Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 2/2024

Miðvikudaginn 20. mars 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 27. desember 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. september 2023 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. 9. mars 2023, um að hann hefði orðið fyrir slysi við vinnu þann X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 28. september 2023. Í bréfinu kemur fram að það sé mat stofnunarinnar að ekki hafi verið sýnt fram á með ótvíræðum hætti að núverandi einkenni mætti rekja til slyssins þann X. Þar af leiðandi væru orsakatengsl á milli slyssins og heilsutjóns óljós og því ekki skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. desember 2023. Með bréfi, dags. 30. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 12. febrúar 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. febrúar 2024, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski eftir að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

Í kæru segir að kærandi sé ósammála rökum vegna ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands um að slysið tengist ekki aðgerðinni sem kærandi hafi farið í. Einnig sé hægt að rökstyðja orðalag gagna sem Sjúkratryggingar Íslands hafi undir höndum varðandi áður útgefin sjúkravottorð, sem stofnunin telji stangast á við að kærandi hafi verið orðinn góður vegna fyrri aðgerðar á sömu öxl sem farið hafi verið í árið X.

Kærandi sé ekki sammála því að of langt hafi verið liðið frá slysi og að tilkynnt hafi verið um það til Sjúkratrygginga Íslands sem sé meðal annars ástæðan fyrir synjun slysabóta þar sem að hann hafi ekki vitað að það væri ætlast til þess að öll slys eigi að tilkynna til Sjúkratrygginga Íslands tafarlaust.

Kærandi hafi ekki farið í aðgerðina fyrr en tveimur árum eftir vinnuslysið vegna þess að hann hafi haldið áfram án þess að „gefast upp“ þangað til að hann hafi verið orðinn það slæmur vegna verkja að það hafi verið farið að há vinnu hans.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 21. mars 2023 hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Með ákvörðun, dags. 28. september 2023, hafi umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga verið hafnað á þeim grundvelli að orsakatengsl milli slyssins og heilsutjóns væru óljós og því ekki skilyrði til þess að víkja frá tilkynningarfresti 6. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun, dags. 28. september 2023, og því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti og því vísað til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Sjúkratryggingar Íslands árétti að kærandi hafi fyrst leitað læknis vegna einkenna frá öxl þann X. Kærandi hafi leitað til læknis um tveimur vikum eftir slys, eða þann X, og hafi umkvartanir hans þá varðað verki í úlnlið og Thenar major svæði. Ekkert hafi komið fram um verki í öxl í þeirri komu. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sé kærandi með sögu um verki frá öxl frá árinu X og hafi hann gengist undir aðgerð á öxl árið X. Þann X eða þremur dögum fyrir slys hafi verið skrifuð beiðni í sjúkraþjálfun fyrir kæranda þar sem meðal annars hafi komið fram:

„Fór í aðgerð á öxl hjá B bæklunarlækni X. Hefur ekki náð sér fullkomlega nú verri.“

Með vísan til framangreinds og hinnar kærðu ákvörðunar, séu orsakatengsl milli slyssins og heilsutjóns óljós og því ekki skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti 6. gr. laga um almannatryggingar. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna vinnuslyss X.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. laganna. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Samkvæmt 5. mgr. sömu greinar teljast til slysa sjúkdómar sem stafa af skaðlegum áhrifum efna, geislaorku eða öðru hliðstæðu sem ríkjandi eru í hæsta lagi fáeina daga og rekja verður til vinnunnar.

Í þágildandi 1. mgr. 6. gr. segir að þegar slys beri að höndum, sem ætla megi að sé bótaskylt samkvæmt lögunum, skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði, sé ekki um atvinnurekanda að ræða, tafarlaust senda tilkynningu um slysið á því formi sem sjúkratryggingastofnunin skipar fyrir um til lögreglustjóra eða umboðsmanns hans (í Reykjavík til sjúkratryggingastofnunarinnar). Þá segir í 2. mgr. 6. gr. að sé vanrækt að tilkynna slys sé hægt að gera kröfu til bóta, sé það gert áður en ár sé liðið frá því að slysið bar að höndum. Heimilt sé þó að greiða bætur þótt ár sé liðið frá því að slys bar að höndum, séu atvik svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði sem máli skipti. Einnig segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðisins.

Með stoð í 2. mgr. 6. gr. laganna var sett þágildandi reglugerð nr. 356/2005 um tilkynningarfrest slysa. Ákvæði 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

„Skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests er að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geta ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem sá slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann leitaði fyrst til, svo og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Jafnframt er skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða.“

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning um slys kæranda X og voru þá liðin tvö ár og rúmlega átta mánuðir frá því að slysið átti sér stað. Frestur til að tilkynna slysið var þá liðinn samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Stofnunin synjaði bótaskyldu í málinu á þeirri forsendu að ekki væru uppfyllt skilyrði til að víkja frá árs tilkynningarfresti laganna. Samkvæmt ákvæðinu er heimilt, að nánar tilteknum skilyrðum uppfylltum, að greiða bætur þótt liðið sé meira en ár frá slysi. Undantekningarákvæðið ber að skýra þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Skilyrði þess að vikið sé frá ársfrestinum er að ljóst sé að orsakasamband sé á milli slyss og þess áverka sem sótt er um bætur fyrir, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna meints slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægileg. Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands er tildrögum og orsök slyssins lýst þannig:

„Var að vinna við […]. Fór í gegnum hurð með búnað í annarri hendinni (komandi út úr […] norðan megin). Steig til hliðar er út var komið og á litla spýtu sem lá meðfram hurðinni. Við það lyftist spýtan upp og ég tókst á loft með henni og datt mjög harkalega og skall í jörðina fram fyrr mig án þess að koma fyrir mig höndum né vörnum. Lenti mjög illa á vinstri hendina sem var útrétt og á vinstri úlnliðinn og á vinstra axlarsvæði. Ég lenti á malbikinu fyrir utan bygginguna og var dágóðan tíma að standa upp og jafna mig. Höggið var það mikið við lendinguna að bæði síminn minn og gleraugu skutust af mér (og var síminn í vasanum á buxunum mínum). Mikið mar var á innanverðu vinstra lærinu og var talið seinna meir að ég hefði líklegast rifið vöðva þar við fallið. En það var ekki staðfest.“

Í áverkavottorði C, Heilsugæslunni D, dags. X, er slysinu lýst þannig:

„Var við vinnu við […]. Steig til hliðar á spýtu og datt kylliflatur fram fyrir sig. Lenti á vinstri úlnlið með útrétta endi, lenti flatur á líkamanum. Lenti einnig á axlarsvæði. Skoðaður nán

Fór að finna fyrir verkjum í öxlinni vi megin c.a. 3 mánuðum síðar sama ár. Öxl sem hafði farið í aðgerð áður X.“

Í vottorðinu eru greiningarnar Tognun og ofreynsla á úlnlið (S63.5) og Shoulder syndrome (M75.9) og segir svo um slysið:

„Nóta HD X úr sjúkraskrá:

„Á útrétta hendi.vi. f. 2 vikum.Enn verkir í ulnlið og Thenor major svæði.Obj.Full hreyf. í ulnlið og engin bátsbeins eink.Eymsli í Thenarsvæði og vottarf. mar.“

Hafði sb við undirritaðan í síma:

„Meiddi sig í úlnlið síðasta sumar og einnig í vi öxl. Verið að vinna mjög mikið.

Biður um segulómun af öllum vi handlegg.

Panta af öxl og úlnlið.“

A hefur verið í skoðunum og rannsóknum, meðferð hjá D.

segulómun sýndi ekki merki um áverka í úlnlið.

[…]

Hæ öxl: "Niðurstaða:

- Byrjandi slitbreytingar í AC lið með aðeins minnkandi subacromial rýma. Mjög vægar tendinosa breytingar í supraspínatus sin án rifa.“

[…]

Verið í sjúkraþjálfun og meðferð hjá bæklunarlækni.2.5 ár liðin frá slysi.“

Í læknisvottorði D bæklunarlæknis, dags. 7. mars 2023, kemur fram eftirfarandi:

„Kom fyrst til undirritaðs þann X. Dekompression á vi öxl f ca 6 árum síðan. Varð góður þartil uppá síðkastið að hann er farinn að finna fyrir verkjum í öxlinni aftur einkum á næturna. Kom eftir fall X. Lýsir einnig kasti með dofa í vi handlegg niður að úlnlið. Stífur og stirður í hálsi vinstra megin. MR sýnir "Byrjandi slitbreytingar í AC lið með aðeins minnkandi subacromial rýma. Mjög vægar tendinosa breytingar í supraspinatus sin án rifa."

Reynt að halda aftur af einkennum með sprautum um hríð en þann X var gerð aðgerð, dekompression og heflun á viðbeinsenda.

Eftir aðgerð verið með verki en er á batavegi. Samt enn með næturverki“

Af gögnum málsins er ljóst að kærandi var með verki í öxl fyrir slysið X og var að leita sér meðferðar þess vegna. Þá segir í vottorði heimililæknis að kærandi hafi farið að finna fyrir verkjum í sömu öxl um þremur mánuðum eftir slysið.

Úrskurðarnefnd velferðarmála fær þannig ekki ráðið af gögnum málsins að skýrt orsakasamband sé á milli slyss kæranda þann X og þeirra einkenna sem hann býr við nú, sbr. 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005. Að mati úrskurðarnefndar er því ekki heimilt að beita undantekningarreglu þágildandi 2. málsl. 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar til að falla frá meginreglu 1. mgr. og 1. málsl. 2. mgr. 28. gr. laganna um að tilkynna skuli tafarlaust um slys og í síðasta lagi innan árs frá slysi.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson