Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 197/2021

Miðvikudaginn 10. nóvember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 14. apríl 2021, kærði B lögmaður, f.h.  A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. febrúar 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 30. desember 2019, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 6. janúar 2021, vegna afleiðinga meðferðar sem fram fór á Landspítalanum X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 15. febrúar 2021, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, auk þess sem krafa um bætur úr sjúklingatryggingu væri fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laganna.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. apríl 2021. Með bréfi, dags. 20. apríl 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 23. apríl 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. apríl 2021, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að hin kærða ákvörðun verði endurskoðuð og að viðurkennt verði að hún eigi rétt til bóta sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, þ.e. einkum 1. töluliðs ákvæðisins.

Í kæru er greint frá því að samkvæmt málsgögnum hafi kærandi sögu um endurteknar blöðrur á eggjastokkum frá því árið X og hafi meðal annars gengist undir tvær fyrri kviðsjáraðgerðir þar sem blöðrur hafi verið fjarlægðar. Í bæði þessi skipti hafi verið um góðkynja blöðrur að ræða.

Þann X hafi kærandi leitað á bráðamóttöku Landspítala sökum mikilla verkja í eggjastokkum en á þeim tíma hafi hún verið á biðlista fyrir aðgerð til þess að fjarlæga „cystu“ á vinstri eggjastokknum. Hún var send frá bráðamóttöku yfir á kvenlækningadeild Landspítala. Síðar sama dag hafi kærandi gengist undir aðgerð (cyst enuclation) hjá C lækni. Þegar hann hafi reynt að komast að „cystunni“ hafi hún brostið og út komið gulleitur vökvi og hafi þá fundist „structur“ sem hafi líkst blómkáli og verið harður. Þá hafi verið ákveðið að fjarlægja vinstri eggjastokkinn þar sem ekki hafi verið hægt að útiloka „borderline tumor“.

Þann X hafi legið fyrir niðurstaða vefjagreiningar þar sem fram hafi komið að ekkert illkynja hafi verið til staðar í vinstri eggjastokki. Kærandi hafi ekki fengið fregnir af þessari niðurstöðu fyrr en ári eftir að hún hafi legið fyrir.

Kærandi sé ósammála þeirri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að rétt hafi verið að fjarlægja viðkomandi eggjastokk. Hún telji að um of mikið inngrip hafi verið að ræða þegar ákveðið hafi verið að fjarlægja eggjastokkinn í aðgerðinni þann X. Kanna hefði átt betur hvort slíkt inngrip væri nauðsynlegt, enda hafi komið á daginn að svo hafi ekki reynst vera.

Aðgerðin hafi leitt til þess að kærandi upplifi mikinn kvíða varðandi barneignir í framtíðinni, þá sérstaklega ef hún skyldi fá blöðrur á hægri eggjastokkinn sem myndu leiða til þess að nauðsynlegt  yrði að fjarlægja hann, enda eigi hún sögu um endurteknar blöðrur á eggjastokkum.

Kærandi hafni því að hún hafi fengið fullnægjandi upplýsingar um niðurstöðu vefjagreiningarinnar fyrr en ári eftir að hún hafi legið fyrir og því komi reglur um fyrningu sjúklingatryggingarlaga ekki til skoðunar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 6. janúar 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem fram hafi farið á Landspítalanum X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og hafi málið verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. febrúar 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að það væri mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 og að bótakrafan hafi verið fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laganna.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir að ekki verði fundið að þeirri ákvörðun að gera kviðsjáraðgerð á kæranda þann X. Bent sé á að kærandi hafi haft veruleg verkjaeinkenni eggjastokkablaðra sem fylgst hafi verið með í rúma tvo mánuði og hafi ekki farið hjaðnandi. Í aðgerðinni hafi blaðran opnast fyrir slysni en læknirinn hafi þá séð útvöxt sem lýst hafi verið að líktist blómkáli. Það hljóti að hafa vakið grunsemdir um illkynja eða „borderline“ æxlisvöxt og hafi verið rétt að mati Sjúkratrygginga Íslands að fá vefjafræðilega greiningu á þessum útvexti.

Þegar um sé að ræða „borderline“ æxli sé viðkomandi eggjastokkur að jafnaði fjarlægður en ekki þyki alltaf ástæða til að fjarlægja legið eða hinn eggjastokkinn þótt aukin hætta sé á æxlismyndun í honum. Skurðlæknirinn hafi metið það svo í aðgerðinni að hættuminnst væri að fjarlægja vinstri eggjastokkinn og verði að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki fundið að þeirri ákvörðun. Hefði læknirinn vitað að um væri að ræða góðkynja blöðrukirtilsæxli (cystadenoma), hefði ákvörðun hans að öllum líkindum orðið hin sama, að mati Sjúkratrygginga Íslands. Blöðrukirtilsæxli geti verið á ýmsum stigum illkynja vaxtar og sé brottnám eggjastokks talin viðeigandi meðferð við þeim. Brottnám annars eggjastokks geti flýtt tíðahvörfum um eitt ár að meðaltali en hafi lítt mælanleg áhrif á frjósemi. Þá sé jafnframt bent á að það virðist vera misskilningur í umsókn að „blóðköggull“ (hemorrhagisk cysta) hafi verið fjarlægður í aðgerðinni X en það hafi verið gert í aðgerðinni X.

Með vísan í framangreint sé ljóst að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að meðferð hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti. Með vísan til þessa séu skilyrði 1. – 4. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laganna fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli hafi fengið eða mátt fá vitneskju um tjón sitt. Fyrningarfrestur byrji að líða strax og sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni samkvæmt orðalagi ákvæðisins. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst umfang tjónsins hafi ekki þýðingu samkvæmt ákvæðinu.

Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 6. janúar 2020 en þá hafi verið liðin rúm X ár frá aðgerðinni X. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst þann X þegar hún hafi fengið að vita símleiðis að eggjastokkur hafi verið fjarlægður í aðgerðinni og ekki hafi fundist í honum illkynja æxli. Með vísan til framangreinds sé ljóst að meira en X ár hafi verið liðin frá því að kæranda hefði mátt vera tjón sitt ljóst. Því hafi fjögurra ára fyrningarfrestur 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu verið liðinn er tilkynning hafi borist Sjúkratryggingum Íslands

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fyrnast kröfur um bætur samkvæmt lögunum þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu 6. janúar 2020. Sjúkratryggingar Íslands telja að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst þann X þegar hún hafi fengið að vita símleiðis að eggjastokkur hafi verið fjarlægður í aðgerðinni og ekki hafi fundist í honum illkynja æxli. Kærandi hafnar því að hún hafi fengið fullnægjandi upplýsingar um niðurstöðu vefjagreiningarinnar fyrr en ári eftir að hún hafi legið fyrir og því komi reglur um fyrningu sjúklingatryggingarlaga ekki til skoðunar.

Eins og áður hefur komið fram miðast upphaf fyrningarfrests 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hann hafi mátt vita að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að hafa verið.

Fyrir liggur að kærandi var með kviðverki og ómskoðun þann X hafði sýnt blöðru með innvexti inn í blöðruna sem gat þýtt frumubreytingar. Því var gerð kviðsjáraðgerð X og reynt að fjarlægja blöðruna en það kom gat á hana og útvöxtur kom í ljós sem bent gat til æxlis. Því var eggjastokkur fjarlægður og sendur til greiningar. Samkvæmt færslu í sjúkraskrá X var kæranda tilkynnt með símtali þann dag að breytingarnar hefðu verið góðkynja. Í ljósi alls framangreinds telur úrskurðarnefndin að miða skuli upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu við X þegar henni mátti vera ljóst hvað gerst hefði í aðgerðinni. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 6. janúar 2020 þegar liðin voru rúmlega x ár frá því að hún fékk vitneskju um tjónið. Niðurstaða úrskurðarnefndar er því sú að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið sett fram innan þess fyrningarfrests sem 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd.

Með vísan til alls framangreinds er synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson