Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 93/2019

Þriðjudaginn 12. mars 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, dags. 28. febrúar 2019, kærði B lögmaður f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. nóvember 2018 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys, dags. X, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 29. nóvember 2018, var kæranda tilkynnt um að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 7% með vísan til tillögu C læknis að örorkumati. Með tölvupósti 5. febrúar 2019 sendi lögmaður kæranda Sjúkratryggingum Íslands matsgerð D læknis og óskaði eftir afstöðu Sjúkratrygginga Íslands til þess hvort mat D yrði lagt til grundvallar við ákvörðun stofnunarinnar í stað mats C. Með tölvupósti Sjúkratrygginga Íslands 15. febrúar 2019 var lögmanni kæranda tilkynnt um að málið væri í skoðun hjá stofnuninni með tilliti til endurmats á örorku.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. febrúar 2019. Með tölvupósti til Sjúkratrygginga Íslands 4. mars 2019 óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir upplýsingum um stöðu málsins og með tölvupósti 5. mars 2019 upplýsti stofnunin að málið væri í endurupptökuferli hjá stofnuninni.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi telur að afleiðingar vinnuslyssins X hafi verið of lágt metnar af Sjúkratryggingum Íslands og krefst þess að tekið verði mið af matsgerð D læknis við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku hennar.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir við vinnu sína X.

Með ákvörðun, dags. 29. nóvember 2018, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 7% vegna slyssins með hliðsjón af tillögu C læknis að örorkumati. Með tölvupósti 5. febrúar 2019 sendi lögmaður kæranda Sjúkratryggingum Íslands matsgerð D læknis sem hafði metið varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 15%. Fram kemur að kærandi telji að niðurstaða D lýsi betur þeim einkennum sem hún finni fyrir vegna slyssins. Þá var óskað eftir afstöðu Sjúkratrygginga Íslands til þess hvort mat D verði lagt til grundvallar við ákvörðun stofnunarinnar í stað mats C. Með tölvupósti Sjúkratrygginga Íslands 15. febrúar 2019 var lögmanni kæranda tilkynnt um að málið væri í skoðun hjá stofnuninni með tilliti til endurmats á örorku.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af framangreindu að kærandi hafi óskað eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, og að málið sé nú í vinnslu hjá stofnuninni. Sá skilningur úrskurðarnefndarinnar var staðfestur með tölvupósti Sjúkratrygginga Íslands 5. mars 2019 þar sem fram kom að málið væri í endurupptökuferli hjá stofnuninni.

Þegar aðili máls sættir sig ekki við stjórnvaldsákvörðun standa honum til boða ýmsar leiðir til þess að fá ákvörðunina endurskoðaða. Hann getur til dæmis óskað eftir endurupptöku málsins eða kært ákvörðunina. Aðili máls getur aftur á móti ekki valið báðar þessar leiðir samtímis. Í ljósi þess að kærandi óskaði eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands áður en kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála ber að vísa kærunni frá. Með vísan til þess er kæru vísað frá úrskurðarnefndinni.

Úrskurðarnefndin telur rétt að benda kæranda á að stjórnvaldsákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vegna endurupptökubeiðninnar sé kæranleg til úrskurðarnefndarinnar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir