstoðar eða komist hjálparlaust á salerni, hafi þurft aðstoð við að nærast, þrífa sig og fleira. Tekið er fram að MG sjúklingum batni ekki af Mestinon. Kærandi hafi fengið óháðan aðila, sem hafi einstaka þekkingu á MG sjúkdómnum, meðferðum og fleiru, til að svara þeirri fullyrðingu Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi verið ferðafær án fylgdaraðila, þrátt fyrir að vera á Mestinon og í því svari segi meðal annars að Mestinon sé einungis einkennameðferð og hafi sem slík engin áhrif á gang sjúkdómsins heldur slái einungis á versta kúfinn af einkennum í örfáar klukkustundir í senn. Mestinon geti mögulega dugað sem meðferð fyrir einhverja sem hafi vægan MG sjúkdóm en flestir þurfi þrátt fyrir það einnig ónæmisbælingu til lengri tíma. MG sjúkdómur kæranda sé ekki mildur heldur útbreiddur og alvarlegur. Mestinon gjöf ein og sér dugi henni mjög skammt, enda sé hún nú einnig í ónæmisbælandi meðferð til langtíma. Þrátt fyrir aðstoð hafi kærandi á ferðum sínum margoft lent í því að eiga í verulegum erfiðleikum með að hreyfa sig, sjá skýrt og tjá sig. Hefði kærandi aldrei getað verið ein á ferð og heldur aldrei getað dvalið ein í útlöndum á þessum tíma og sinnt þeim erindum sem hún hafi farið út til að sinna. Jafnvel eftir að kærandi hafi verið sett á ónæmisbælandi meðferð ásamt Mestinon hafi hún verið ófær um að ferðast ein. Með vísan til framangreinds geri kærandi kröfu um að allar ferðir til útlanda verði endurgreiddar svo og dagpeningar fyrir fylgdarmann, auk annars útlagðs kostnaðar vegna ferða frá gististað á C þó að ekki liggi fyrir kvittanir. Í fyrri úrskurði Sjúkratrygginga Íslands hafi kæranda verið synjað um þann kostnað, þrátt fyrir að upplýsa um að almennt séu leigubílar á B ekki með prentarabúnað til að prenta kvittanir og fáist almennt ekki til að skrifa kvittanir fyrir lágum upphæðum. Kærandi hafi bent á netslóðir fyrir reikniforrit leigubifreiða á B fyrir almenning þar sem hægt sé að reikna út hvað fargjaldið kosti frá brottfararstað til áfangastaðar. Kærandi sitji einnig uppi með kostnað vegna þýðinga á erlendum sjúkraskýrslum og kostnað vegna greinargerðar, dags. 13. september 2019.

Kærandi mótmælir alfarið þeirri fullyrðingu Sjúkratrygginga Íslands að málavextir í ákvörðun í sjúklingatryggingu séu byggðir á fyrirliggjandi sjúkraskrárgögnum, líkt og hafi verið í ákvörðun, dags. 11. desember 2020, en einnig tekið tillit til allra upplýsinga sem hafi borist frá kæranda. Sjúkratryggingar Íslands hafi vísað í ranglega skráðar skýrslur sem búið sé að hrekja allítarlega með sönnunargögnum í greinargerð frá 13. september 2019. Þar komi einnig fram að hnútar í skjaldkirtli, sbr. myndir og skýrslur, sem hafi fylgt kæranda við innlögnina á Landspítala hafi verið ómeðhöndlaðir allan tímann í innilegunni þar sem Landspítali hafi komist að þeirri ótrúlegu niðurstöðu að engir hnútar væru til staðar „sem hafi verið á frá C.“ Engin ástunga hafi verið gerð eða aðrar rannsóknir.

Þá er greint frá því að kærandi hafi fengið alvarlegan háþrýsting í legunni á Landspítala sem rekja megi til þess að Mestinon hafi verið tekið út og ekki einu sinni trappað niður eins og ráðlagt sé af lyfjaframleiðanda. Blóðþynningarlyf hafi verið tekið af kærandi í legunni á Landspítala og Magnyl sett inn í staðinn.

Ekki hafi verið gerðar sértækar blóðprufur til greiningar á MG og sendar utan eins og skráð sé í dagál/læknaskýrslu í legunni á Landspítala. Senda þurfi þessar blóðprufur til útlanda og niðurstaða á slíkum blóðsýnum taki að lágmarki 22-25 daga fyrir rannsóknarstofu að fá niðurstöðu en kærandi hafi legið inni á Landspítala í 18 daga. Þessar sértæku blóðprufur hafi D gert X og þær hafi reynst jákvæðar. Hvergi sé þess getið í sjúkraskýrslum Landspítala að kærandi hafi þyngst á 15 dögum af völdum Gabapentins lyfjanna. Ansi erfitt sé fyrir MG sjúkling að bera hvert aukakíló og mikið áfall fyrir kæranda, andlega sem og líkamlega, að þyngjast svo mikið. Það sé þrautinni þyngri og nánast vonlaust að losna við þau þegar ekki sé hægt að stunda neinar æfingar, göngur eða aðra hreyfingu vegna vöðvaslappleika, hringsvima og háþrýstings. Þá sé bragð- og lyktarskyn brenglað vegna mikils vöðvaslappleika.

Kærandi kveður Sjúkratryggingar Íslands hvorki hafa tekið tillit til neinna athugasemda sinna né sönnunargagna gagnvart ranglega skráðum dagálum/læknaskýrslum sem búið hafi verið að gera ítarlegar athugasemdir við. Landspítalinn hafi einnig haft undir höndum mynddisk úr jáeindaskanna sem kærandi hafi farið í á B þar sem sjáist augljós stækkun á hóstarkirtli með hnútum í. Stækkun á hóstarkirtli sé í meirihluta tilvika hjá MG sjúklingum. Landspítalinn hafi ekki viðurkennt þessa stækkun, hafi ekkert séð á mynddisknum og ekkert aðhafst í málinu. E taugalæknir, sem hafi unnið greinargerðina fyrir Sjúkratryggingar Íslands, hafi skráð að stækkun væri til staðar í hóstarkirtli kæranda og að það komi fram í inniliggjandi gögnum frá Landspítala sem hann hafi fengi í hendur við rannsókn þessa máls.

Þá mótmælir kærandi þeirri rangfærslu Sjúkratrygginga Íslands að hún hafi ekki verið á vinnumarkaði í X. Kærandi hafi lent í bílslysi árið X og farið á örorku í framhaldi af því. Hún hafi verið í eigin atvinnurekstri frá X ára aldri eða frá árinu X, með tvö fyrirtæki í rekstri frá árinu X og reynt að vinna hálfan daginn er heilsan hafi leyft. Þar sem heilsu kæranda hafi stöðugt versnað hafi verið tekin ákvörðun um að selja rekstrareiningu út úr öðru fyrirtækinu sem hafi verið rekstur söluskála með eldsneytissölu og hafi verið gengið frá kaupunum X. Kærandi hafi verið við vinnu í X við frágang, þrif og fleira svo og til aðstoðar nýjum eiganda og áformað hafi verið að kærandi yrði fram á vor hjá nýjum rekstraraðila söluskálans þar til skólafólk kæmi til sumarvinnu.

Heilsa kæranda hafi sífellt farið versnandi með miklum kvölum í höfði og hálsi, magnleysi, þreytu, vöðvaverkjum, svima og ógleði. Um x hafi kærandi ákveðið að taka sér tíu daga frí ásamt maka vegna þessara einkenna og fara til B X í algera afslöppun og koma fersk til baka X. Þá myndi hún klára frágang vegna sölu og uppgjörs við nýjan rekstraraðila, halda áfram hlutavinnu fyrir nýja rekstraraðilann og undirbúningsvinnu á nýrri rekstrareiningu fyrirtækis síns. Þegar til B hafi verið komið hafi kærandi orðið að leita á sjúkrahús vegna höfuðkvala og fleira og hafi verið lögð inn á F. Kærandi hafi verið með blóðtappa í höfði og hálsi og verið meðhöndluð við því og engan skaða hlotið af. Hins vegar hafi kærandi verið þreytt og magnlaus, með mikla verki í vöðvum, dofa og taugastingi vítt og breitt um líkamann, „lekið auga“, hringsvima, síbreytilega rödd og heyrn, átt erfitt með öndun, auk fleiri misslæmra einkenna sem kærandi hafi fundið fyrir í gegnum tíðina. Læknarnir tengi strax saman að um taugasjúkdóm hafi verið að ræða og niðurstaðan hafi verið Myasthena Gravis. Eitt af þeim atriðum sem læknarnir hafi skoðað til að staðfesta greininguna hafi verið fyrri heilsufarssaga kæranda. MG sjúklingar séu annaðhvort með Sjögren eða Lupus, iktsýki eða þvagsýrugigt, lungnaþembu eða astma, óháð því hvort viðkomandi hafi nokkurn tímann reykt. Flestir sjúklingar sem greinist með MG hafi lent í að fá greininguna þunglyndi og kvíði þar sem þeir sé búnir að vera slappir og þreyttir, algerlega framtakslausir vegna líkamlegra einkenna en sé heimfært á andlegu hliðina áður en MG uppgötvist. Í fyrri sjúkrasögu hafi kærandi verið komin með greininguna Sjögren, háan blóðþrýsting, lungnaþembu, astma og greiningu á þunglyndi og kvíða vegna líkamlegra einkenna en ekki geðrænna og sýnilega stækkun á hóstarkirtli eins og hjá flestum MG sjúklingum. Í langflestum tilvikum þegar búið sé að staðfesta greiningu á MG sé hægt að stroka yfir að sjúklingur hafi Sjögren, þunglyndi og kvíða þar sem einkenni af Sjögren séu flest keimlík einkennum af MG og auðvelt fyrir lækna að flaska á þessum tveimur sjúkdómum. Þetta komi fram í öllum fræðigreinum um MG og eigi taugalæknar á Landspítala og tryggingayfirlæknir Sjúkratrygginga Íslands að vita það. Erlendis notist taugalæknar við ítarlega spurningalista við greiningu á MG.

Kærandi segir bílslys, sem hún hafi lent í árið X, ekkert koma þessu máli við. Ástæða þess að hún hafi farið á örorku hafi verið vegna slæmrar hálstognunar og höfuðáverka sem hún hafi hlotið í umræddu slysi, skammtímaminnið hafi verið í rugli á þriðja ár og mikið málstol á annað ár. Á þessum tíma hafi kærandi einnig upplifað þreytu og slappleika, dofa og fleira sem nú sé vitað að hafi verið væg einkenni frá MG sjúkdómnum og algerlega óviðkomandi þeim áverkum sem kærandi hafi hlotið í slysinu. Nú sé búið að lesa yfir læknaskýrslur aftur til ársins X og engar komur séu skráðar til heilsugæslulæknis eða annarra sérfræðinga vegna afleiðinga af slysinu en hins vegar séu komin fram væg einkenni af MG sjúkdómnum sem hafi verið heimfærð á afleiðingar slyssins, þó ávallt með athugasemdum frá læknum um að einkenni kæranda hafi ekki samræmst nema að hluta til dæmigerðum einkennum sem fólk fái eftir hálstognun og þá áverka sem kærandi hafi hlotið í umræddu slysi. Kærandi geri þá kröfu að Sjúkratryggingar Íslands taki út með- og fylgisjúkdóma MG taugasjúkdóms, til dæmis þvagsýrugigt, Sjögren og fleira sem talið sé upp í fyrri sjúkrasögu kæranda, enda séu þeir algerlega óviðkomandi þeim skaða sem hafi hlotist af læknamistökunum á Landspítala og ástandi kæranda eftir þau.

Þá geri kærandi einnig kröfu um að Sjúkratryggingar Íslands taki út úr sínum skjölum að tengja bílslysið við fyrra heilsufar. Kærandi hafi verið á vinnumarkaði í X og hafi ætlað sér að vera það áfram eftir að hafa tekið sér launalaust leyfi vegna þreytu og slappleika, enda hafi kærandi ekki selt fyrirtæki sitt heldur aðeins eina rekstrareiningu út úr því. Sjúkratryggingar Íslands hafi notað þau rök að kærandi hafi ekki verið með laun í X. Kærandi hafi aldrei heyrt af því að það séu reiknuð út laun á fólk þegar það taki sér frí. Laun séu almennt reiknuð um hver mánaðamót. Það hafi ekki verið vegur fyrir kæranda að standa í því liggjandi inni á gjörgæslu á B og síðar á taugadeild þar, alls níu vikur í góðri umönnun á vegum F, að hafa samband heim og fá bókara sinn til að reikna út laun fyrir fyrstu tíu dagana í X. Þessa daga í X hafi kærandi ætlað að taka með síðar um X, enda séu þetta eigin laun í eigin fyrirtæki sem kærandi hafi ætlað að hafa vinnu við áfram. Kærandi hafi verið og hefði aftur orðið vinnufær og jafnvel getað aukið við sig vinnuhlutfall miðað við hvernig ástandið hafi verið orðið á kæranda fyrir innlögnina á Landspítala. Því sé harðlega mótmælt, sem Sjúkratryggingar Íslands haldi fram, að rekja megi núverandi ástand kæranda til framangreinds bílslyss og fyrri heilsu. Kærandi geri kröfu um að framtíðartekjutap verði greitt í málinu.

Bent er á að í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. desember 2020 sé skráð að kærandi hafi Raynaud's sjúkdóminn. Kærandi hafi aldrei haft þann sjúkdóm en það hafi hins vegar verið eitt af þeim atriðum sem kannað hafi verið þegar kærandi hafi legið inni á F. Þá sé hróplegt ósamræmi á milli blaðsíðna í ákvörðuninni um andlegar og líkamlegar miska- og þjáningabætur í málinu.

Kærandi mótmæli því sem Sjúkratryggingar Íslands haldi fram, að hún hafi verið með óstöðugan grunnsjúkdóm. MG sjúkdómurinn hafi verið stöðugur hjá kæranda við innlögn á Landspítala og hafi kærandi haft væg einkenni. Hún hafi að öllu leyti verið sjálfbjarga með sjálfa sig fyrir innlögnina á Landspítala, farið í 2 km göngur einu sinni til tvisvar á dag, synt daglega, getað keyrt bifreið, eldað og séð um heimilisstörf. Hún hafi farið fótgangandi út í búð og borið aðföng heim, hafi getað sinnt handavinnu og sínum áhugamálum á meðan hún hafi verið undir eftirliti á B hjá F. Við innlögn á Landspítala hafi kærandi getað gengið sjálf inn á deildina og séð sjálf um að hátta sig og bursta tennur og farið í sturtu á morgnana. Hún hafi getað nærst án allra vandkvæða fyrstu þrjá daga legunnar áður en lyfin hafi verið tekin af henni og önnur sett inn sem hafi kallað fram verstu einkenni MG sjúkdómsins á allan hátt og hafi valdið varanlega miklu tjóni á taugaviðtökum í öllum vöðvum.

Þegar kærandi hafi lagst inn á Landspítala til meðferðar á MG sjúkdómnum hafi ástæða innlagnarinnar verið ónæmisbælandi lyfjameðferð og að fjarlægja hóstarkirtil vegna MG sjúkdómsins þar sem um 80% sjúklinga nái gríðarlega miklum og jafnvel fullum bata við slíka aðgerð. Einnig hafi átt að gera ástungu á skjaldkirtli og meðal annars fjarlægja hann vegna hnúta sem hafi sést á myndum en ekkert af þessu hafi verið gert í legunni á Landspítala. Næstu átján dagar á Landspítalanum hafi verið martröð líkastir.

Það sé ekki rétt sem Sjúkratryggingar Íslands haldi fram að sjúklingatryggingaratburður hafi ekki leitt til þess að kærandi hafi orðið ófær um að annast sig sjálf og það sé að rekja til grunnsjúkdóms hennar. Skýrt komi fram í öllum greinargerðum að kærandi hafi orðið fyrir alvarlegum læknamistökum og varanlegu heilsutjóni í legunni á Landspítala sem hafi valdið því að verstu einkenni MG sjúkdómsins hafi farið af stað vegna tjónaðra taugavaka. Kærandi hafi oft verið sett í lífshættu, taugaviðtakar kæranda séu varanlega tjónaðir vegna læknamistakanna. Fyrri sjúkdómar hennar hafi engin áhrif á MG sjúkdóminn eða taugavaka svo og ástand hennar í þessum veikindum.

Áréttað sé að taugalyfið Mestinon hafi verið tekið af kæranda og önnur lyf sett inn sem geti reynst MG sjúklingum hættuleg, líkt og í tilviki kæranda þar sem henni hafi verið gefið Gabapentin í háskömmtun, auk þess að vera sett á betablokkerandi lyf sem leiði til þess að taugaboðin komist ekki sína leið. Slíkt leiði af sér alvarlegan vöðvaslappleika í öllum vöðvum líkamans, þar með talið hjarta og lungum, og slíkt ástand valdi tjóni á taugaviðtökum og því sé með eindæmum að Sjúkratryggingar Íslands tengi þetta ekki við alvarleg læknamistök og heimfæri þetta eingöngu upp á MG sjúkdóminn sem hafi verið stöðugur fyrir innlögn. Kærandi geri þá kröfu að Sjúkratryggingar Íslands taki út sína klásúlu þess efnis að um bólgusjúkdóm sé að ræða. Það sé hins vegar rétt að það geti valdið miklum bólgum sé vöðvaslappleiki mikill og taugavakar séu tjónaðir.

Kærandi setur spurningarmerki við mat Sjúkratrygginga Íslands á því hvenær fólk teljist sjálfbjarga og nefnir dæmi um atriði sem hún hafi þarfnast aðstoðar við. Þá hafi maki kæranda ekki komist til vinnu mánuðum saman nema í þau skipti sem aðstandendur hafi leyst hann af svo að hann gæti aflað nauðsynlegra tekna til að halda heimilinu gangandi. Þurft hafi sólarhringsumönnun, vökunæturnar yfir kæranda hafi skipt hundruðum þar sem grípa hafi þurft inn í þegar öndun hafi slappast mikið, koma hafi þurft kæranda á salerni og fleira. Aðstoða þurfti kæranda oft við að vera sett í hægindastól sem hægt hafi verið að halla aðeins aftur á bak. Hvorki hafi verið unnt að fá heimahjúkrun né aðra aðstoð eins og margoft hafi komið fram þar sem ekki hafi verið gefið út vottorð fyrr en í X um að kærandi hafi staðfesta greiningu á MG sjúkdómnum. Tekjutap og réttindatap í lífeyrissjóð og fleira hjá maka kæranda sé gríðarlegt síðan læknamistökin hafi átt sér stað og séu bein afleiðing af þessum læknamistökum. Ekki sé einfalt að kærandi sé á örorku með útborgaðar tekjur X kr. á mánuði og maki tekjulaus svo mánuðum skipti í þessu ferli.

Þá nefnir kærandi gengdarlaus útgjöld vegna ferða til útlanda eftir læknisþjónustu og lyfjum sem kærandi hafi ekki fengið hér á landi. Gera hafi þurft dýrar breytingar á heimili kæranda svo að unnt væri að koma henni til dæmis á salerni og í eldhús. Lyfja- og lækniskostnaður erlendis reiknist ekki inn í íslenska greiðsluþátttökukerfið og því sitji kærandi uppi með mun meiri kostnað vegna lækna, lyfja, rannsókna og sérfræðiþjónustu og fleiri tugi ferða […] eftir að kærandi hafi farið að fá þjónustu hér á landi en Sjúkratryggingar Íslands taki ekkert tillit til þessara atriða eða þess kostnaðar sem kærandi eigi eftir að þurfa að leggja út í framtíðinni vegna læknamistakanna. Til að létta á mikilli skuldasöfnun hafi kærandi orðið að selja frá sér bifreið og aðra muni, sjálf að leggja út fyrir hjólastól og öðrum nauðsynlegum hjálpartækjum, slást við Sjúkratryggingar Íslands um að fá greiðslu upp í hjálpartækin og leita til lögmanns með tilheyrandi kostnaði til að fá endurgreitt.

Allt þetta mál sé mjög þungur og alvarlegur baggi að bera og hafi aukið gríðarlega á andlegt álag og streitu. Framangreindir liðir séu beinar afleiðingar af læknamistökunum og hefðu aldrei átt sér stað hefði eðlilega verið staðið að málum í legunni á Landspítala. Allt þetta ferli hafi tekið gríðarlega á kæranda, andleg og líkamleg heilsa hjá maka sé algjörlega hrunin svo og hjá dóttur kæranda eftir allt þetta ofurálag sem hafi orðið á þeim vegna heilsutjóns og þeirra fjölmörgu ömurlegu og erfiðu afleiðinga sem málið hafi leitt af sér vegna læknamistakanna. Maki og dóttir kæranda hafi séð um umönnun kæranda í þessu ferli. Hvergi hafi verið hjálp að fá innanlands af neinu tagi því að ekki hafi verið hægt að gefa út nein vottorð á meðan staðfesting á MG sjúkdómnum hafi ekki verið komin.

Kærandi telur alrangt að Sjúkratryggingar Íslands hafi rannsakað málið vel og telur að málið sé verulega illa unnið af stofnuninni og niðurstaða og afgreiðsla málsins sé ekki í samræmi við sönnunargögn sem liggi fyrir. Rangfærslur og mikil vanþekking á MG taugasjúkdómnum einkenni úrskurðinn. Sjúkratryggingar Íslands hlaupi ítrekað yfir staðreyndir og sönnunargögn málsins og hafi ekki tekið inn í málið athugasemdir kæranda og aðstandenda hennar við rangar og vanskráðar sjúkraskýrslur og vísi stöðugt í rangfærðar sjúkraskýrslur kæranda í úrskurðum sínum.

Sjúkratryggingar Íslands minnist ekki á að þrenndartaugin hafi verið sett af stað í legunni á Landspítala eftir sprautur sem kærandi hafi fengið í háls, höfuð og augabrún. MG sjúklingar megi ekki fá efnin sem sprautað hafi verið í kæranda. Ekki sé minnst á þær skelfilegu og óbærilegu kvalir sem kærandi hafi glímt við á annað ár og meira að segja látið rífa úr sér tennur til að freista þess að minnka kvalirnar en án árangurs. Kærandi spyr hvort einhverjar andlegar og líkamlegar bætur séu fyrir það í málinu þar sem það hafi kostað sitt að setja innplanta í staðinn. Þessar sprautur séu skráðar í skýrslu kæranda en afleiðingarnar hvergi skráðar í læknaskýrslur. Þá sé heldur ekki skráð að kærandi hafi orðið að vera inni á setustofu hljóðandi af kvölum á næturnar með ælupokann svo að sjúklingar á sömu stofu hafi getað sofið fyrir óhljóðum sem hafi komið frá kæranda vegna þessara yfirgengilegu kvala sem fylgi því þegar þrenndartaugin fari af stað. Kærandi hefði ekki þurft að undirgangast Nanogam lyfjameðferð og uppskera heilahimnubólgu af völdum lyfjanna hefðu læknamistökin ekki átt sér stað. Miska- og þjáningabætur fyrir þjáningafull veikindi hafi ekki verið metnar í bótauppgjöri Sjúkratrygginga Íslands og sé óskað eftir að stofnunin bæti þar úr. Bent sé á að nokkrum dögum síðar hafi hún getað gengið stuttan spöl óstudd, átt auðveldara með öndun, getað setið upprétt og fleira en sá árangur hafi þó aðeins enst í tólf daga en þá hafi virkni lyfjanna verið lokið í líkamanum og allt hafi farið á versta veg aftur. Ekki sé hættandi á að sjúklingur fái aftur Nanogam vegna heilahimnubólgunnar.

Í miklum vöðvaslappleika verði kvalirnar óbærilegar og fari langt út fyrir allt mannlegt þol og MG sjúklingar sem hafi orðið svona veikir séu oft hræddir um að lenda í losti, svo mikill sé sársaukinn. Kærandi hafi orðið að þola vítiskvalir eftir læknamistökin. Þrenndartaugin hafi verið sett af stað, vöðvaslappleiki hafi orðið svo mikill að ennið liggi niðri á nefrót með tilheyrandi verkjum, hálsinn samansiginn, hjartadælan berjist eins og hún sé að fara að springa, kærandi hafi ekki náð að anda og tilfinningin í lungunum sé eins og þau hafi verið kramin saman í þvottarullu. Hávært eyrnasuð og ýl vegna slappleika í innri vöðva í eyranu, mjög miklir taugaverkir og fleira. Alla jafna geti MG sjúklingar ekki tekið verkjalyf þar sem þau auka á vöðvaslappleikann. Kærandi, sem þoli ekki að taka nein verkjalyf, hafi reynt í erfiðustu kvalaköstunum að taka verkjalyf en verkirnir lagist ekkert við það, þau auki einungis á ógleðina sem fylgi svo miklum verkjum og auki enn á vöðvaslappleikann. Það taki verulega á fyrir MG sjúkling að ferðast í bíl og hvað þá flugvél. Sé farið í flugvél springi hljóðhimnurnar vegna vöðvaslappleika í innra eyra og það sé einnig erfitt þurfi sjúklingur að fara […] hafi ýmist önnur eða báðar hljóðhimnur sprungið. Þetta séu allt afleiðingar af taugatjóni sem hafi orðið vegna læknamistakanna.

Kærandi hafi strax gert athugasemdir við það að Sjúkratryggingar Íslands hafi ákveðið stöðugleikapunkt kæranda X. Engar forsendur séu fyrir þeirri dagsetningu, ekki einu sinni læknisfræðilegar. X hafi D gert sértækar blóðprufur fyrir MG sjúkdómnum, niðurstaðan hafi legið fyrir í X og hafi blóðprufurnar reynst jákvæðar gagnvart MG sjúkdómnum. Kærandi hafi ekki vitað af þessari niðurstöðu fyrr en hún hafi leitað til G taugalæknis á H X og þá fengið upplýsingar um að blóðprufur hafi verið jákvæðar. Ástæða þess að kærandi hafi leitað á H sé sú að D, sem hafi stigið inn í þetta mál á mjög faglegan hátt á sínum tíma og hafi séð vel um kæranda, hafi verið í sumarfríi og niðurstaða úr blóðprufunni hafi ekki verið komin þegar hann hafi farið í sumarfrí. Rangt sé farið með hjá Sjúkratryggingum Íslands í úrskurðinum að kærandi hafi verið í eftirliti hjá G á H. Kærandi hafi aðeins hitt G í eitt skipti þar sem D hafi verið í sumarfríi.

Í fyrsta skipti frá því að kærandi hafi verið greind með MG sjúkdóminn á B hafi farið fram lyfjameðferð við sjúkdómnum í byrjun X. Þá hafi verið liðin tvö ár og fimm mánuðir frá greiningu sem hafi endað með heilahimnubólgu tveimur dögum eftir fyrsta lyfjaskammt af Nanogam. Ekki hafi verið hægt að hefja neins konar lyfjameðferð við MG á meðan kærandi hafi verið að jafna sig eftir þau veikindi. Í X hafi verið reynd önnur lyfjameðferð með lyfinu Mycofentalamofetil, en það taki tvö til fimm ár að koma í ljós hvort þau virki fyrir kæranda. Eftir tuttugu mánaða lyfjameðferð, sem ekki hafi verið farin að sýna árangur, hafi orðið lyfjaskortur hér á landi og lyfin ekki fáanleg næstu mánuði og því þurfi að byrja á núllpunkti aftur á öðrum lyfjum og það muni taka svipaðan tíma að koma í ljós hvort þau hjálpi til við meðferð við MG sjúkdómnum. Aukaverkanir af báðum ónæmisbælandi lyfjunum hafi verið ansi erfiðar með margvíslegum hætti fyrir kæranda. Til áréttingar sé Mestinon ekki lyfjameðferð við MG. Það sé engin forsenda fyrir þeirri dagsetningu sem Sjúkratryggingar Íslands skelli á í þessu máli. Heilsufar kæranda hafi aldeilis ekki verið stöðugt á þeim tímapunkti, enda hafi engin meðferð farið fram við MG sjúkdómnum í tvö ár og fimm mánuði frá greiningu, lyfin sem kærandi hafi verið sett á í X ekki enn farin að virka og ástand kæranda ítrekað verið alvarlegt og mjög óstöðugt fram til X.

Fram kemur að þann X hafi kærandi farið í opna brjóstholsaðgerð til að fjarlægja hóstarkirtilinn, sem hafi að sögn I, prófessors í skurðlækningum, sem hafi annast aðgerðina, reynst vera 20x10 cm að stærð, með vel á annan tug hnúta í. Mikil hætta sé á að svo mikið stækkaður hóstarkirtill geti vaxið inn í brjóst, lunga, hjarta og gollurshús og hnútar orðið að illkynja krabbameini.

Aðgerðin sjálf hafi gengið vel. Hins vegar hafi kærandi lent á gjörgæslu í sex og hálfan sólarhring með alvarlega öndunarfærabilun sem rakin sé til hins mikla vöðvaslappleika sem kærandi hafi eftir læknamistökin á Landspítala í X. Lungun hafi fallið saman, vökvi hafi verið í lungum og við hjarta, auk þess sem lungnabólga hafi komið í kjölfar þessa ástands. Kærandi hafi verið í alvarlegri lífshættu á gjörgæslunni. Eftir útskrift af hjarta- og lungnadeild hafi ástand kæranda loksins orðið stöðugt sem það hafði ekki verið síðan læknamistökin hafi verið gerð á Landspítala í X. Kærandi geti nú séð um daglega umhirðu sína, mun betur gangi að kyngja, sjón, heyrn og rödd hafi lagast, öndun sé auðveldari, hjartaverkir horfnir og fleira. Þrátt fyrir þennan ótrúlega árangur eftir hóstarkirtilsbrottnámið sé kærandi ekki enn komin nærri því ástandi sem hún var við innlögnina á Landspítala í X og því liggi það ljóst fyrir hve tjónið sé mikið og alvarlegt eftir mistökin. Kærandi sé enn og verði ævina á enda háð aðstoð frá öðrum með ansi margt í daglegu lífi. Hún hafi verið svipt öllum lífsgæðum og muni aldrei geta sinnt áhugamálum sínum eftir læknamistökin.

Kærandi vísar til orða dr. Mark A. Sivak, prófessors í tauga- og geðlækningum á Mount Sinai hátæknisjúkrahúsi í New York, Bandaríkjunum, sem sé einn færasti taugalæknir í Bandaríkjunum, en hann segi að manneskja sem eigi að vera haldin þunglyndi og kvíða hefði aldrei komist í gegnum þetta ferli og hvað þá að hafa hugrekki, þrautseigju, skynsemi, visku og lífsþrá til að leita sér læknisaðstoðar erlendis með öllum þeim líkamlegu kvölum og vöðvaslappleika sem hafi orðið vegna læknamistakanna og bjargað eigin lífi í nokkur skipti sjálf þegar enga björg hafi verið að fá í íslenska heilbrigðiskerfinu. Taugalæknar á B séu sama sinnis og dr. Mark A. Sivak.

Þá rekur kærandi hvernig hún og aðstandendur hennar hafi gert allt sem í þeirra valdi hafi staðið til að fá inngrip í málið sem hafi verið komið í óefni í legunni á Landspítala og í marga mánuði eftir útskrift.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til þess að taugapróf í X hafi komið vel út svo og niðurstaða talmeinafræðings en ranglega hafi verið staðið að þessum prófum með tilliti til MG sjúkdómsins. Auk þess hafi ekki verið gætt að því að kærandi hafi verið höfð á Mestinon í prófunum, sem eigi ekki að gera, og hefði kærandi verið látin reyna að lyfta upp höndum eða ganga þrjár tröppur hefði orðið raddleysi og mikill vöðvaslappleiki. Ekki hafi verið tekið tillit til athugasemda sem kærandi hafi gert við þessar rannsóknir og stutt með fræðigögnum um að rangt hafi verið staðið að þessum prófum og því gefi þau ekki rétta mynd af ástandi kæranda.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. október 2021, mótmælir kærandi að bótauppgjör, svo og öll vinnsla málsins innan Sjúkratrygginga Íslands, hafi verið með eðlilegum og sanngjörnum hætti. Allmargar alvarlegar rangfærslur sé að finna í bótauppgjöri til kæranda frá Sjúkratryggingum Íslands sem búið sé að óska eftir að verði leiðréttar. Gögn og greinargerðir óháðra aðila hafi ekki verið teknar gildar hjá Sjúkratryggingum Íslands, ekki einu sinni greinargerð E sem sé óháður aðili málsins og hafi unnið greinargerð fyrir hönd Sjúkratrygginga Íslands.

Það sé ekki annað að sjá í andsvörum Sjúkratrygginga Íslands en að stofnunin hunsi með öllu þær fræðigreinar sem þeim hafi verið sendar, auk greinargerðar sem Embætti landlæknis hafi látið óháðan aðila vinna í þessu læknamistakamáli. Þar komi skýrt fram að kærandi hafi orðið fyrir mjög alvarlegu, óbætanlegu og varanlegu líkamstjóni vegna læknamistakanna á Landspítala í X. Þá sé einnig búið að svara oft til Sjúkratrygginga Íslands og landlæknis öllum kolrangt skráðum sjúkraskýrslum, sem sé viðurkennt og samþykkt, en samt klifi Sjúkratryggingar Íslands enn á þessum ranglega skráðu sjúkraskýrslum og vitni í þær.

Kærandi hafi gert fjölmargar athugasemdir við vinnslu málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands þegar bótauppgjör hafi borist henni í X. Meðal annars hafi verið óskað eftir að rangfærslur í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands verði leiðréttar. Engin svör eða rök hafi borist frá Sjúkratryggingum Íslands við þeim fjölmörgu athugasemdum sem gerðar hafi verið við uppgjörið en málið einungis afgreitt með viðbótargreiðslu vegna greiðslu fylgdarmanns þegar fara varð enn eina ferðina til útlanda vegna læknis- og lyfjahjálpar. Kærandi fái ekki annað séð en að réttur til greiðslu fylgdarmanns í öllum ferðunum verði greiddur, svo og allar ferðir sem fara varð til útlanda til þess eins að halda lífi.

Kærandi sé ekki og muni aldrei verða ferðafær ein og þurfi og muni þurfa mikla aðstoð það sem eftir sé lífsins og ávallt að hafa fylgdarmann hvort sem hún þurfi að komast til læknis eða víðar. Búið sé að rekja þetta ítarlega fyrir Sjúkratryggingum Íslands með fræðigreinum og fleiri gögnum, meðal annars hvernig Mestinon virki og þar sem skýrt komi fram að kærandi sé ekki fær um að ferðast ein eða sjá um sig sjálfa, þrátt fyrir Mestinon og fulla lyfjameðferð með öðrum lyfjum því að varanlegt taugatjón hafi hlotist af læknamistökunum.

Sjúkratryggingar Íslands árétti í greinargerð sinni að vöðvaslensfár (bráðalvarlegur vöðvaslappleiki sé rétt þýðing á Myasthenia Gravis sjúkdómnum að mati kæranda) leggist misþungt á einstaklinga sem sé rétt hjá stofnuninni. Þá segi Sjúkratryggingar Íslands að hægt sé að halda honum mikið niðri með lyfjameðferð en sjúkdómurinn hafi þó mismikinn framgang hjá einstaklingum hvort sem þeir séu á meðferð eða ekki. Því sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé hægt að rekja einkenni kæranda til sjúklingatryggingaratburðar umfram þau tíu miskastig sem metin hafi verið vegna tafa á greiningu en að öðru leyti sé einkenni kæranda að rekja til grunnsjúkdóms hennar. Kærandi telur þetta vera algerlega á skjön við öll þau fræðigögn, greinargerðir og fleiri gögn sem liggi fyrir í málinu. Kærandi sé í sambandi við þúsundir MG sjúklinga um allan heim, hafi aðgang að öllum fræðigreinum frá virtustu meðferðar- og rannsóknarstofum í MG fræðum, auk þess að hafa aðgang að færustu sérfræðingum, prófessorum og fleirum í MG fræðum. Enginn hafi heyrt af því að einstaklingur sem greindur sé með þennan bráðalvarlega taugasjúkdóm sé ekki í lyfjameðferð eftir greiningu. Þessi skrif Sjúkratrygginga Íslands sýni það svart á hvítu að ekki sé skilningur á kjarna málsins, þ.e. að kærandi hafi orðið fyrir alvarlegu útbreiddu líkamstjóni á öllum vöðvum og líffærum vegna læknamistakanna þar sem taugavakar sem taki á móti taugaboðum hafi verið verulega tjónaðir og ekki hægt að bæta þann skaða með lyfjameðferð eða öðru. Þetta hafi áhrif eins og oft sé búið að rekja með gögnum og myndum, á jafnvægi, sjón, heyrn, tal, kyngingu, bragð, lyktarskyn, lungu, öndunarörðugleika, hjarta, þvagblöðru, ristil, líkamlegt afl, alla útlimi, húð, taugaskyn, stöðuga kvalafulla krampa vítt og breytt um líkamann og margt fleira.

Í viðbótarathugasemdum kæranda, sem bárust úrskurðarnefndinni þann 18. október 2021 ásamt myndbandi, er því lýst að myndbandið hafi sýnt ástand kæranda þann X. Virkni taugalyfsins Mestinon sé sem hæst þar sem lyfið hafi verið tekið kl. 5:30 þann morgun og sé virkni lyfsins um þrjár klukkustundir. Þetta hafi verið einstaklega góður morgun hjá kæranda og vöðvastyrkurinn ágætur miðað við aðra daga. Dagurinn á undan hafi verið mjög erfiður og hafi þurft að gefa kæranda Mestinon kl. 3 um nóttina sem geti að hluta til skýrt aukinn vöðvastyrk. Sjá megi á myndbandinu að kærandi hafi getað staðið sjálf upp úr stólnum en hún hafi að vísu ekki getað risið upp eða komið sér fram úr rúminu án aðstoðar þennan morgun. Hún hafi þurft aðstoð við að klæða sig, bursta tennur, taka lyf og fleira eins og aðra daga. Kærandi hafi ekki getað setið upprétt frekar en vanalega og hafi orðið að liggja með höfuð og öxl við vegginn. Þá lýsir kærandi nánar ástandi sínu, sem sjáist á myndbandinu, sem og meðferð sem hún hafi hlotið og ítrekar fyrri rök.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 29. nóvember 2017. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar á Landspítala sem hafi byrjað X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. júní 2019, hafi verið synjað um bótaskyldu. Málið hafi síðar, í kjölfar athugasemda með kæru, verið endurupptekið og með ákvörðun, dags. 11. desember 2020, hafi bótaskylda verið viðurkennd úr sjúklingatryggingu á þeim grundvelli að kærandi hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Landspítala þann X. Talið hafi verið að atvikið ætti undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og hafi kæranda verið greiddar bætur vegna þjáninga, varanlegs miska og útlagðs kostnaðar, samtals að upphæð kr. X, að meðtöldum vöxtum. Þann 11. desember 2020 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist beiðni um greiðslu lögmannsþóknunar og með ákvörðun, dags. 22. desember 2020, hafi verið greidd lögmannsþóknun, samtals að upphæð kr. X. Þann 29. desember 2020 hafi borist beiðni um endurupptöku málsins og hafi málið verið endurupptekið með ákvörðun, dags. 23. júní 2021, þar sem greiddur hafi verið ferðakostnaður fylgdarmanns, samtals að upphæð kr. X. Með ákvörðunum, dags. 11. desember 2020 og 23. júní 2021, hafi verið greiddar bætur samtals að upphæð kr. X, auk lögmannsþóknunar að upphæð kr. X.

Sjúkratryggingar Íslands vísa til umfjöllunar í ákvörðunum, dags. 11. desember 2020, 22. desember 2020 og 23. júní 2016, þar sem fjallað er um stöðugleikapunkt, tímabil tímabundins atvinnutjóns og þjáningabóta, miska, varanlega örorku og annað fjártjón kæranda, sbr. nánari umfjöllun í niðurstöðukafla.

Bent er á varðandi athugasemd í kæru um að því sé haldið fram af stofnuninni að kærandi hafi verið ferðafær án fylgdaraðila eftir að hafa fengið taugalyfið Mestinon að með ákvörðun, dags. 23. júní 2021, þar sem tekin hafi verið afstaða til endurupptöku hafi umrædd afgreiðsla verið endurskoðuð og fallist hafi verið á að endurgreiða ferðakostnað fylgdarmanns.

Þá sé jafnframt áréttað að vöðvaslensfár sé sjúkdómur sem leggist misþungt á einstaklinga. Hægt sé að halda honum mikið niðri með lyfjameðferð en sjúkdómurinn hafi þó mismikinn framgang hjá einstaklingum hvort sem þeir séu á meðferð eða ekki. Því sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé hægt að rekja einkenni kæranda til sjúklingatryggingaratburðar umfram þau tíu miskastig sem metin hafi verið vegna tafa á greiningu. Að öðru leyti sé einkenni kæranda að rekja til grunnsjúkdóms hennar.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um stöðugleikapunkt, tímabil þjáningabóta, miska, varanlega örorku kæranda og annað fjártjón kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á Landspítala X.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Stöðugleikapunktur

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. desember 2020, segir svo um mat á stöðugleikapunkti:

„Að virtu eðli sjúklingatryggingaratburðar og þeirrar meðferðar sem tjónþoli hlaut telst heilsufar hennar í skilningi skaðabótalaga hafa verið stöðugt þegar endanleg greining á LSH lá fyrir. Stöðugleikapunkti var því náð þann X.“

Kærandi telur að engar forsendur séu fyrir dagsetningunni X þar sem heilsufar hennar hafi ekki verið stöðugt á þeim tímapunkt. Hún nefnir að jákvæð niðurstaða úr blóðprufum fyrir sjúkdómnum hafi legið fyrir í X en kærandi hafi ekki fengið upplýsingar um þá niðurstöðu fyrr en X. Lyfjameðferð hafi fyrst farið fram í byrjun X og ástand kæranda hafi ítrekað verið alvarlegt og mjög óstöðugt fram til X. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, horfir til þess að mat á stöðugleikatímapunkti (batahvörfum) er læknisfræðilegt mat á því hvenær talið sé að óverulegra frekari breytinga hafi verið að vænta á heilsufari viðkomandi eftir slys eða heilsutjón, hér umrædds sjúklingatryggingaratburðar, þegar rétt greining hafi legið fyrir. Matið er aftursýnt, þ.e. það fer fram þegar öll gögn liggja fyrir og skoða má ferli tjónþola, en skilið er á milli stöðugleika í veikindum tjónþola annars vegar og stöðugleika með tilliti til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar hins vegar. Í ljósi þessa telur úrskurðarnefndin að stöðugleikapunktur sé X þegar sjúkdómsgreining lá fyrir á Landspítala.

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði, svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. desember 2020, segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Eins og þetta mál liggur nú fyrir með nýjum gögnum og vel rökstuddu máli þykir ljóst að tjónþoli hafi hlotið bæði líkamlegt og andlegt tjón af þeirri töf sem varð á greiningu og meðferð hér á landi. Enda þótt hún hafi frá X fengið að hluta til rétta lyfjameðferð fékk hún ekki allan þann stuðning sem hún þurfti í íslensku heilbrigðisþjónustunni fyrr en eftir að taugadeild LSH hafði samþykkt greininguna vöðvaslensfár í X.

SÍ telja að mikil vanlíðan og jafnvel talsverð hætta hafi fylgt sjúkdómnum, sem ekki var rétt meðhöndlaður, þrátt fyrir að rétt greining erlendra sérfræðinga á sjúkdómnum lægi fyrir í mjög langan tíma. Því til viðbótar tóku sérfræðingar taugadeildar í raun ekki mark á þeim einkennum og veikindum sem sjúklingurinn lýsti. Því varð sjúklingurinn fyrir mjög erfiðu andlegu álagi á tímabilinu og það skildi eftir spor í sálarlífinu. Á grundvelli þessa og með vísan til liðar J.2.2. í dönsku miskatöflunni er talið hæfilegt að meta andlegan miska 10 stig.

Vöðvaslensfár er bólgusjúkdómur sem leggst misþungt á sjúklingana. Hægt er að halda honum mikið niðri með lyfjameðferð og er misjafnt hversu mikil sú lyfjagjöf þarf að vera, enda birtingarmyndir sjúkdómsins margbreytilegar. Færa má rök fyrir því að bólga sem fær að vera óhamin í vefjum án meðferðar leiði til óafturkræfra vefjabreytinga. Það eru aftur á móti engar þekktar aðferðir til að meta hve mikil afturkræf breyting er og hve mikil óafturkræf, enda hefur sjúkdómurinn mismikinn framgang hjá einstaklingum hvort sem þeir eru á meðferð eða ekki. SÍ telja að sanngjarnt sé að meta að álitum að miski vegna líkamlegs tjóns teljist 10 stig.

Þegar hlutfallsreglu er beitt verður samanlagður miski vegna sjúklingatryggingaratviksins 10 + 10 x (1-0,1) = 19 stig.“

Með endurákvörðun, dags. 29. október 2021, var varanlegur miski kæranda endurákvarðaður, án tillits til hlutfallsreglu, í ljósi dóms Hæstaréttar frá 3. júní 2021 í máli nr. 5/2021 og var hækkaður úr 19 stigum í 20 stig.

Kærandi byggir á því að varanlegur miski vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins sé verulega vanmetinn hjá Sjúkratryggingum Íslands og telur að hún hafi orðið fyrir alvarlegu útbreiddu líkamstjóni á öllum vöðvum og líffærum vegna læknamistakanna.

Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Fyrir liggur að kærandi varð fyrir miklu álagi vegna tafa á greiningu og olli það henni verulegri streitu og vanlíðan sem eru til þess fallin að marka geðheilsu kæranda til framtíðar. Á grundvelli þessa og með vísan til liðar J.2.2. í dönsku miskatöflunum frá Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (d. sværere uspecificeret belastningsreaktion) er talið hæfilegt að þessi þáttur sé metinn til 10 stiga miska. 

Að mati úrskurðarnefndar voru tafir í meðhöndlun sjúkdómsins til þess fallnar að gera hann verri og meira íþyngjandi fyrir kæranda til framtíðar. Úrskurðarnefndin telur lýsingu á ástandi kæranda ekki falla beint undir neina liði í íslensku eða dönsku miskatöflunum en með hliðsjón af lýsingu á allmörgum öðrum alvarlegum sjúkdómum í miskatöflunum má ætla að ástand kæranda nú svari til 35 miskastiga, en þar af séu 15 miskastig vegna versnunar á grunnsjúkdómi vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar.

Þá þarf að horfa til þess að meðhöndlun á sjúkdómi kæranda er einvörðungu á færi fárra lækna og er ljóst að nauðsynleg tiltrú kæranda á hæfni og getu lækna Landspítala hefur beðið hnekki sem er til þess fallin að auka á miska hennar. Á grundvelli 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 er heimilt að hækka mat á miska valdi afleiðingar tjónsins erfiðleikum í lífi tjónþola. Úrskurðarnefndin telur framangreint ákvæði eiga við í tilviki kæranda, enda hafði líkamstjónið í för með sér sérstaka erfiðleika fyrir kæranda umfram það sem ætla má að felist í hinum almenna hluta matsins. Vegna þessa þáttar þykir rétt að meta kæranda 5 stiga miska.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanlegur miski kæranda sé samtals 30 stig vegna sjúklingatryggingaratviksins.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða, að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. desember 2020, segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„Samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku sökum líkamstjóns, eftir að heilsufar er orðið stöðugt, valdi tjónið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á tjóni vegna örorku skal líta til þeirra kosta, sem tjónþoli á til að afla sér tekna með vinnu, sem sanngjarnt er að ætlast til að hann starfi við. Um er að ræða svokallað fjárhagslegt örorkumat en ekki læknisfræðilegt mat og er þetta örorkumat að öllu leyti einstaklingsbundið. Niðurstöður læknisfræðilegra athugana og ályktana skipta þó engu að síður verulegu máli í þessu efni þar sem nauðsynlegt er að staðreyna læknisfræðilegt tjón tjónþola og síðan áhrif þess á tekjumöguleika í framtíðinni.

Matið snýst um það að áætla, á grundvelli fyrirliggjandi gagna og rökstuddrar spár um framtíð tjónþolans, hver sé hin varanlega skerðing á getu til að afla launatekna í framtíðinni vegna hlutaðeigandi tjóns eða, að öðrum kosti, að staðreyna að ekki sé um þess háttar skerðingu að ræða. Sú spá, sem hér um ræðir, snýr annars vegar að því að áætla, hver orðið hefði framvinda í lífi tjónþolans, ef líkamstjónið hefði ekki orðið, og hins vegar að ályktun um hvernig líklegt sé að framtíð verði að þeirri staðreynd gefinni að tjónþoli varð fyrir líkamstjóni.

Við matið ber m.a. að taka tillit til félagslegrar stöðu tjónþola, aldurs, atvinnu- og tekjusögu, andlegs og líkamlegs atgervis, menntunar, heilsufars, eðli líkamstjónsins og hinna varanlegu áhrifa þess. Þá skulu metnir þeir kostir, sem tjónþola bjóðast eða kunna hugsanlega að standa til boða varðandi það að halda fyrra starfi sínu eða finna sér nýtt starf við sitt hæfi. Jafnframt ber að gæta þess, að samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvílir sú skylda á tjónþola að takmarka tjón sitt eins og unnt er að ætlast til af honum miðað við aðstæður.

Líkt og fram hefur komið í umfjöllun varðandi tekjutap tjónþola, þá hefur hún ekki verið á vinnumarkaði síðan í X, þá er ljóst að hún hefur verið á fullri örorku hjá Tryggingastofnun frá X og mun endurmat fara fram í X.

Af öllum gögnum virtum verður ekki séð að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi valdið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Kemur því ekki til greiðslu bóta fyrir varanlega örorku.“

Þá segir í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. júní 2021, um mat á varanlegri örorku:

„Varðandi varanlega örorku er vísað til sömu sjónarmiða og hér að framan, það er mat SÍ að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi ekki valdið tjónþola varanlegri skerðingu á að afla vinnutekna, heldur megi rekja skerta vinnufærni til fyrra heilsufars ásamt grunnsjúkdóms tjónþola. Að öðru leyti vísast til ákvörðunar SÍ, dags. 11.12.2020.

Varðandi athugasemdir tjónþola um að heimilisstörf tjónþola hafi ekki verið metin í uppgjöri þrátt fyrir heimild til þess í lögum þá er ljóst að tjónþoli hafði verið óvinnufær í sínu hlutastarfi frá því í X. Heimild til að leggja heimilisstörf einstaklinga að jöfnu við launatekjur á við um einstaklinga sem nýta vinnugetu sína að fullu eða að hluta til að sinna heimilisstörfum. Það er því ekki unnt að leggja heimilisstörf einstaklinga sem eru óvinnufærir af heilsufarsástæðum til jafns við launatekjur.“

Kærandi byggir á því að hún búi við varanlega örorku vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins og greinir frá því að hún hafi verið á vinnumarkaði í X og hafi ætlað sér að vera það áfram.

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi meiri áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa metið. Fyrir liggur að kærandi var á fullri örorku frá Tryggingastofnun ríkisins þegar sjúklingatryggingaratburður átti sér stað. Líta ber til þess að kærandi hefur ekki verið á vinnumarkaði síðan í X en þá varð hún óvinnufær í hlutastarfi sínu. Ekki verður séð að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins, sem hér hafa verið metnar til 30 stiga miska, valdi kæranda viðbótarorkutapi. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að umrætt atvik hafi ekki valdið því að aflahæfi kæranda sé skert. Í því ljósi verður ekki talið að hún hafi orðið fyrir varanlegri örorku.

Annað fjártjón

Samkvæmt gögnum málsins samþykktu Sjúkratryggingar Íslands endurgreiðslu á útlögðum kostnaði á tímabilinu X til X. Endurgreiðslan náði til lyfja- og sjúkrakostnaðar, kostnaðar vegna flugferða og hótelgistingar erlendis, ferðakostnaðar fylgdarmanns, ferðakostnaðar innanlands og kostnaðar vegna kaupa á hjólastól. Þá samþykktu Sjúkratryggingar Íslands greiðslu lögmannsþóknunar fyrir tímabilið X til X að fjárhæð X kr. Endurgreiðslu á kostnaði vegna kaupa á kælivesti var hafnað þar sem ekki væri um að ræða nauðsynlegan búnað og kostnaði vegna ferða með leigubifreiðum erlendis var hafnað þar sem ekki hafi legið fyrir greiðslukvittanir. Þá voru ekki greiddar bætur fyrir atvinnutjón maka þar sem einungis hinir eiginlegu tjónþolar geti átt rétt til skaðabóta og sjúklingatryggingaratburður hafi ekki leitt til þess að kærandi sé ófær um að annast sig sjálf heldur sé það rakið til grunnsjúkdóms hennar, auk þess sem ekki sé heimild í lögum til greiða maka kæranda kostnað vegna vinnu við gagnaöflun í málinu til jafns við kostnað vegna vinnu lögmanns

Kærandi byggir á því að útlagður kostnaður sé hærri en samkvæmt ákvörðunum Sjúkratrygginga Íslands og gerir meðal annars kröfu um að lögmannskostnaður og ferðakostnaður fylgdarmanns sé greiddur að fullu og allur kostnaður vegna ferða til útlanda fyrir sig og fylgdarmann, þó ekki liggi fyrir kvittanir. Úrskurðarnefndin telur að maki kæranda eigi hvorki rétt á bótum vegna atvinnutjóns né vegna vinnu við gagnaöflun í málinu á grundvelli laga um sjúklingatryggingu. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefndin að lögmannsþóknun hafi verið hæfilega ákvörðuð hjá Sjúkratryggingum Íslands. Þá fær úrskurðarnefndin ekki annað ráðið af gögnum málsins en að endurgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands varðandi annan nauðsynlegan kostnað kæranda vegna sjúklingatryggingaratviksins hafi verið rétt. Endurgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á útlögðum kostnaði vegna sjúklingatryggingaratburðarins er því staðfest.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ákvarða varanlegan miska kæranda 30 stig vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. júní 2021 um bætur úr sjúklingatryggingu er að öðru leyti staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest um annað en varanlegan miska. Varanlegur miski er metinn 30 stig.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson