Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 14/2020

Miðvikudaginn 29. apríl 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru 7. janúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. janúar 2020 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 17. desember 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. janúar 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. janúar 2020. Með bréfi, dags. 14. janúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. febrúar 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. febrúar 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um örorku en hafi verið synjað á þeim forsendum að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Staðreyndin sé sú að kærandi sé búin með „2 x 18“ mánuði á endurhæfingarlífeyri, hún hafi verið í Grettistaki, Hringsjá, sjúkraþjálfun og auk þess endalaust „læknastúss“. Kærandi sé greind með festumen og vefjagigt og sé á biðlista til að komast í úrræði fyrir fólk með vefjagigt til að bæta hennar lífsgæði.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. 

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Þá sé í 37. gr. laga um almannatryggingar meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt þessum lögum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat sem hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Við örorkumat lífeyristrygginga hafi legið fyrir umsókn, dags. 17. desember 2019, læknisvottorð B, dags. 17. desember 2019, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum 17. desember 2019.

Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyrir fyrir tímabilið 1. maí 2017 til 31. desember 2019, eða í samtals 32 mánuði. Hámarksgreiðslur endurhæfingarlífeyris séu 36 mánuðir þannig að ónýttir séu fjórir mánuðir.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er efni framangreinds læknisvottorðs rakið, auk upplýsinga sem fram koma í svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. janúar 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 17. desember 2019. Í vottorðinu eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar tilgreindar:

„[Liðverkir

Félagslegt umhverfi veldur vanda

Kvíði

Hjartsláttaróþægindi

Festumein

Vefjagigt]“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„X ára kona með mikla neyslusögu að baki. Átt erfiða æsku og móðir X. Ekki verið í neyslu frá X og gengið vel. Fór þá í meðferð. […]. Fór í Grettistak.

Tilvísun til Þrautar sept 2018, er búin að skoða þetta vel. Hefur verið í Hringsjá.

stefnir á að fara í bókaranám e. þetta í X.

[…]

Hún er búin með 3 ár í endurhæfingu. Treystir sér alls ekki útá vinnumarkaðinn eins og staðan er á henni núna, er slæm andlega og líkamlega.

Hefur verið edrú og gengið mjög vel, finnur ekki fyrir neinni löngun í vímuefni."

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„[…] er í eftirliti hjá C gigtarlækni, fær regl. sprautur í stoðkerfið (bak, axlir, herðar, mjaðmir).

er að taka seloken 23,75mg hálf x 1-2 á dag v/hjartsl.truflunar, finnst það stundum vera lengi að slá á einkenni.

Hefur tekið omeprazol 1 á dag, fannst það slá á einkenni frá meltingarfærum (gutl í maga og verkir), finnst það vera hætt að virka. Reykir. Alm ráðl auka skammtinn, ráðl varðandi magabólgur/bakflæði og mataræði.

Ristilkrampar, ráðl varðandi mataræði, low fod map.

Ráðl núvitund/slökun.

Lýsir heilaþoku af og til yfir daginn.

Svimi þegar hún reisir sig hratt upp. Ráðl.

Hefur upplifað nokkrum sinnum að hún finni mikla spennu í líkamanum og svo eru t.d. handleggir farnir að herpast, hún þarf meðvitað að losa um þá. Hefur verið að gnísta tönnum mikið, er komin með bitgóm, finnur mikla spennu í kjálkavöðvum.

Verið slæm í baki undanfarið, hefur ekki getað sofið almennilega vegna verkja.

Fékk áðan verk í hæ hné þegar hún sat kyrr, ekki trauma, fannst eins og eitthvað hefði rifnað.

[…]“

Þá segir í læknisvottorðinu að kærandi sé óvinnufær og en að búast megi við að færni hennar muni aukast tímanum. Í athugasemdum læknis segir í vottorðinu:

„Mikil andleg vanlíðan og mörg áföll í hennar sögu. Hún er enn að bíða e. að komast að hjá Þraut, beiðni til þeirra var send í sept 2018, hún hefur ekki heyrt frá þeim.“

Í endurhæfingaráætlun Hringsjár vegna tímabilsins 1. september 2019 til 31. desember 2019 segir:

„[Kæranda] var vísað í Hringsjá haustið X af námsráðgjafa Grettistaks og hóf fullt nám hér í janúar 2018. Hún lauk 3. önn í júní og útskrifaðist úr Hringsjá. [Kæranda] hefur gengið vel í endurhæfingunni. Hún mætti vel og var áhugasöm. [Kærandi] glímir við kvíða, lesblindu, ADHD, félagsfælni og mikinn skólakvíða sem heft hefur hana í öllu námi. Auk þess hefur hún verið mjög verkjuð af festumeinum og alvarlegri vefjagigt sem hún greindist með nýlega. [Kærandi] þurfti því hvatningu og styðjandi umhverfi til sjálfstyrkingar og náms. Hún hefur nýtt sér Hringsjá afar vel og tekið töluverðum framförum. Námi sínu sinnir [kærandi] af samviskusemi og áhuga, hún sinnir verkefnum og tekur þátt. Félagsfælnin hefur minnkað og [kærandi] hefur uppgötvað að hún getur vel lært og því hefur sjálfstraust hennar aukist.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Í svörum kæranda kemur fram að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Hvað varðar andlega færni kæranda þá greinir kærandi frá því að hún sé á kvíða- og þunglyndislyfjum og þá hafi hún þurft að takast á við félagsfælni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga og að hún hefur verið í starfsendurhæfingu. Samkvæmt læknisvottorði B er kærandi óvinnufær og telur læknirinn að búast megi við að færni hennar muni aukast með tímanum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi verið í endurhæfingu og fengið greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess í 32 mánuði, en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. ágúst 2019 þess efnis að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir