Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 87/2020

Miðvikudaginn 13. maí 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru 12. febrúar 2020 kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. janúar 2020 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 9. desember 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. janúar 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 13. febrúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. mars 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. mars 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að læknar og endurhæfingaraðilar hafi sagt að hún ætti að fara á örorku í einhvern tíma.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Þá sé í 37. gr. laga um almannatryggingar meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skulu staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat og með örorkumati hafi henni verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 9. janúar 2020 hafi legið fyrir umsókn, dags. 9. desember 2019, læknisvottorð B, dags. 12. desember 2019, staðfesting frá X sem utanumhaldandi endurhæfingaraðila, dags. 18. desember 2019, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum 9. desember 2019.

Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyrir fyrir tímabilið 1. mars 2018 til 3. september 2019, eða í samtals 19 mánuði. Hámarksgreiðslur endurhæfingarlífeyris séu 36 mánuðir þannig að ónýttir séu 17 mánuðir.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 13. desember 2019, og svörum kæranda við spurningingalista vegna færniskerðingar.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. janúar 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 12. desember 2019. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Fibromyalgia

Obesity (BMI >=30)

Þunglyndi

Kvíðaröskun, ótilgreind

Félagsleg útilokun og höfnun]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„[Kærandi] er X ára einstæð móðir með langa sögu um andlega, líkamlega og félagslega erfiðleika, þrátt fyrir ungan aldur. Hún hefur nú verið alfarið af vinnumarkaði frá X vegna heilsubrests í kjölfar X […]. Hún hlaut við X slynk í baki, í kjölfarið með mjóbaksverki og versnun á líkamlegri og andlegri getu og einkennum.

[Kærandi] er með sögu um stórt L5/S1-brjósklos hægra megin, með verkjaleiðni, dofa og máttminnkun í hægra fæti, þá X ára gömul, aðgert á LSH í X. Hún X illa […] […] í X, fékk vondan slynk á bakið, í kjölfarið með versnun á hennar langvinnu mjóbaksverkjum með leiðni niður í mjaðmir og læri. Segulómun í kjölfarið sýndi slit og relativar þrengingar neðst í mjóbaki, en ekkert skurðtækt. Líkamleg og andleg óvirkni, hefur verið óvinnufær síðan þá. Hún er þessa dagana að ljúka 22ja mán starfsendurhæfingu á vegum Virkrar. […]

Hún hefur tvívegis verið send í stuttar hlutavinnu-prufur, sem hafa verið áreitislitlar og kröfulitlar, en hún hefur ekki haft erindi sem erfiði […]

[…] Hún einangrar sig mikið, hennar kvíði, félagsfælni og fyrri saga um einelti hafa hamlað henni í félagslegri þátttöku. Áður í sálfræðiviðtölum og verið á SSRI-meðferð, með frekar litlum árangri. Var á X í meðferð vegna andlegrar vanlíðunar og átröskunar, frá X fram á sumarið X. Langvarandi mikil andleg vanlíðan, lágt sjálfsmat og saga um sjálfsvígshugsanir.

Hún hefur árum saman hlotið sjúkraþjálfun í einhverri mynd, mætir nú hverja þriðju til fjórðu viku.

[Kærandi] lenti í [slysi] í X, hvar hún hlaut brot á hnéskel og bátsbeini í úlnlið, ásamt versnun á bakverkjum. Þetta áfall olli almennri versnun á hennar verkja-einkennum, sem og afturförum á starfsendurhæfingu. […]

Hún var áður á Sertral, mest 150 mg daglega, en hætti á lyfinu tímabundið þegar hún fór á sterk verkjalyf eftir slysið í X. Hún er nýlega byrjuð á Sertralin aftur.

Verið áður í sálfræðiviðtölum en ekki nýlega. Stundar ekki reglubundna líkamsrækt eða hreyfingu.

[…]“

Um lýsingu læknisskoðnar segir:

„Stórgerð kona, í verulegri yfirvigt, […], BMI 38,6. BÞ 130/75, púls 68.

Skýr og áttuð kona, sem kemur ágætlega. Lækkað geðslag í samtali, fremur flatur affect.

Hún gengur inn án vandkvæða. Ágætlega liðug og hreyfanleg, en áberandi viðkvæm og aum í festum og triggerpunktum.

Fremur slakt líkamsástand og líkamsburður, með áberandi lordosu í lendhrygg.“

Þá segir í læknisvottorðinu að kærandi hafi verið óvinnufær frá X og að megi búast við að færni hennar muni aukast með tímanum. Í nánara áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Í raun mjög óljóst hvað varðar hennar horfur, samanber hver árangurinn varð af starfsendurhæfingu á vegum Virkrar.“

Í athugasemdum segir:

„Sendi beiðni á X, hvort endurhæfingardvöl þar gæti viðsnúið hennar ástandi og vanvirkni, það er gagnast henni.“

Í bréfi X, dags. 18. desember 2019, segir að kærandi hafi lokið 22 mánuðum í starfsendurhæfingu hjá X í desember 2019 og að endurhæfing sé fullreynd út frá vanda kæranda. Þá segir meðal annars í bréfinu:

„[Kærandi] sótti fjölmörg námskeið á vegum X s.s. lífstílstengda fræðslu um næringu, heilsu og vellíðan, HAM við félagskvíða, HAM við kvíða, Skapstjórnun og sjálfsstyrkingarnámskeið. […].

Kærandi sótti einnig nokkur námskeið á vegum X […] Kærandi mætti reglubundið í sálfræðiviðtöl á tímabilinu hjá D, sálfræðingi hjá X, og einnig sjúkraþjálfun hjá C hjá Sjúkraþjálfun X. […]

[…]

Ágætis árangur náðist í endurhæfingu á tímabilinu og finnur [kærandi] að hún á auðveldara með að vera innan um fólk og takast á við andlegar lægðir þegar þær koma upp. [Kærandi] var dugleg í hreyfingu/sjúkraþjálfun og fann að það hafði góð áhrif á líkamlega líðan og fann minna fyrir bakverkjum og vefjagigtareinkennum sem hún hafði verið að glíma við. [Kærandi] lenti hins vegar í […] slysi í X […] og setti það strik í reikninginn. [Kærandi] hefur ekki náð sér að fullu eftir slysið, finnur fyrir verkjum í úlnlið og hné og einnig hafa einkenni vefjagigtar og einkenni eldra brjósklos aukist. [Kærandi] fór í tvær vinnuprufur á tímabilinu og fann að andlegir og líkamlegir þættir eru enn hindrandi.

Greinargerð sálfræðings – D:

Fyrri geðsaga: [Kærandi] var X ára greind með ADHD, og einkenni átrsökunar komu fram á unglingsárum í kjölfar eineltis. [Kærandi] fór í meðferð við átkastaröskun […] frá X til vorsins X, sótti hún bæði hóp- og einstaklings meðferð.

[Kærandi] hefur verið að glíma við einkenni þunglyndis og kvíða síðastliðin ár. [Kærandi] upplifir miklar sveiflur í líðan, reglulega fer hún í geðhæð þar sem hún verður tilfinninganæm og á erfitt með að stjórna tilfinningum. Í kjölfarið fer hún í lægðir þar sem hún upplifir flatleika í líðan. Varðandi kvíða hefur [kærandi] talsverðar áhyggjur í daglegu lífi og kvíðir fyrir ákveðnum viðburðum, fer að ofhugsa aðstæður og fær þráhyggjukenndar kvíðahugsanir.

Telur undirrituð ákveðin einkenni einhverfu birtast hjá [kæranda]; hún hefur átt erfitt með að upplifa öryggi í félagslegum aðstæðum að finna sig í hóp, og að tengjast og samsamast öðrum. Hún hefur lagt talsvert á sig til að reyna að aðlagast félagslegum aðstæðum en lent í mótlæti, sérstaklega í fyrri störfum Einnig telur undirrituð ýmis einkenni benda til að [kærandi] uppfylli greiningarskilmerki persónuleikaröskunar, en til staðar er viðvarandi mynstur af óstöðugleika í samskiptum, sjálfsímynd og tilfinningum. Sveiflur eru áberandi í líðan.

Geðræn vandkvæði sem hrjá [kæranda] eru talsverð og ljóst er að andleg líðan hefur hamlandi áhrif á getu [kæranda] til að stunda atvinnu.“

Með kæru fylgdi læknabréf E, dags. 20. janúar 2020, til B læknis vegna beiðni um aðkomu X að málefnum kæranda. Í bréfinu segir meðal annars:

„Hef haft til meðferðar beiðni fyrir [kæranda] sem að er með ansi mikla sögu en það kemur m.a. fram að hún lenti í [slysi] í X […] Ég reikna með að endanlegt uppgjör eftir þetta slys hafi ekki farið fram og það er einfaldlega okkar reynsla hér á verkjasviði að árangur okkar af endurhæfingu þegar óuppgerð tryggingamál er annars vegar sé nánast engin.

Hún er búin að vera af vinnumarkaði í X ár, var í tæp 2 ár á vegum VIRK, […] Það er því ljóst að ýmislegt hefur verið reynt þó að ekki hafi það skilað miklum árangri kannski. Það kemur einnig fram að hún stundi ekki reglulega líkamsrækt eða hreyfingu.

Það er ljóst að við munum ekki ná að sinna þessari beiðni. Við myndum mæla með að hún legði af stað með reglubundna hreyfingu, bæði vegna verkjanna og eins vegna vandamála með þyngdina og þetta gæti að sjálfsögðu haft góð áhrif á andlega líðan. […] einnig get ég bent á möguleikann á því að hafa samband ið offituteymi eða send þangað beiðni þar sem hún mun vera með BMI upp á 38,6, og óuppgert tryggingamál ætti ekki að verða þeim fjötur um fót.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja og dofa, auk vandamála með stjórn á þvaglátum. Hvað varðar andlega færni kæranda þá greinir hún frá því að hún sé með þunglyndi, kvíðaröskun, mikinn félagskvíða og uppfylli marga eiginleika persónuleikaröskunar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Í læknisvottorði B kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að megi búast við að færni hennar aukist með tímanum. Í bréfi X, dags. 18. desember 2019, segir að endurhæfing sé fullreynd út frá vanda kæranda og í áliti sálfræðings segir að andleg líðan hafi hamlandi áhrif á getu kæranda til að stunda atvinnu. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af framangreindu að starfsendurhæfing hjá X sé fullreynd. Ekki verður þó dregin sú ályktun af gögnunum að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun í 19 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á frekari endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. janúar 2020 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir