Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 205/2024

Þriðjudaginn 25. júní 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, dags. 6. maí 2024, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. apríl 2024 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 6. mars 2024, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannréttingum kæranda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. apríl 2024, var umsókninni synjað þar sem framlögð sjúkragögn voru ekki talin sýna að tannvandi kæranda væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. maí 2024. Með bréfi, dags. 14. maí 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. maí 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. maí 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru er vísað til hluta svars er hafi borist frá Sjúkratryggingum Íslands. Þar segi:

„Samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafa Sjúkratryggingar heimild til þess að taka aukinn þátt í kostnaði við nauðsynlegar tannlækningar hjá þeim einstaklingum sem eru með allra alvarlegustu vandamálin svo sem klofinn góm, meðfædda vöntun margra fullorðins tanna eða mikið misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka.“

Kærandi telji hins vegar vert að benda á upplýsingar af heimasíðu Sjúkratrygginga Íslands undir flokki heilbrigðismála og greiðsluþátttöku vegna tannlækninga þar sem eftirfarandi komi fram:

„Frá og með 1. febrúar 2024 greiða Sjúkratryggingar 75% af almennum tannviðgerðum. Undanskilið er aðstöðugjald vegna tannviðgerða í svæfingu. Undir almennar tannlækningar falla m.a. skoðun, greining, röntgenmyndir, reglulegt eftirlit, tannviðgerðir, rótfyllingar, tannholdslækningar, úrdráttur tanna og laus tanngervi skv. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Fæðingargallar, slys og sjúkdómar

Ef um meðfædda galla, sjúkdóma eða slys er að ræða greiða Sjúkratryggingar 80%. Tannlæknir sendir umsókn rafrænt og bíður svars áður en meðferð hefst.“

Í kæru er óskað eftir því að mál kæranda verði endurskoðað á grundvelli þess að kærandi virðist ekki falla undir framangreinda flokka. Kærandi sé hvorki með klofinn góm, meðfædda vöntun margra fullorðinstanna eða mikið misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka, né sé þörf á rótfyllingu, tannholdslækningum, úrdrátt tanna eða þörf á tanngervi. Það sé aftur á móti spurning í hverju tannviðgerðir felist, þar sem sérstaklega sé tekið fram að tannviðgerðir falli undir almennar tannlækningar.

Staðan sé sú að efri framtennur kæranda séu verulega framstæðar, en um það bil tveggja sentimetra bil sé á milli efri og neðri framtanna. Kærandi geti af þeim sökum ekki lokað munninum eðlilega sem hafi mikil áhrif á hann, ekki aðeins andlega heldur einnig líkamlega. Í kæru er vísað til slyss sem kærandi hafi orðið fyrir þann X við köfun í skólasundi, þar sem hann hafi rekið framtennur í botn sundlaugar með þeim afleiðingum að önnur þeirra hafi brotnað.

Fram kemur að tannréttingasérfræðingur hafi bent á að tvennt væri í stöðunni. Þar sem tilfellið væri alvarlegt þyrfti kærandi á tannréttingum að halda. Fyrri valmöguleikinn væri sá að kærandi fengi góm í efri og neðri tanngarð og vonir stæðu til þess að breytingin yrði það góð að ekki væri þörf á frekari inngripum. Síðari valmöguleikinn væri sá að bíða eftir því að allar fullorðinstennur kæmu niður og fengi kærandi þá spangir. Vegna alvarlegs bils á milli tanna í efri og neðri gómi væru mjög miklar líkur á að kærandi gæti ekki fengið spangir án þess að fara í kjálkaaðgerð fyrst. Ástæðan væri sú að framtennur kæranda myndu halda áfram að vaxa út, sem myndi þá skekkja aðrar tennur í efri gómi ásamt því að framtennur neðri góms myndu vaxa upp þar til þær næðu bitfestu. Að lokinni aðgerð yrði að meta hvort hægt væri að setja spangir og í kjölfarið góm. Því væri hægt að stroka síðari valmöguleikann út og forða barninu frá svo miklu inngripi.

Synjun um greiðsluþátttöku hafi svo borist kæranda þar sem hann hafi ekki verið talinn falla undir réttu flokkana, en að mati kæranda séu þeir ekki nægilega greinargóðir til þess að hægt sé að útiloka þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði. Útskýringar tannlæknis hafi verið þær að umrætt inngrip, það er gómur í efri og neðri góm, kallaðist fortannréttingar, eitthvað sem gripið sé til í von um góðan árangur og þá sé ekki þörf á frekari og stærri inngripum í framtíðinni.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 11. apríl 2024, um synjun á umsókn um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði vegna tannréttinga. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talið tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 14. gr. reglugerðarinnar:

„1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.

2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.

3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.

4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Líta beri til þess að heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt í samræmi við viðteknar lögskýringarvenjur.

Til þess að meta allar umsóknir um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi Sjúkratryggingar Íslands skipað fagnefnd vegna tannlækninga. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og sé annar þeirra sérfræðingur í tannréttingum en hinn í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn sérfræðingur í tannholdslækningum. Nefndin hafi fjallað um mál kæranda á fundi sínum þann 10. apríl 2024. Niðurstaða nefndarinnar hafi verið sú að Sjúkratryggingum Íslands væri ekki heimilt að taka aukinn þátt í kostnaði við tannréttingar kæranda. Stofnunin hafi því synjað umsókn kæranda.

Sjúkratryggingum Íslands hafi borist umsókn, dags. 6. mars 2024, um aukna þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við tannréttingar. Í umsókn segi:

„A er með mikið frávik í afstöðu efri og neðri kjálka þrátt fyrir að ekki sé um undirliggjandi heilkenni að ræða. Hann er með 10 mm yfirbit og af þeirri ástæðu djúpt bit þar sem hann bítur upp í palatum. Hann er með mentalis strain og lip dysfunction og er mjög líklegt að yfirbit eigi eftir að aukast og gera vandamálið enn stærra. Bit hans getur líka haft slæmar afleiðingar fyrir stoðvefi/tannhald efri góms framtanna til lengri tíma litið. Skynsamlegt er að hafa áhrif á afstöðu kjálka á þessu stigi með vaxtaraðlögunar meðferð. Meðferðarplan: Twin Block laust frambitstæki til notkunar í 12-18 mánuði í blandaða tannsettinu. Meðferð er tímabær. Þegar A er kominn í fullorðinstannsett eru allar líkur á þörf á phase II meðferð. Meðferð mun taka um 12-18 mánuði og kostnaður nemur um 450-500 þús. kr.“

Fram kemur að umsókninni hafi verið synjað 11. apríl 2024.

Samkvæmt umsókn sé vandi kæranda tíu millimetra yfirbit og djúpt bit. Að mati fagnefndar Sjúkratrygginga Íslands jafnist sá vandi ekki við vanda þeirra sem séu með skarð í efri tannboga, klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við tólf ára jaxla. Í umsókn komi einnig fram að kærandi sé ekki greindur með heilkenni sem valdið geti alvarlegri tannskekkju.

Umsókn kæranda um aukna þátttöku í kostnaði við tannréttingar hafi því verið synjað þar eð tannvandi hans hafi, að mati fagnefndar Sjúkratrygginga Íslands um tannmál, ekki þótt svo alvarlegur að hann uppfyllti alvarleikaskilyrði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Fram kemur að kærandi eigi rétt á styrk upp í kostnað við tannréttingar sínar þegar og ef skilyrði 17. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um föst tæki, sbr. 18. gr., hafi verið uppfyllt. Samkvæmt 17. gr. taki Sjúkratryggingar Íslands hins vegar ekki þátt í kostnaði við forréttingar líkt og þær sem kærandi hafi sótt um að stofnunin greiddi.

Með hliðsjón af framangreindu telji Sjúkratryggingar Íslands að alvarleikaskilyrði núgildandi ákvæðis 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013 hafi ekki verið uppfyllt og því beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 13. gr. reglugerðarinnar. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 16. gr. reglugerðarinnar. Ákvæði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannréttinga, dags. 6. mars 2024, er tannvanda hans lýst svo:

„Sótt er um fyrir A vegna alvarleika bitskekkju hans og mikla þörf fyrir tannréttingameðferð á þessu stigi.

A er með mikið frávik í afstöðu efri og neðri kjálka þrátt fyrir að ekki sé um undirliggjandi heilkenni að ræða.

Hann er með 10 mm yfirbit og af þeirri ástæðu djúpt bit þar sem hann bítur upp í palatum. Hann er með mentalis strain og lip dysfunction og er mjög líklegt að yfirbit eigi eftir að aukast og gera vandamálið enn stærra. Bit hans getur líka haft slæmar afleiðingar fyrir stoðvefi/tannhald efri góms framtanna til lengri tíma litið.

Skynsamlegt er að hafa áhrif á afstöðu kjálka á þessu stigi með vaxtaraðlögunar meðferð. Meðferðarplan: Twin Block laust frambitstæki til notkunar í 12-18 mánuði í blandaða tannsettinu. Meðferð er tímabær. Þegar A er kominn í fullorðinstannsett eru allar líkur á þörf á phase II meðferð.

Meðferð mun taka um 12-18 mánuði og kostnaður nemur um 450-500 þús. kr.

Óskað er eftir þátttöku SÍ vegna alvarleika bitskekkju A og slæmra horfa á áframhaldandi bitþróun.“

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013 leggur úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, til grundvallar hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, falli undir eða geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1., 2. og 3. tölul. 14. gr. og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 4. tölul. 14. gr. reglugerðarinnar. Í umsókn kæranda kemur fram að tannvandi hans felist í tíu millimetra yfirbiti og djúpu biti og gerir tannlæknir kæranda ráð fyrir að hafa áhrif á afstöðu kjálka með vaxtaraðlögunarmeðferð og setja laust frambitstæki til notkunar í tólf til átján mánuði.

Í gögnum málsins liggja fyrir röntgenmyndir af tönnum kæranda. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi sé með aukið yfirbit og djúpt bit en að mati nefndarinnar er því ekki jafnað við einstakling með klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við tólf ára jaxla.

Greiðsluþátttaka samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist alvarlegur í samanburði við þau tilvik sem tilgreind eru í 14. gr. reglugerðarinnar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannréttingum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson