Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 224/2024

Miðvikudaginn 11. september 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 19. maí 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. mars 2024 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 18. mars 2022, vegna afleiðinga meðferðar sem hófst á Landspítala þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 27. mars 2024, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. maí 2024. Með bréfi, dags. 22. maí 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 7. júní 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. júní 2024, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til löglegrar meðferðar. Til vara gerir kærandi þá kröfu að úrskurðað verði að um sjúklingatryggingaratburð hafi verið að ræða.

Í kæru segir að í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands í máli vegna kæru á seinagangi málsins hjá stofnuninni komi fram að þann 25. ágúst 2023 hafi málið verið sent lækni til að fá hjá honum álit. Læknirinn hafi, þann 10. október 2023, skilað inn minnisblaði til Sjúkratrygginga Íslands. Málinu hafi þá verið úthlutað lögfræðingi og málið hafi í framhaldinu verið tekið fyrir hjá „fagteymi“ sem skipað hafi verið læknum og lögfræðingum þann 7. mars 2024.

Hvorki hafi verið upplýst hver þessi læknir hafi verið sem hafi getið álitið né hvaða læknar hafi setið í fagteyminu eða hvaða lögfræðingar hafi verið þar.

Þannig sé málið sveipað huliðshjúp og um leið sú stjórnvaldsákvörðun sem tekin hafi verið í málinu.

Kærandi byggi á að hún hafi samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga átt rétt á því að tjá sig um og gera athugasemdir við minniblað læknisins, sem leitað hafi verið til og sé sagt vera frá 10. október 2023, en minnisblaðið sé örugglega álitsgerð læknisins um það hvort um sjúklingatryggingaratburð hafi verið að ræða eður ei.

Þessi álitsgerð eða minnisblað hafi kærandi eða lögmaður hennar ekki fengið fyrir ákvörðunina og hafi ekki enn fengið. Eins hafi greinargerð meðferðarðaðila ekki verið send lögmanni kæranda áður en ákvörðun hafi verið tekin.

Kærandi byggi á að ekki sé loku fyrir það skotið að hefði kærandi fengið álit læknisins í hendur fyrir ákvörðunina og aflað sér álits annars læknis á þessu áliti og komið athugasemdum til Sjúkratrygginga Íslands að ákvörðun stofnunarinnar hafi orðið með öðrum hætti.

Kærandi byggi á að andmælareglan sé svokölluð öryggisregla stjórnsýsluréttar, sem fara verði eftir, svo réttinda kæranda verði gætt. Þessi formregla sé brotin þar sem kærandi hafi ekki fengið álitsgerð læknisins áður en ákvörðun hafi verið tekin og hafi ekki verið gefinn kostur á að gera sínar athugasemdir við greinargerðina. Það varði ógildingu viðkomandi stjórnvaldsákvörðunar.

Eins hafi kærandi ekki fengið greinargerð meðferðaraðila fyrir ákvörðunina þannig að henni hafi gefist kostur á að gera athugasemdir við greinargerðina, sem einnig varði ógildingu hinnar kærðu stjórnvaldsákvörðunar.

Kærandi vísi einnig til 3. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 þar sem tilgreindar séu ákveðnar vanhæfisástæður. Í því sambandi vísi kærandi til þess að ekki hafi verið upplýst hvaða læknir gerði það álit í málinu sem lagt hafi verið fyrir fagteymið og ekki hvaða læknar hafi setið í fagteymi eða hvaða lögfræðingar. Þá bendi kærandi á að ákvörðunin sé óundirrituð.

Kærandi bendi á að ekki sé því loku fyrir það skotið að líta verði til þess að um vanhæfi hafi verið að ræða og ómálefnaleg sjónarmið hafi ráðið niðurstöðu ákvörðunarinnar.

Skorað sé á Sjúkratryggingar Íslands að leggja álitsgerð eða minnisblað læknisins fram til nefndarinnar og senda undirrituðum lögmanni álitið. Einnig sé skorað á Sjúkratryggingar Íslands að upplýsa hvaða læknar og lögfræðingar hafi setið í fagteyminu og leggja fram fundargerð fagteymisins.

Einnig sé skorað á Sjúkratryggingar Íslands að upplýsa hvaða starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands hafi tekið hina kærðu ákvörðun.

Kærandi bendi einnig á að samkvæmt stjórnsýslulögum gildi ákveðin rannsóknarregla um mál þetta, samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga. Meðan kærandi hafi ekki fengið í hendur téða álitsgerð læknisins, sem leitað hafi verið til, verði ekki séð á hvaða gögnum læknirinn byggi álit sitt. Ekki verði því á þessu stigi séð hvort rannsóknarreglan hafi verið brotin.

Í sambandi við rannsóknarregluna byggi kærandi einnig á því að hún hafi hvorki verið kölluð til skoðunar hjá þeim lækni, sem hafi gert álitsgerðina, né öðrum læknum Sjúkratrygginga Íslands, varðandi ákvörðunina, en samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 fari ákvörðun bóta samkvæmt lögunum fram samkvæmt skaðabótalögum. Mat á því hvort um bótaskyldan atburð sé að ræða samkvæmt lögum nr. 111/2000 eigi því að byggjast á læknisfræðilegri skoðun á tjónþola.

Varðandi efnishlið málsins byggi kærandi á að hún hafi ekki fengið þá læknisþjónustu á Landspítala sem sé í samræmi við efni 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 og 3. tölul. 2. gr. laganna. Einnig byggi kærandi á því að um sérfræðiábyrgð sé að ræða og því beri Sjúkratryggingar Íslands sönnunarbyrði um að kærandi hefði ekki orðið fyrir líkamstjóninu þó hún hefði fengið rétta læknisþjónustu.

Kærandi hafi verið kölluð á Landspítala þann X án þess að hafa fengið nokkrar útskýringar áður um að hún væri að fara í aðgerð. Engin umræða hafi farið fram við kæranda um þessa aðgerð eða hvort önnur aðgerð væri æskilegri.

Hún hafi verið lögð á skurðarbekkinn án nokkurrar viðvörunar og aðgerð gerð á henni, sem ekki hafi verið útskýrt fyrir henni á nokkurn hátt hver væri. Hún hafi síðan verið útskrifuð daginn eftir og fljótlega hafi farið að grafa í skurðsárinu og komið sýking, sem ekki hafi horfið fyrr en við aflimunina.

Eftir aðgerðina hafi hún leitað aftur á Landspítala og loks fengið sýklalyf, sem hafi greinilega verið of seint.

Kærandi hafi síðan leitað aftur á Landspítala, t.d. þann X vegna sýkingarinnar og verið skoðuð af læknakandídat og send á sjúkrahótel með ný lyf og síðan skoðuð af lækninum sem hafi gert aðgerðina þann X og gefin frekari lyf.

Kærandi hafi síðan aftur verið skoðuð af læknum X á Landspítala þar sem skurðsárið hafi ekki enn verið gróið og enn sýking til staðar. Hún hafi verið lögð inn í nokkra daga og gefin lyf.

Kærandi hafi síðan verið lögð inn á Landspítala nokkrum sinnum þar sem skurðsárið hafi ekki gróið og ný aðgerð hafi virst gerð X þar sem skurðsárið hafi ekki gróið.

Önnur aðgerð hafi verið framkvæmd þann X eða X af íslenskum lækni, C, sem hafi opnað skurðsárið, sem þá hafi verið allt útatað í sýkingu og greftri og ekkert hægt að gera og þá hafi verið ákveðin aflimun. Ekki verði séð að téð aðgerð C sé tilgreind í hinni kærðu ákvörðun.

Kærandi bendi á að til greina hafi komið að reyna æðavíkkun, sem kærandi hefði kosið, en í stað hafi verið gerð hjáveituaðgerð með svokölluðum græðlingi, sem lítil reynsla sé komin á hér á landi. Ljóst sé að sú aðgerð hafi með öllu mistekist.

Ekki sé með góðu móti hægt að gera sér grein fyrir hvaða aðgerðum kærandi hafi orðið fyrir á Landspítala frá því hún hafi leitað þangað fyrst þar sem greinargerð meðferðaraðila sé mjög sundurlaus og óljóst og mestan part á ensku.

Samkvæmt aðilaskýrslu kæranda komi fram að tekin hafi verið æð úr vinstri fæti sem sett hafi verið í hægri fót, sem muni hafa verið í X, sem einnig hafi misheppnast. Ekki verði því annað séð en að kærandi hafi verið hálfgert tilraunadýr á Landspítala og allar aðgerðir mjög ómarkvissar, tilviljanakenndar og óskipulagðar.

Verði með engu móti séð að kærandi hafi fengið læknisþjónustu í samræmi við 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Verði því að líta svo á að hún hafi orðið fyrir líkamstjóni vegna þess að kærandi hafi ekki fengið rétt læknisþjónustu og að meiri líkur en minni bendi til þess að svo sé.

Þá sé skorað á Sjúkratryggingar Íslands að leggja fram téð álit þess læknis, sem leitað hafi verið til, og upplýsa hvaða læknar hafi setið fundi fagteymisins, sem hafi tekið ákvörðun í málinu og hvaða lögfræðingar. Þá sé skorað á Sjúkratryggingar Íslands að leggja greinargerð meðferðaraðila fram á íslensku, þýdda af löggiltum skjalaþýðanda.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 18. mars 2022. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi byrjað á Landspítala þann X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið tekið fyrir á fundi fagteymis sem skipað sé læknum og lögfræðingum Sjúkratrygginga Íslands. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. mars 2024, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik með vísan til 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Varðandi athugasemdir kæranda við málsmeðferð hjá Sjúkratryggingum Íslands er varði andmælarétt þá sé í 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 fjallað um andmælarétt, þ.e. þann rétt sem aðili máls hafi til þess að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald taki ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft. Í þessari grein liggi sú meginregla að megi ætla að aðila máls sé ókunnugt um að mál hans sé til meðferðar hjá stjórnvaldi skuli stjórnvald vekja athygli hans á því eins fljótt og kostur sé. Ljóst sé að þau mál sem séu til meðferðar í sjúklingatryggingu hjá Sjúkratryggingum Íslands séu þangað komin að frumkvæði umsækjanda sjálfs og í umsókn komi afstaða umsækjanda til málsins fram.

Í kæru sé því haldið fram að andmælaregla 13. gr. stjórnsýslulaga hafi verið brotin þegar kærandi hafi ekki fengið að gera athugasemdir við minnisblað læknis, dags. 10. október 2023. Þá vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á að um sé að ræða vinnuskjal sem ráði ekki úrslitum um það hvort bótaskylda sé samþykkt hjá stofnuninni. Þá sé ekki um að ræða upplýsingar sem hvergi annars staðar komi fram, sbr. 3. tölul. 1. mgr. 16. gr. stjórnsýslulaga. Minnisblaðið sé einungis haft til hliðsjónar, ásamt öðrum gögnum máls, þegar fundur fagteymis, sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar, taki ákvörðun um bótaskyldu.

Jafnframt geri kærandi athugasemdir við að hafa ekki fengið afrit af greinargerð meðferðaraðila áður en ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi legið fyrir. Á þetta geti stofnunin ekki fallist. Í umsóknareyðublaði Sjúkratrygginga Íslands og bréfi sem sent hafi verið á lögmann kæranda, dags. 27. maí 2022, þar sem fram hafi komið að umsókn væri móttekin, hafi verið að finna upplýsingar um heimild kæranda til að óska eftir afriti af gögnum málsins hvenær sem væri á málsmeðferðartímanum. Greinagerð meðferðaraðila hafi verið birt í gagnagátt lögmanns þann 15. mars 2024 að beiðni lögmanns kæranda en ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið birt þann 27. mars 2024. Þá vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á að ákvörðun um bótaskyldu í þeim málum sem séu til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands verði aldrei í höndum þess læknis er leggi fram minnisblað fyrir fund fagteymis eða þess læknis sem riti greinargerð meðferðaraðila. Sem stjórnvald taki Sjúkratryggingar Íslands ákvörðun og bindi þar minnisblað eða önnur gögn, eins og greinargerð meðferðaraðila, ekki hendur stofnunarinnar.

Kærandi vísi til vanhæfnisástæða 3. gr. stjórnsýslulaga og bendi á að ekki hafi verið upplýst um hvaða læknir það sé sem hafi skilað inn minnisblaði vegna málsins eða hvaða læknar og lögfræðingar séu í fagteymi sjúklingatryggingar, ásamt því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. mars 2024, sé óundirrituð. Þá vísi kærandi til þess að ekki sé loku fyrir það skotið að líta verði til þess að um vanhæfi hafi verið að ræða og ómálefnaleg sjónarmið hafi ráðið niðurstöðu ákvörðunarinnar. Í 5. gr. stjórnsýslulaganna sé fjallað um málsmeðferð, sem fylgja beri, þegar upp komi vafi um hæfi starfsmanns. Í 5. gr. sé þeirri spurningu svarað hver skuli skera úr um það hvort starfsmaður sé vanhæfur. Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. sé það yfirmaður þeirrar stofnunar eða embættis þar sem hlutaðeigandi starfsmaður vinni. Í athugasemdum við 5. gr. frumvarpsins er varð að stjórnsýslulögunum komi fram að þegar vafi komi upp um hæfi yfirmanns embættis eða stofnunar gildi sú regla að þá skuli yfirmaðurinn ákveða sjálfur hvort hann víki sæti. Starfsmanni ber ávallt að gæta að því, að eigin frumkvæði, hvort hann sé hæfur til meðferðar máls og á honum hvíli sú skylda að tilkynna það yfirmanni sínum, telji hann leika vafa á því hvort svo sé. Ljóst sé því, að það sé á höndum starfsmanna Sjúkratrygginga Íslands og yfirmanna þeirra að meta hæfi einstakra starfsmanna.

Þá skori kærandi á Sjúkratryggingar Íslands að upplýsa hvaða læknar og lögfræðingar hafi setið í fagteyminu og hvaða stafsmenn Sjúkratrygginga Íslands hafi tekið hina kærðu ákvörðun. Ljóst sé að Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki áður borist beiðni um slíkar upplýsingar og hefðu að sjálfsögðu upplýst kæranda um það hefði slík beiðni borist. Það hafi verið D, sérfræðingur í lyflækningum sem hafi farið yfir mál kæranda og skilað minnisblaði. Fagteymi Sjúkratrygginga Íslands í sjúklingatryggingu samanstandi, eins og áður hafi komið fram, af læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Þau séu: E yfirtryggingarlæknir með sérhæfingu í taugalækningum, F tryggingarlæknir með sérhæfingu í atvinnusjúkdómum, G lögfræðingur og verkefnastjóri, H lögfræðingur, I lögfræðingur og Í lögfræðingur. Eins og fyrr segi taki fagteymi ákvörðun um bótaskyldu og hafi I lögfræðingur skrifað ákvörðun fyrir hönd Sjúkratrygginga Íslands.

Þá skori kærandi á Sjúkratryggingar Íslands að leggja fram til nefndarinnar minnisblað læknis og fundargerð fagteymisins. Um sé að ræða vinnuskjöl sem séu undanþegin upplýsingarrétti, enda hafi umrædd vinnuskjöl ekki að geyma endanlega ákvörðun um afgreiðslu máls eða upplýsingar sem verði ekki aflað annars staðar frá, sbr. 3. tölul. 1. mgr. 16. gr. stjórnsýslulaga. Í því sambandi vísi Sjúkratryggingar Íslands einnig í dóm Héraðsdóms Reykjavíkur í máli nr. E-4048/2021, dags 26. janúar 2023, þar sem niðurstaða dómsins hafi verið sú að umrætt minnisblað væri vinnuskjal sem stofnuninni væri ekki skylt að birta.

Varðandi athugasemdir kæranda um að hún hafi ekki fengið í hendurnar minnisblað læknis og viti þar af leiðandi ekki á hvaða gögnum læknirinn byggi álit sitt og geti því ekki lagt mat á það hvort rannsóknarregla 10. gr. stjórnsýslulaga hafi verið brotin bendi Sjúkratryggingar Íslands aftur á að um sé að ræða vinnuskjal stofnunarinnar, sem byggi á gögnum málsins, sem séu: sjúkraskrárgögn, greinargerð meðferðaraðila, umsókn kæranda og önnur gögn er hafi komið frá kæranda. Þessi gögn hafi öll verið birt lögmanni kæranda, að beiðni hans, og í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. mars 2024, séu taldar upp þær heimildir sem ákvörðunin sé byggð á.

Hvað varði athugasemdir kæranda að hún hafi ekki verið kölluð til skoðunar hjá þeim lækni er hafi gert minnisblað eða hjá öðrum læknum Sjúkratrygginga Íslands og þannig hafi rannsóknarregla verið brotin, telji stofnunin rétt að benda á að bótaskylda hafi ekki verið viðurkennd í málinu og því hafi ekki farið fram mat á því líkamstjóni sem kærandi telji sig hafa orðið fyrir. Þetta verði að telja í samræmi við almennar reglur og að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ljóst að skaðabótalög geri ekki ráð fyrir því að mat á líkamstjóni liggi fyrir áður en bótaskylda hafi verið ákveðin. Rétt sé að benda á að minnisblað læknis innihaldi ekki mat á afleiðingum heldur eingöngu læknisfræðilegt mat á bótaskyldu samkvæmt þeim gögnum sem liggi fyrir hjá stofnuninni.

Hvað varði kröfu kæranda um að fá afrit af greinagerð meðferðaraðila á íslensku, þýdda af löggiltum skjalaþýðanda þá telji Sjúkratryggingar Íslands slíkt ekki nauðsynlegt með tilliti til þess að ekki sé um að ræða gagn sem hafi úrslitaþýðingu við ákvörðun um bótaskyldu heldur sé aðeins um að ræða gagn þar sem afstaða meðferðaraðila til álitaefnisins komi fram. Samkvæmt 15. gr. stjórnsýslulaga á aðili máls rétt á aðgangi að skjölum og öðrum gögnum er mál varða og segi meðal annars í greininni að verði því komið við skuli veita aðila máls aðgang að gögnum á því formi eða sniði og á þeim tungumálum sem þau séu varðveitt á. Af þessu leiði að ekki sé gerð sú krafa í stjórnsýslulögum að þýða þurfi gögn fyrir afhendingu þeirra.

Hvað varði athugasemdir kæranda varðandi efnishlið málsins verði ekki annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 27. mars 2024, og þyki því ekki efni til að svara þeim hluta kærunnar með frekari hætti og vísi Sjúkratryggingar Íslands til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu.

Sjúkratryggingar Íslands telji þó rétt að benda á að fullyrðingar kæranda um að hún hafi verið kölluð á Landspítala þann X án þess að fá útskýringar um að hún væri að fara í aðgerð og lögð á skurðarbekkinn án viðvörunar eigi sér ekki stoð í sjúkraskrárgögnum hennar. Samkvæmt læknabréfi, dags. X, hafi kærandi verið bókuð í hjáveituaðgerð þá. Einnig segi í innlagnarskrá á aðgerðardegi að kærandi hafi skrifað undir upplýst samþykki fyrir aðgerð og undir liðnum Álit og Plan hafi verið ritað „Fyrirhuguð femoral-popliteal bypass aðgerð í dag. Er fastandi frá kl. 18 í gær.“

Að lokum vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á að gera þurfi greinamun á milli meðferðar sem ekki skili þeim árangri sem vonast hafi verið eftir og ófullnægjandi meðferðar, en meðferð sem ekki skili árangri sé ekki bótaskyld samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Með vísan til ofangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á Landspítala og hófst þann X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kærandi byggir á því að meðferð málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands eigi að leiða til ógildingar ákvörðunar stofnunarinnar og vísar til þess að málmeðferðin hafi brotið í bága við andmælareglu og mögulega rannsóknarreglu stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og ekki útilokað að um vanhæfi hafi verið að ræða og ómálefnaleg sjónarmið hafi ráðið niðurstöðunni. Einnig skoraði lögmaður kæranda á Sjúkratryggingar Íslands að leggja fram álitsgerð/minnisblað læknis og fundargerð fagteymisins og upplýsa hvaða læknar og lögfræðingar hafi setið í fagteyminu og hvaða starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands hafi tekið hina kærðu ákvörðun.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Samkvæmt 15. gr. stjórnsýslulaga á aðili máls rétt á aðgangi að skjölum og öðrum gögnum er mál varða. Samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga um andmælarétt skal aðili máls eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft. Sjúkratryggingar Íslands leggja mat á það í hverju máli fyrir sig hvort þau gögn sem stofnunin hefur undir höndum séu nægjanleg svo að unnt sé að taka ákvörðun, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga.

Ljóst er að mál kæranda hófst að frumkvæði hennar og var henni því kunnugt um að mál hennar væri til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands. Kærandi lagði fram umsókn ásamt fylgigögnum og Sjúkratryggingar Íslands öfluðu gagna í málinu. Í bréfi stofnunarinnar til kæranda, dags. 27. maí 2022, var henni bent á að óska mætti eftir afriti af gögnum málsins hvenær sem er á málsmeðferðartímanum. Greinargerð meðferðaraðila var að beiðni lögmanns kæranda birt honum þann 15. mars 2024, áður en að ákvörðunin var birt þann 27. mars 2024.  Úrskurðarnefndin fær ekki annað ráðið en að lögmaður kæranda hafi fengið afrit af öllum gögnum málsins að undanskildu minnisblaði læknis Sjúkratrygginga Íslands og fundargerð fagteymis þar sem um vinnuskjöl stofnunarinnar er að ræða. Samkvæmt 3. tölul. 1. mgr. 16. gr. stjórnsýslulaga eru vinnuskjöl sem stjórnvald hefur ritað til eigin afnota undanþegin upplýsingarrétti, enda hafi umrætt vinnuskjal ekki að geyma endanlega ákvörðun um afgreiðslu máls eða upplýsingar sem verði ekki aflað annars staðar frá. Með vísan til framangreinds er það mat úrskurðarnefndar að kærandi eigi ekki rétt til aðgangs að minnisblaði læknis Sjúkratrygginga Íslands og fundargerð fagteymis stofnunarinnar. Þá verður ekki annað ráðið, að mati nefndarinnar, en að afstaða kæranda og rök liggi fyrir í gögnum málsins. Rétt er að benda á að samkvæmt meginreglum stjórnsýsluréttar ber stjórnvaldi almennt ekki skylda til að veita málsaðila upplýsingar um væntanlega niðurstöðu í málinu áður en ákvörðun er tekin. Þá telur úrskurðarnefndin ljóst að ekki er þörf á að læknir Sjúkratrygginga Íslands skoði kæranda þegar bótaskylda er ekki viðurkennd af hálfu stofnunarinnar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að nægilega skýr gögn hafi legið fyrir hjá stofnuninni til þess að unnt hafi verið að taka ákvörðun í málinu og þar af leiðandi hafi ekki verið þörf á frekari gagnaöflun.

Þá hafa Sjúkratryggingar Íslands í greinargerð sinni upplýst um hvaða starfsmenn stofnunarinnar hafi skipað fagteymi í sjúklingatryggingu og tekið ákvörðun um bótaskyldu í máli kæranda. Að mati úrskurðarnefndar bendir ekkert í gögnum málsins til þess að starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands hafi verið vanhæfir til meðferðar máls kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því ekki tilefni til að gera athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands og verður ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferðin hafi brotið í bága við ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að hún hafi orðið fyrir líkamstjóni vegna þess að hún hafi ekki fengið rétta læknisþjónustu á Landspítala sem hafi endað með aflimun.

Í greinargerð meðferðaraðila, J læknis, dags. 1. júlí 2022, segir meðal annars svo:

„X. K sends second referral.

Komunóta: A var hér á síðasta ári með heltigöngu og lokun á SFA beggja vegna skv. TS angio. Tókst að hætta að reykja og varð nokkuð spræk við það. Göngulengdin jókst og ekkert frekar að gert í bili. Kemur nú að eigin frumkvæði með 2 vikna sögu um versnun í hæ. ganglim. Byrjaði nokkuð skyndilega, verkir á nóttunni og kalt á fætinum. Nú undanfarna daga dofa fram í tær og framleistinn. Erfitt að fá hita í fótinn. Getur nú gengið eitthvað en erfitt að átta sig á göngulengdinni. Samskipti í gegnum rússneskan túlk.

Við skoðun þá er greinilega ichaemiskt útlit á fætinum. Það er ekki hægt að fá neina capiller fyllingu, þokkaleg vi. megin. Það eru engin sár. Kvartar yfir dofa í framleistanum og upp undir ökkla. Engir þreifanlegir púlsar. Distal þrýsting er mjög erfitt að finna, enginn í dorsalis pedis en milli 30 og 40 kannski í tibialis posterior en mjög lélegt signal. Ekki með þreifanlega púlsa í nára en á ómtækinu fær maður fram monofasiskt flæði niður í profunduna en ekkert í SFA.

Við hækkun á fætinum þá fölnar hann enn frekar og engin capiller fylling sem fyrr.

Niðurstaða:

Krítísk ischaemia. Acute versnun á krónísku ástandi. Hringi á slysó og vísað á vakthafandi æðaskurðlækni og eftir samtal vísað á bráðamóttökuna til frekari uppvinnslu. Kveður sátt.

[…]

X. Planned procedure done - Bypass from the right groin to popliteal artery below knee using great saphenous vein (right side) as a graft - C is main surgeon and she writes the OR note.

A er X árs gömul kona með kritiska ischemiu í hæ. fæti.

Hún er með langa lokun í SFA frá nára og niður fyrir hné.

Hún er því tekin til hjáveituaðgerðar. Vena saphena magna er góð skv. ómun og fyrirhuguð hæ. fem.pop. fyrir neðan hné með saphena magna á sama fæti.

Aðgerð er gerð með sjúkl. í baklegu og spinaldeyfingu. Það er þvegið og dúkað á hefðbundinn hátt yfir hæ. fótlegg. Hún fær 2 gr Kefzol í upphafi aðgerðar.

Tvö teymi vinna samtímis.

Það er gerður lengdarskurður í nára og diss. niður að femoralis communis.

Hún er frílögð ásamt upptökum profundu og SFA.

Femoralis communis virðist nokkuð stutt. Konan er með mjög þykk læri og djúpt á þessu. Þá er saphena magna fundin í nára og elt niður að saphenofemoral mótunum. Hnýtt fyrir hliðargreinar og þær hlutaðar.

Á sama tíma er gerður skurður medialt fyrir neðan hné. Farið með diathermy gegnum fitu og fasciu og fingradissection inn að popliteal æðum.

Vena poplitea fundin og einangruð og dregin lateralt. Arteria poplitea frílögð á 4 cm bili. Vena saphena magna fundin í sama sári og er hún af ágætu caliberi.

Hún er frílögð og hnýtt fyrir allar hliðargreinar og þær hlutaðar.

Skurður lengdur í þrepum alla leið upp að náraskurði og saphena magna frílögð alla leið. Þá er sjúkl. gefið 7000 ein. af Heparini þar sem hún er 120 kg.

Tangir lagðar á saphenofemoral mótin og saphenan aftengd.

Saumað yfir stúfinn með tveimur lögum af 5/0 Prolen og þarf aukaspor í lokin til að fá þetta þétt. Hnýtt fyrir distal enda saphena magna og hún fjarlægð og haldið rakri í grisju. Þá eru tangir lagaðar á femoralis communis, profundu og superficialis í nára.

Arteriotomia gerð og sýnist manni upptökin á profundu nokkuð þröng.

Því er gerð thrombendarterectomia og opna betur niður í upptökin á profundu.

Fríir flipir fjarlægðir. Þá er saphena magna notuð nonrevers. Fyrsta loka klippt frá og endinn sniðinn og saumað niður með samfelldum 5/0 Prolen saum.

Flæði hleypt á niður að fyrstu loku. Þá er valvulotom þrætt upp saphenuna og dregið niður í tvígang og kemur gott púlsativt flæði niður. Þá eru tangir lagðar á arteria poplitea proximalt og distalt og arteriotomia gerð. Æðin er mjúk og ekkert plaque.

Venu endinn sniðinn og end to side anastomosa gerð með samfelldum 6/0 Prolen saum. Áður en hnýtt er niður er hleypt út úr öllum æðum og sprautað inn með Heparin saltvatni. Flæði hleypt á og anastomosan er þétt. Papaverini er sprautað niður distalt.

Æðar og flæðimæling sýnir um 110 ml/mín. sem er accepterað.

Haemostasi fenginn í sárinu með diathermy og sári lokað í tveimur lögum af Vicryl í nára og tveimur lögum á kálfa en einu lagi á miðju læri. Hefti í húð og þurr plástur yfir.

Með í aðgerð var J sem gerði proximal hluta aðgerðar og L deildarlæknir.

Sjúkl. flyst á vöknun í stabilu ástandi.

[…]

A spent the night in ICU and next day was transfered to vascular surgery department. Hospital stay described in Læknabréf written on X

Lega: X - X:

Ábyrgur sérfræðingur: C

Ástæða innlagnar: Þekkt með claudicatio intermittens leitar á bráðamóttöku X vegna versnun í krónískri ischemiu á hægrifæti. Innlögð til fem-pop bypass á hægri.

Aðgerð: X:

Pre-op mat:

A er X árs gömul kona með kritiska ischemiu í hæ. fæti.

Hún er með langa lokun í SFA frá nára og niður fyrir hné.

Hún er því tekin til hjáveituaðgerðar. Vena saphena magna er góð skv. ómun og fyrirhuguð hæ. fem.pop. fyrir neðan hné með saphena magna á sama fæti.

Aðgerð: X:

Pre-op mat:

Bleeding from the wound after fem pop (below knee bypass) perrformed same day.

Lega á deild:

X

Kemur í fem-pop bypass aðgerð. Blæðing frá skurðsári á gjörgæslu eftir aðgerð og því gerð enduraðgerð samdægurs til að stöðva blæðinguna

X

Útskrifast frá gjörgæslu, niður á A4.

Lætur vel af sér örlítilð föl, stabíl er á Cefazolin profilaktiskt.

Að mestu þurrar umbúðir örlítill vökvi.

X-X

Betra með verki.

Grunur um DVT vegna spennu í kálfa sem ekki reyndist rétt

Losað um spennu og tæmt serious vökva úr skurðsári sem léttir af verkjum. Fær Prevena sog á skurðsár.

X-X

Engir verkir, tilfinningaleysi í hægri fótlegg við snertingu við skurðsvæði.

Ekki merki um sýkingu í en vegna hækkun í CRP breytt úr cefazolin í Staklox.

Prufað að fjarlæga prevena en vegna of mikils flæði af serious vökva úr skurðsári er aftur sett prevena á.

Engin breyting í tilstandi sjúklings næstu daga.

Skoðun við útskrift:

- Skurður lítur vel út, enginn roði, vessar serous vökvi úr skurðsárinu. Settur Prevena á skurðinn

- Doppler mæling framkvæmd: þrýstingur í hægri upphandlegg er 120, hægri dorsalis pedis er 50 og vinstri tibialis post er 55. ABI index er 0,417 í hægri fæti og 0,458 í vinstri fæt

Framtíðarplan:

-Sýklalyf: Heldur áfram Staklox 500mg x 4 p.o. á meðan vessar úr sári. Tekinn afstaða um áframhald við endurkomutíma hjá deildarlækni

-Verkir: Hefur verið að taka Targin 10mg x 2 við legu. Útksýrt fyrir A plan með panodil 1g x 4 og targin 7,5mg(1 tafla x 2 fyrstu 5 daga og svo 1 tafla x 1 tvo daga)

-Ný lyf við legu er hjartamagnýl 75mg x 1 og Atacor 20mg x1 sem fyrirbyggjandi við æðasjúkdómum. Lagður út lyfseðill fyrir nýjum lyfjum.

-Endurkomutími hjá deildarlækni á B3 X

Lyf við útskrift:

-Hjartamagnýl 75mg x 1

-Atacor 20mg x1

-Levaxin 100microg x 1

-Norvasc 5mg x 1

-Darazíð 20mg + 12,5mg x 1

-Staklox 500mg x 4 í viku

-Targin 7,5mg x 2 í 5 daga og 7,5 mg x 1 í 2

-Panodil 1g x 4“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi, sem var með langa reykingarsögu að baki og hafði stoppað, var komin með mjög alvarleg æðaþrengsl í ganglim þannig að nauðsynlegt var að reyna aðgerð til þess að reyna að tryggja blóðflæði. Ljóst er að slík aðgerð er áhættusöm og kæranda var kunnugt um slíkt en einnig var áhættusamt að gera ekki þá aðgerð sem reynd var. Að mati úrskurðarnefndarinnar verða þær afleiðingar sem urðu með sárum og síðan frekari afleiðingum að teljast hluti af grunnsjúkdómi kæranda, sem aðgerð náði ekki að bjarga. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson