Mál nr. 69/2004

Miðvikudaginn 21. apríl 2004

69/2004

AgegnTryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru til Úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 3. mars 2004 kærir A synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um sjúkradagpeninga.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir að kærandi sem er nemandi við B sótti með umsókn dags. 16. febrúar 2004 um sjúkradagpeninga til Tryggingastofnunar ríkisins. Í læknisvottorði vegna umsóknarinnar dags. X 2004 er sjúkdómsgreining grindarlos á meðgöngu. Sjúkrasaga er:

,, X þungun X fæðing og fékk mjög slæmt grindarlos þá fyrir X árum og varla orðin nú þegar hún er þunguð á ný. Komin X vikur á leið og strax komin með verki í grind, verst í rófubeini og mjöðmum.

Hefur misst X fóstur og var með einkenni um hótandi fósturlát og ráðlagt að fara varlega í byrjun þungunar og fór því niður í hálft nám, sem gerir það að verkum að hún fær ekki námslán. Nú einnig komnir verkir í grind sem etv koma til með að hindra nám að mestu þegar nær dregur vori.”

Kærandi er skv. læknisvottorði óvinnufær að hluta. Umsókn var synjað með bréfi Tryggingastofnunar dags. 17. febrúar 2004.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

,, Ég tel að túlkun sú á aðstæðum og reglum sem Tryggingastofnun dæmir eftir í þessu máli sé athugaverð.

Í bæklingi sem úrskurðurinn vísar til er eftirfarandi grein um námsmenn:

“Tekjulaust námsfólk 16 ára og eldra getur átt rétt á sjúkradagpeningum ef veikindi valda töfum á að námsáfangi náist.”

Nú hef ég neyðst til að fara niður fyrir hálft nám vegna viðkomandi veikinda og er skráð í 7 einingar af 17 í upphafi, eins og hjálagt vottorð frá B staðfestir. Er því ljóst að námsframvinda mín getur aldrei orðið meiri en 41%, eða 46,6% af 15 eininga lágmarksskyldu. Þetta hlutfall er langt undir því 75% námsframvindulágmarki sem Lánasjóður íslenskra námsmanna krefst og er tekjutapið því algert.

Það liggur ljóst fyrir að ég mun þurfa að endurtaka núverandi misseri við skólann til að geta haldið áfram námi hvort sem ég get klárað þessar 7 einingar núna eða ekki. Aukinheldur munu þessi veikindi tefja námsfram­vindu mína um heilt almanaksár þar sem þau fög sem ég þurfti að skrá mig úr eru einungis kennd á vormisseri.

Úrskurður Tryggingastofnunar leggur til hliðsjónar eftirfarandi úr áðurnefndum bæklingi:

“Skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga er að umsækjandi sé 16 ára eða eldri, sé algjörlega óvinnufær, hafi lagt niður vinnu og að launatekjur hans hafi fallið niður”. Nauðsynlegt er að greina á milli vinnandi fólks og námsmanna. Fólk sem minnkar við sig vinnu vegna veikinda fær eftir sem áður greitt fyrir sitt starfshlutfall, en námsmönnum eru allar bjargir bannaðar falli námsframvinda undir 75%. Þykir mér það því óréttlátt og óviðeigandi að beita þessari grein í þessu tilviki.

Þar sem fyrir liggur að tekjutapið er algert og að umtalsverðar tafir verða á námi mínu tel að skilyrðum ofangreindrar greinar um námsmenn sé að fullu uppfyllt og ég eigi því rétt á sjúkradagpeningum.”

Þá liggur fyrir vottorð B dags. X 2004 varðandi væntanlegt nám kæranda X 2004.

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 5. mars 2004 eftir greinargerð Trygginga­stofnunar. Greinargerðin er dags. 17. mars 2004. Þar segir:

,, Samkvæmt 1. mgr. 38. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar greiða sjúkratryggingar sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 16 ára og nýtur ekki elli- og örorkulífeyris, verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða. Það skal tekið fram að með orðalaginu "sé um þær að ræða" er átt við ólaunaða vinnu við eigið heimili. Skv. 5. mgr. 38. gr. sömu laga skulu þeir njóta fullra dagpeninga er leggja niður heils dags launaða vinnu. Hálfra dagpeninga njóta þeir sem fella niður launaða vinnu sem nemur minna en heils dags vinnu en a.m.k. hálfs dags starfi. Sé felld niður launuð vinna sem nemur minna en hálfs dags starfi greiðast dagpeningar er nema 3/4 launatekna allt að hálfum dagpeningum. Skv. 9. mgr. 38. gr. sömu laga skal við ákvörðun dagpeninga að jafnaði miða við hvernig störfum umsækjanda var háttað síðustu tvo mánuðina áður en hann varð óvinnufær. Þar segir einnig að námsfólk eigi ekki rétt til dagpeninga vegna forfalla frá námi, nema að því leyti sem forföllin valda töfum á að námsáfangi náist.

Samkvæmt gögnum málsins var A óvinnufær að hluta frá X 2004 og út meðgöngu. Með vísan til framangreindra reglna er það skilyrði fyrir greiðslu dagpeninga að viðkomandi sé algerlega óvinnufær. Reglurnar eiga því ekki við þá sem verða óvinnufærir að hluta eins og í tilviki kæranda.

Kærandi telur að þar sem hún sé námsmaður sem verður fyrir töfum í námi og sé tekjulaus, því hún fái ekki námslán vegna svo lítils náms sem raun er, eigi hún rétt á dagpeningum. Meginregla laganna er algjörlega skýr þar sem segir skilyrðið sé algjör óvinnufærni, undantekningar eru nákvæmlega tilgreindar en tilvik kæranda á ekki þar undir. Öðrum greiðsluheimildum er ekki fyrir fara.”

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 19. mars 2004 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar á umsókn um sjúkradagpeninga. Kærandi er vanfær og var samkvæmt læknisvottorði dags. X 2004 komin X vikur á leið og með verki vegna grindargliðnunar. Hún er nemandi við B og hefur orðið að minnka við sig nám og er skráð í 7 einingar af 17 en 15 einingar eru lágmarksskylda.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir að í bæklingi Tryggingastofnunar segi að tekjulaust námsfólk geti átt rétt á sjúkradagpeningum ef veikindi valdi töfum á að námsáfangi náist. Kærandi kveðst hafa þurft að minnka við sig nám að læknisráði og vegna þess eigi hún ekki rétt hjá Lánasjóði íslenskra námsmanna.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til þess að skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga sé að umsækjandi sé algerlega óvinnufær. Svo sé ekki varðandi kæranda.

Í 1. mgr. 38. gr. laga nr. 117/1993 segir:

„ Sjúkraryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður, sem orðinn er 16 ára og nýtur ekki elli- og örorkulífeyris, verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða.”

Lagaákvæðið kveður á um og setur sem skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga að umsækjandi sé algerlega óvinnufær. Samkvæmt framlögðu læknisvottorði sem fylgir með umsókn kæranda, er hún sögð óvinnufær að hluta. Kærandi sækir skóla enda þótt hún hafi orðið að minnka námshlutfall sitt til muna. Hún uppfyllir því ekki lagaskilyrði um algera óvinnufærni sem er forsenda greiðslu sjúkradagpeninga. Synjun Tryggingastofnunar er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A um sjúkradagpeninga er staðfest.

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður

Guðmundur Sigurðsson

Þuríður Árnadóttir