Mál nr. 414/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 414/2016

Miðvikudaginn 3. maí 2017

AgegnSjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 20. október 2016, kærði B hrl. f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. september 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hann varð fyrir þann X 2012.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu þann X 2012. Hann […] og lenti á hægri hlið og með hægri hæl í jörðina. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 30. september 2016, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 24. október 2016. Með bréfi, dags. 26. október 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 28. nóvember 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. desember 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði mat á varanlegum afleiðingum slyssins þann X 2012.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X 2012 við starfa sinn fyrir C ehf. Slysið hafi orðið með þeim hætti að […]. Í slysinu hafi hann orðið fyrir meiðslum.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku og telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af D lækni.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ákvörðun stofnunarinnar um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. gr. laganna. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki Sjúkratryggingar Íslands sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Örorka sú sem metin sé samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007 sé læknisfræðileg örorka þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem hafi orðið fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif örorkan hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 34. gr. almannatryggingalaga. Í 6. mgr. ákvæðisins segi að örorkubætur greiðist ekki sé orkutapið metið minna en 10%.

Fram kemur að við hina kærðu ákvörðun hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þeirra á meðal greinargerð D læknis, CIME, MBA, sérfræðings í endurhæfingarlækningum og mati á líkamstjóni, gerð að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. júní 2016.

Í viðtali við matslækni hafi meðal annars komið fram að kærandi hafi dottið þann X 2012 og við það fengið högg á hægri fót og bak. Hann hafi eftir það verið með viðvarandi verki í mjóbaki með leiðni niður í hægri ganglim og í hægri hæl. Hann hafi verið óvinnufær að fullu um tíma en hafi síðan unnið stopult. Þá komi fram að hann hafi farið í töluverða endurhæfingarmeðferð og verið í sprautumeðferð. Hann hafi verið í tengslum við VIRK starfsendurhæfingu og verið í viðtölum hjá sálfræðingi og sjúkraþjálfun. Verkjavandi hafi leitt til andlegrar vanlíðanar kæranda, kvíða- og þunglyndiseinkenna og hafi hann miklar áhyggjur af framtíðinni. Í viðtalinu komi þó fram að honum sé farið að líða betur andlega.

Tekið er fram að einkennum kæranda sé lýst með þeim hætti að hann sé með verki í mjóbaki hægra megin með leiðni niður í hægri ganglim og upp bakið. Einkenni séu misslæm, stundum læsist hann og sé fastur. Honum finnist erfitt að sitja lengi, beygja sig og bogra og lyfta þungu. Þá komi fram að hann finni fyrir töluverðum óþægindum í hægri fæti, aðallega í hælnum.

D hafi lýst læknisskoðun á þá leið að kærandi hreyfi sig tiltölulega lipurt, gangi óhaltur en beygi sig og bogri með erfiðleikum. Talsverð hreyfi- og þreifieymsli séu í mjóbaki. Álagseymsli séu í mjóbaki og leiðni út í hægri rasskinn. Liggjandi hafi ganglimir verið jafnlangir. SLR 70° vinstri og 60° hægri. Læknirinn hafi skráð að hann væri ekki með vissu með rótarverk en daufari Akkilles reflex hægra megin. Þá hafi skoðun á efri hluta líkama verið innan eðlilegra marka.

D segi í niðurstöðu sinni að ljóst sé að kærandi hafi hlotið áverka í fyrrgreindu slysi og sá áverki sé enn að valda honum óþægindum og líkamlegri færniskerðingu. Þá séu öll óþægindi í þessum líkamshluta að rekja til afleiðinga slysatburðar. Þá hafi að mati D verið tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón kæranda. Við ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku hafi verið miðað við miskatöflur örorkunefndar frá 2006, nánar tiltekið liði VI.A.c. og VII.B.c.

Þá segir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggð á tillögu D læknis, CIME, MBA, sérfræðings í endurhæfingarlækningum og mati á líkamstjóni, dags. 28. júní 2016. Um sé að ræða mat óháðs matslæknis en umræddur læknir hafi sérhæft sig í matsfræðum og sé með mikla reynslu í matsmálum, bæði innan Sjúkratrygginga Íslands og utan. Hann sé með CIME viðurkenningu þar sem hann hafi lokið prófi bandarísku læknasamtakanna (AMA) í örorkumati. Afstaða Sjúkratrygginga Íslands sé að afleiðingar slyssins hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og að það tjón hafi verið réttilega metið til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun. Mat D sé vel rökstutt og einkennum/ástandi lýst með ítarlegum hætti. Um sé að ræða matslækni sem hafi reynslu í mati á heilsutjóni og ekkert hafi komið fram sem sýni fram á að mat hans sé rangt.

Að mati stofnunarinnar hafi ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Sjúkratryggingar Íslands telja að öllu virtu að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X 2012. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 8%.

Í læknisvottorði E, læknakandídats á Heilbrigðisstofnun F, dags. X 2012, segir svo um slysið þann X 2012:

„Datt […] við vinnu. Lenti með hægri hæl fast í jörðinni og féll á hægri hlið.

[…]

Miklir verkir lateralt í hæl þegar hann stígur í fótinn-rífur í hælinn. Gengur við hækju. Einnig eru verkir í mjóbaki og hægri síða er enn aum eftir fallið. Fékk mikið högg upp í hrygginn við fallið sem orsakar verki í mjóbaki. Forðast að sofa á hægri hlið vegna verkja þar.

MRI hæ fótur niðurstaða: Töluvert beinmar lateralt í distala tibia og lateralt í talus aðlægt subtalar liðnum. Ekki brot eða rof á sinum/vöðvum.“

Í örorkumatstillögu D læknis, dags. 28. júní 2016, segir svo um skoðun á kæranda þann 21. júní 2016:

„Frekar grannholda, ungur maður. Gefur ágæta sögu. Situr ekki kyrr í viðtali, stendur upp öðru hverju. Grunnstemning virðist vægt lækkuð, aðeins aukinn talþrýstingur. Hreyfir sig tiltölulega lipurlega. Gengur óhaltur, en beygir sig og bograr með erfiðleikum. Talsverð hreyfi- og þreifieymsli í mjóbaki. Álagseymsli í mjóbaki og eymsli út á hægri rasskinn. Liggjandi ganglimir jafnlangir. SLR 70° vinstri og 60° hægri. Ekki með vissu rótarverkur en daufari Akkilles reflex hægra megin. Skoðun á efri hluta líkama innan eðlilegra marka.“

Niðurstaða matsins er 8% og í forsendum matsins segir svo:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysið þann X.2012 hlotið áverka sem enn í dag valda honum óþægindum og líkamlegri færnisskerðingu.

Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hans.

Við mat á orsakasamhengi leggur matsmaður til grundvallar að ofanritaður hefur fyrri sögu um einkenni frá mjóbaki en ekki frá hægri hæl og fæti. Telja verður að öll óþægindi hans á þessum líkamshlutum verða rakin til afleiðinga slysaatburðar þess sem hér er fjallað um ef litið er til frásagnar hans og allra gagna málsins.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku leggur matsmaður til grundvallar að um er að ræða eftirstöðvar tognunaráverka í mjóbaki og maráverka á hægri fæti.

Með hliðsjón af miskatöflum Örorkunefndar, liðir VI. A.c. og VII. B.c., telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 8%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins féll kærandi […] þann 2. ágúst 2012. Samkvæmt örorkumatstillögu D læknis, dags. 28. júní 2016, eru varanlegar afleiðingar slyssins eftirstöðvar tognunaráverka í mjóbaki og maráverka á hægri fæti. Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 8%.

Samkvæmt gögnum málsins eru varanleg einkenni kæranda eftir slysið aðallega verkir og skert hreyfigeta í mjóbaki en í minna mæli frá hægri fæti. Í miskatöflum örorkunefndar er fjallað um afleiðingar áverka á hryggsúlu í kafla VI.A. og c. liður kaflans fjallar um áverka á lendhrygg. Samkvæmt lið VI.A.c.2. leiðir mjóbaksáverki eða tognun með miklum eymslum til allt að 8% örorku. Kærandi er með allnokkur einkenni frá hryggnum en ekki brottfallseinkenni frá taugakerfi. Því telur úrskurðarnefndin að aðrir liðir í kafla VI.A.c., sem leiða til hærri örorku, eigi ekki við um ástand hans. Að því virtu að kærandi er með nokkra hreyfiskerðingu í lendhrygg en ekki eins og hún gæti verst orðið telur úrskurðarnefndin að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna einkenna frá mjóbaki sé hæfilega metin 6%, sbr. lið VI.A.c.2.

Verkir í fæti kæranda eru eftirstöðvar beinmars í sköflungi og völubeini. Liður VII.B.c. í miskatöflunum á við um afleiðingar áverka á ökkla og fót. Sá undirliður sem næst kemst því að lýsa þeim áverka er kærandi hlaut er liður VII.B.c.3. en samkvæmt honum er ökkli með óþægindi og skerta hreyfigetu metinn til 5% örorku. Þar sem óþægindi kæranda hafa minnkað til muna með tímanum og ekki er lýst neinni hreyfiskerðingu telur úrskurðarnefndin að einkenni kæranda frá fæti séu hæfilega metin til 2% varanlegar læknisfræðilegrar örorku, sbr. lið VII.B.c.3.

Að öllu framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X 2012 sé hæfilega ákvörðuð 8% með hliðsjón af liðum VI.A.c.2. og VII.B.c.3. í miskatöflum örorkunefndar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% örorkumat vegna slyss sem A varð fyrir þann X 2012 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir