Mál nr. 320/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 320/2015

Miðvikudaginn 15. júní 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 5. nóvember 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. október 2015 um að synja umsókn kæranda um undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, móttekinni 21. september 2015 hjá Sjúkratryggingum Íslands, sótti kærandi um undanþágu vegna lýtalækninga sem krefjast fyrirfram samþykkis stofnunarinnar. Í umsókninni fór kærandi fram á greiðsluþátttöku vegna ísetningar púða í bæði brjóst hennar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. október 2015, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að ekki hafi verið um að ræða undirliggjandi sjúkdóm eða aðgerð vegna brottnáms og þar af leiðandi hafi ekki verið uppfyllt skilyrði reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til. Með tölvupósti þann 15. október 2015 óskaði kærandi eftir rökstuðningi stofnunarinnar fyrir þeirri ákvörðun og var hann veittur með tölvupósti þann 23. október 2015.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 5. nóvember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, óskaði nefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. nóvember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. nóvember 2015, var greinargerðin send kæranda til kynningar. Með bréfi, dags. 30. nóvember 2015, bárust athugasemdir frá kæranda. Athugasemdirnar voru kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að viðurkennt verði að hún eigi rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ísetningar púða í bæði brjóst hennar.

Í kæru segir að vegna sinnuleysis lækna sé húð kæranda öll í hengslum. Húðin sé vægast sagt afar slöpp og brjóst hennar séu eins og tómir pokar.

Kærandi segir að fordæmi séu fyrir því að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt greiðsluþátttöku í sambærilegu tilviki. Ríkið hafi greitt fyrir allar konur sem hafi fengið gallaða púða. Kærandi telur víst að þær konur hafi ekki allar þurft á slíkum púðum að halda.  

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til þar sem segir:

„Lýtalækningar sem sjúkratryggingar taka til eru lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð er ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni, svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, s.s. alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreining í fylgiskjali. Með skertri líkamsfærni er átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsstarfsemi sem truflar athafnir daglegs lífs.“

Sé greiðsluþátttaka ekki fyrir hendi sé unnt að sækja um undanþágu fyrirfram, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 722/2009. Með reglugerðinni fylgi skjal þar sem fram komi hvort greiðsluþátttaka sjúkratrygginga vegna tiltekinna sjúkdóma/ástands sé fyrir hendi eða ekki. Í dálki nr. 43 í 2. kafla fylgiskjalsins komi fram að misræmi í stærð eða lögun vegna brjóstaminnkunar eða -stækkunar með skurðaðgerð falli undir lýtalækningar sem sjúkratryggingar taki til. Skilyrði greiðsluþátttöku sé að verulegt misræmi sé í brjóstastærð eða í tengslum við læknisfræðilega nauðsynlega stækkun á hinu brjóstinu eða í kjölfar endurbyggingar vegna brottnáms þess. Þá komi fram í dálkum 40 til 42 í fylgiskjalinu að vöntun, vanþroski og ofstækkun brjósta falli undir greiðsluþátttöku sjúkratrygginga, að ákveðnum skilyrðum uppfylltum.

Með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að ekki hafi verið um skerta líkamsfærni að ræða sem heimili Sjúkratryggingum Íslands að veita undanþágu frá skilyrðum reglugerðar nr. 722/2009. Ekkert sé í fylgiskjali reglugerðarinnar sem heimili greiðsluþátttöku þegar um sé að ræða brjóstastækkun vegna mikils þyngdartaps. Þar af leiðandi hafi ekki verið heimilt að samþykkja umsókn kæranda. Málið hafi því ekki verið skoðað frekar efnislega.

Kærandi telji þörf fyrir aðgerðina tilkomna vegna sinnuleysis lækna. Það hafi endað með [...] hennar sem hafi leitt til þess að hún hafi farið úr X kílóum í X kíló. Vegna misgreiningar á sjúkdómi kæranda, sem hafi leitt til þyngdartaps og andlegs tjóns, hafi hún óskað greiðsluþátttöku vegna brjóstapúða. Í því sambandi bendi stofnunin á lög nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu en kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu sé unnt að beina til vátryggingafélags viðkomandi læknis, sbr. 12. gr. laganna.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga, þ.e. vegna ísetningar púða í bæði brjóst hennar.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 segir að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Í 2. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars sé heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis. Reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar, sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til, hefur verið sett með framangreindri lagastoð.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009 segir að lýtalækningar sem sjúkratryggingar taki til séu lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð sé ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni, svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, svo sem alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerð þessari. Með skertri líkamsfærni sé átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsfærni sem trufli athafnir daglegs lífs. Í 2. mgr. sömu greinar segir að auk tilvika sem tilgreind séu í 1. mgr. taki sjúkratryggingar til útlitseinkenna sem flokkist utan eðlilegs líffræðilegs breytileika og tilgreind séu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Þá segir í 3. mgr. að sjúkratryggingar taki ekki til fegrunaraðgerða, en til fegrunaraðgerða teljist meðal annars brjóstastækkanir.

Í 4. gr. reglugerðar nr. 722/2009 er hins vegar að finna heimild til undantekninga þar sem greiðsluþátttaka getur verið heimil í tilvikum sem greiðsluþátttaka er undanskilin, sbr. framangreint, að tilteknum skilyrðum uppfylltum. Í 1. mgr. nefndrar 4. gr. segir að sjúkratryggingar taki ekki til annarra lýtalækninga en tilgreindar séu í VI. dálki í fylgiskjali með reglugerðinni, nema fyrir liggi fyrirfram samþykkt undanþága samkvæmt 2. mgr. Í 2. mgr. nefndrar 4. gr. segir meðal annars að Sjúkratryggingar Íslands ákvarði hvort veita skuli undanþágu til greiðsluþátttöku vegna annarra lýtalækninga en tilgreindar séu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni.  

Í VI. dálki fylgiskjals með reglugerð nr. 722/2009 eru tilgreindar meðferðir sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til. Í VII. dálki fylgiskjalsins eru hins vegar tilgreindar meðferðir þar sem engin greiðsluþátttaka er fyrir hendi, nema með fyrirfram samþykktri undanþágu Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi sótti um undanþágu vegna lýtalækninga sem krefst fyrirfram samþykkis stofnunarinnar. Í umsókninni var tegund meðferðar tilgreind sem púðar settir í brjóst. Með umsókninni fylgdi læknabréf, dags. 16. september 2015, þar fram kemur að kærandi hafi glímt við erfið veikindi snemma árs X. Í upphafi veikindanna hafi hún verið X kg en misst X kg. vegna þeirra. Þá segir í bréfinu:

„Brjóstin eru eins og sprungnir loftlausir pokar sem lafa niður fyrir rifbein og sem áður voru af eðlilegri stærð eins og sjá má af myndum sem teknar voru af henni fyrir veikindin. A á við svefnvandamál og kvíðavandamál að stríða m.a. út af þessu útliti brjósta sinna þá tekur það mjög á hennar sálarlíf og það að vera innan um aðra og umgangast aðra og ómögulegt að fara í sund og sýna sig á þeim vettvangi.“

Samkvæmt gögnum málsins hyggst kærandi gangast undir stækkun á báðum brjóstum með púðum vegna þess sem segir í framangreindu læknabréfi. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009 er fjallað um brjóstavandamál í 2. kafla í liðum 40 til 50 þar sem nefnd eru tilvik þar sem greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands kemur til álita vegna lýtalækninga brjósta. Í liðum 41 til 43 er fjallað um tilvik þar sem greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga vegna brjóstastækkunar er fyrir hendi. Þannig er greiðsluþátttaka fyrir hendi vegna stækkunar á öðru brjósti hjá fullþroska konu vegna alvarlegs vanvaxtar, sbr. lið 41. Samkvæmt lið 42 er greiðsluþátttaka fyrir hendi vegna vöntunar eða alvarlegs misræmis í stærð eða lögun í kjölfar brottnáms brjósts eða brjósta. Þá er samkvæmt lið 43 greiðsluþátttaka fyrir hendi þegar um er að ræða verulegt misræmi í brjóstastærð eða í tengslum við læknisfræðilega nauðsynlega stækkun á hinu brjóstinu eða í kjölfar enduruppbyggingar vegna brottnáms þess. Úrskurðarnefnd telur að tilvik kæranda eins og því er lýst í kæru og framangreindu læknabréfi, þ.e. að þörf sé á stækkun beggja brjósta vegna þyngdartaps sem sé að rekja til veikinda kæranda, falli ekki undir framangreinda liði. Þá horfir úrskurðarnefnd einnig til þess við úrlausn þessa máls að brjóstastækkanir teljast til fegrunaraðgerða samkvæmt 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009 og eru því almennt undanskildar greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi nefnir í kæru að fordæmi séu fyrir því að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt fyrirgreiðslu eins og hún óski eftir. Engin staðfesting þess eða frekari upplýsingar liggja fyrir í gögnum málsins sem styðja fullyrðingu kæranda þar um. Þá bendir úrskurðarnefndin á að meta þarf hverja umsókn um greiðsluþátttöku sjálfstætt með hliðsjón af aðstæðum umsækjanda. Því hefur framangreind málsástæða kæranda ekki áhrif á niðurstöðu málsins. Einnig nefnir kærandi í opnu bréfi til heilbrigðisráðherra, dags. X, að sinnuleysi lækna hafi valdið því að hún þurfi á brjóstastækkun að halda. Hugsanleg mistök lækna hafa ekki áhrif á mat á umsókn um undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga. Úrskurðarnefndin tekur hins vegar undir ábendingu Sjúkratrygginga Íslands um að kærandi geti kannað hvort hún kunni að eiga rétt á bótum samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu eða eftir atvikum bótum frá vátryggingafélagi viðkomandi læknis, sbr. 12. og 13. gr. laga nr. 111/2000.

Með hliðsjón af öllu framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga.  

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir