Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 579/2024

Miðvikudaginn 15. janúar 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 12. nóvember 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. september 2024, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands sem samþykktu bótaskyldu þann 24. október 2022. Með ákvörðun, dags. 20. september 2024, mat stofnunin varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 0%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. nóvember 2024. Með bréfi, dags. 14. nóvember 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 27. nóvember 2024, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. desember 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð C læknis.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi X við starfa sinn fyrir D. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að fara upp tröppur upp á grind þegar hann hafi fallið og gripið í handrið og fengið á sig slæman slink. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysin hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt.

Kærandi hafi verið metinn til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku með matsgerð C bæklunarskurðlæknis, dags. 21. ágúst 2023. Slysabætur hafi verðar gerðar upp til hans samkvæmt matsgerð úr launþegatryggingu hjá [tryggingafélagi].

Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 20. september 2024, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin minni en 10% eða 0%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða E læknis sem hafi unnið tillögu að örorkumati að beiðni Sjúkratrygginga Íslands.

Í báðum matsgerðum sé tekið fram að kærandi hafi áður verið metinn til 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku með matsgerð F læknis og G lögmanns, dags. 28. janúar 2008, vegna einkenna frá hægri öxl. Þá komi fram í báðum matsgerðum að kærandi glími við verki í hægri öxl eftir slysið þann X sem versni beiti hann hægri handleggnum og að hann geti ekki legið á hægri hlið. Þrátt fyrir framangreind líkindi fyrirliggjandi matsgerða séu niðurstöður þessara tveggja matsgerða ólíkar. Þannig komist C að þeirri niðurstöðu að kærandi hafi orðið fyrir tognunaráverka á hægri öxl með auknum einkennum frá öxlinni og að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda teljist hæfilega metin 5 stig. C taki auk þess fram að við mat á varanlegum miska kæranda sé haft í huga fyrra mat. Hins vegar komist E læknir að öndverðri niðurstöðu í sinni matsgerð og meti miska kæranda til 0 stiga.

Kærandi geti ekki fallist á niðurstöðu E í matsgerð sinni og ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. september 2024, og telji að forsendum miskamats sé rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar í matsgerð C þar sem kærandi hafi verið metinn til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Frekar skuli taka mið af matsgerð C við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 5%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 24. október 2022, hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt umsókn kæranda um slysabætur. Með ákvörðun, dags. 20. september 2024, hafi læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 0% vegna þess slyss sem hann hafi orðið fyrir þann X.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 0%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu E sérfræðings í bæklunarskurðlækningum, CIME og mati á líkamstjóni, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Örorkumatstillaga E hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar stofnunarinnar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin engin eða 0%. 

Fram komi í tillögu E, dags. 5. apríl 2024, undir liðnum „Útskýring“ að:

„Hér vísast í töflur Örorkunefndar varðandi axlaráverka kafli VII Aa, daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu eftir áverka, virkri lyftu og fráfærslu í 90° gefur 10% örorku. Staða A í dag er jafnvel í við betri en þetta og það sem hann er áður metinn til 10 stiga miska vegna hægri axlar telst engin viðbót vera til staðar eftir það slys er hér er til mats.“

Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 0% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 20. september 2024, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 0%.

Í áverkavottorði H læknakandídats, dags. 15. september 2022, segir um slysið:

„Fengið úr sjúkraskrá úr nótu I frá X:

Þann X var hann að ganga upp tröppur til að fara að […]. Skrikar þá fótur, dettur fram fyrir sig, grípur í handrið og fær þá hnykk á hæ öxlina og slæman verk í öxlina um leið.

[…]

Hefur verið slæmur í hægri öxl frá a.m.k. X og fór þá m.a. í aðgerð á hægri öxl. Komið reglulega vegna axlar síðan þá og fyrir liggja nokkrar myndatökur af öxlinni.

[…]

Maður sem hefur glímt við verki í hægri öxl frá a.m.k. X og fór það ár í aðgerð. Hefur komið fjölda sinnum á heilsugæslu vegna verkja í hægri öxl síðan, árið X var tekin röntgenmynd og ómun og fór í kjölfarið i byrjun árs árið X í aðgerð á öxl hjá Í.

Hef ekki séð manninn. Röntgenmynd af öxl og ómun af öxl þann X sýndi status eftir aðgerð árið X og tilkomið var frá fyrri rannsókn talsvert áberandi ómsnautt svæði í infraspinatus sinafestuna fremur aftarlega sem sennilega er partia áverki á sinina. Ekki hægt að segja til um hvenær það gerðist.“

Í tillögu E læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss, dags. 5. apríl 2024, segir svo um skoðun á kæranda 22. mars 2024:

„A kveðst vera X cm á hæð, X kg og rétthentur. Skoðun snýst nú um axlir. Það er að sjá rýrnun á ofankambsvöðva hægri axlar. Það er að sjá ör framan yfir báðum axlarliðum eftir opnar aðgerðir. Þá er að sjá ör eftir speglunaraðgerð á hægri öxl einnig.

Hreyfiferlar eru mældir og eru þeir þannig:

Beðinn um að setja þumalfingur upp á bak nær A með hægri þumli á L1, vinstri nær upp á Th8. Styrkur og skyn handa og fingra er metinn jafn og eðlilegur.

Skoðun gefur til kynna einstakling með afleiðingar áverka á hægra axlarsvæði, hann er með hreyfiskerðingu, væga verki en góðan styrk í öllum ferlum axlarhylkisins.“

Í útskýringu segir:

„Hér vísast í töflur Örorkunefndar varðandi axlaráverka kafli VII Aa, daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu eftir áverka, virkri lyftu og fráfærslu í 90° gefur 10° örorku. Staða A í dag er jafnvel í við betri en þetta og það sem hann er áður metinn til 10 stiga miska vegna hægri axlar telst engin viðbót vera til staðar eftir það slys er hér er til mats.“

Í örorkumatsgerð C læknis vegna slyss, dags. 21. ágúst 2023, er skoðun á kæranda þann 21. júní 2023 lýst svo:

„A gefur upp að hann sé X cm á hæð, X kg að þyngd og hann sé rétthentur. Hann kemur eðlilega fyrir og saga er innan eðlilegra marka. Gangur og hreyfingar eru eðlilegar. Við skoðun á öxlum þá nær hann 120° færslu hægri handleggs fram á við en 90° færslu út á við. Sömu hreyfingar um vinstri öxl eru 170° færsla fram á við og 170° út á við og upp. Það munar 10 cm hvað hann kemur hægri þumli skemur upp á bak en vinstri. Hann kemur báðum höndum aftur fyrir höfuð. Tvíhöfðavöðvi virðist sitja aðeins neðar hægra megin en vinstra megin. Við þreifingu er hann með eymsli framanvert yfir liðnum og yfir löngusin tvíhöfðavöðva. Hann er með væg óþægindi frá viðbeinslið. Erfitt er að meta krafta og klemmu vegna verkja og hreyfiskerðingar. Taugaskoðun handleggja er eðlileg. Við skoðun á ganglimum þá er hann ekki með eina áberandi rýrnun á hægri ganglim miðað við vinstri og hægra læri mælist 55,5 cm, mælt 20 cm ofan við innra liðbil en vinstra megin 54,4 cm. Hann nær svipuðum hreyfiferlum um bæði hnén en á erfiðara með lokabeygju um hægra hné. Hann er með ör á hægra hné eftir gamlan áverka. Hægra hnéð er alveg stöðugt. Hann er með eymsli bæði innanvert og utanvert um hægra hnéð. Við skoðun á hægri hæl er hann með eymsli yfir miðjum hælnum en hreyfingar ökkla og fótarliða eru eðlilegar. Æða- og taugaskoðun ganglima er eðlileg.“

Í samantekt og áliti örorkumatsins segir svo um slysið þann X:

„Í slysinu X fær hann togáverka á hægri öxlina. Rannsóknir sýna breytingar í neðannibbuvöðvasin sem gætu bent til áverka. […] Hann hefur áður verið metinn til örorku vegna einkenna frá hægri öxl og hægra hné. Hann lýsir á matsfundi talsverðum einkennum frá hægri öxl og er með nokkra hreyfiskerðingu í öxlinni. […] Við mat á varanlegum afleiðingum slysanna er lagt til grundvallar að í fyrsta slysinu þann X hafi A orðið fyrir tognunaráverka á hægri öxl með auknum einkennum frá hægri öxlinni. Við mat á varanlegum miska er haft í huga fyrra mat.“

Niðurstaða mats á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda vegna slyssins er eftirfarandi:

„Varanleg læknisfræðileg örorka (miski) telst hæfilega metinn 5 stig.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi hefur glímt lengi við mein í hægri öxl þar sem hann var áður metin til 10%  læknisfræðilegrar örorku vegna hvíldar- og áreynslusverks með þreytutilfinningu í hægri öxl, skertri hreyfingu og verkjaaukningu við að vinna í axlarhæð eða þar fyrir ofan.

Í málinu liggja fyrir skoðanir tveggja matsmanna þar sem skoðun þeirra lýsir þessu ástandi á ný. Ljóst er þannig að ekki er um viðbótar læknisfræðilega örorku að ræða og telst örorka hans því engin vera vegna slyssins X.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

                                                     Ú R S K U R Ð A R O R Р                                 

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson