Úrskurður nr. 230 Hjálpartæki

Grein

Miðvikudaginn 17. október 2007

 230/2007

 A

v/ B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir   og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi til úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 29. ágúst 2007 kærir A vegna B afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um hjálpartæki, þar sem þeim hluta umsóknar er varðaði Cat-kassa var synjað. 

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn dags. 30. maí 2007 var sótt um Boardmaker og Cat-kassa fyrir kæranda. Boardmaker er forrit ætlað til að hjálpa einhverfum að hafa yfirsýn yfir daginn með aðstoð mynda sem raðað er saman, en einnig til að kenna ákveðin verkefni eða hegðun. Cat-kassanum er ætlað að styðja við samtöl við börn með einhverfu að því er varðar félagsleg samskipti, tilfinningar  og hegðun. Í bréfi C, sérkennsluráðgjafa dags. 22. nóvemer 2006 segir:

,,Hér með staðfestist að B fær niðurstöðuna, Aspergersheilkenni F84.5, samkvæmt skýrslu frá Greiningar- ­og ráðgjafarstöð ríkisins, dagsettri. 31.03 2006.

B hefur haft reynslu af námstækinu, KAT kassinn, bæði í leikskóla og grunnskóla og ljóst er af þeirri reynslu að það nýtist henni afar vel. KAT kassinn hefur reynst ómetanlegt hjálpartæki til þjálfunar í félagslegum athöfnum. Markmið þjálfunarinnar er að B verði hæfari í athöfnum daglegs lífs, bæði í nútíð og einnig í framtíðinni til að takast á við lífið eftir að skólagöngu lýkur.”

Umsókn var afgreidd með bréfi Tryggingastofnunar dags. 2 júlí 2007 þar sem samþykktur var styrkur vegna kaupa á Boardmaker en synjað um styrk vegna Cat-kassa.

Í rökstuðningi með kæru segir:

 ,, Cat-kassin er mappa með ótal tækjum, kortum og námsefni sem notað er til að auðvelda samtöl og tjáningu hjá t.d. einhverfum. Þetta hentar sérstaklega vel fyrir þá sem eiga í erfiðleikum með að skilgreina, túlka og tjá líðan sína og tilfinningar. Eins til að meta tilfinningar og viðbrögð annara,og læra "viðeigandi" hegðun og viðbrögð við ólíkum aðstæðum. Nokkuð sem aðrir læra nánast ósjálfrátt en er einhverfum erfitt.

Hún B okkar er dugleg að læra á bók, en það sem gerir henni lífið mjög erfitt er einmitt það sem CAT-kassinn hjálpar með. Hun getur ílla lesið tilfinningar annara, og kann ekki að "tempra" eigin viðbrögð. Gengur of langt í leik við önnur börn svo þau gefast gjarnan upp á henni. Hún er mjög dæmigert Asperger barn.

Dskóli hefur fest kaup á kassanum og notaði með B í fyrra, og hann nýtist líka vel öðrum börnum. Það stendur til í vetur að nýta hann meira með B og líka bekknum öllum svo þau þekki öll hugtökin sem notuð eru. Til dæmis er mismunandi hegðun sett í liti.

Það er mjög mikilvægt að við eigum hann líka heima svo hann nýtist sem best. Öll fjölskyldan þarf að þekkja til svo við getum hjálpað B sem best og undirbúið hana fyrir lífið.”

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 31. ágúst 2007.  Barst greinargerð dags. 25. september 2007. Þar segir m.a.:

 ,, Cat-kassann má skilgreina sem verkfæri fyrir foreldra, kennara, sálfræðinga og aðra fagaðila til að nota við þjálfun á hugrænum tilfnningum og félagslegum athöfnum barna.

 Ákveðin takmörkun eru á hjálpartækjum til þjálfunar, sbr. 3.gr. reglugerðar, þar sem kveðið er á um að um sé að ræða hjálpartæki í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Verkfæri sem ætluð eru fagfólki og aðstandendum til að auðvelda þjálfun og samræður flokkast ekki sem hjálpartæki samkvæmt ofangreindri reglugerð að mati hjálpartækjanefndar. Bent skal á að fagaðilar, svo sem kennarar og fagaðilar í endurhæfingu, hafa til afnota fjölmörg sérhæfð verkfæri við kennslu og þjálfun og því hefur takmörkunin, sbr. reglugerð um hjálpartæki, miðast við tæki sem umsækjandinn notar sjálfur að mestu leyti. Hjálpartæki til þjálfunar sem samþykkt eru samkvæmt umræddri reglugerð eru aðallega hjálpartæki til hreyfingar og til varnar alvarlegum skekkjum, svo sem standgrindur. Tjáskiptatæki sem samþykkt eru samkvæmt reglugerðinni er umsækjandinn sjálfur að nota með eða án aðstoðar en ekki er þar að finna tæki/verkfæri sem ætluð eru fagaðilum/aðstoðarmönnum og aðstandendum eingöngu. Ekki er í reglugerðinni sérstaklega kveðið á um þjálfunartæki til félagslegra athafna eða samskipta/tjáskipta en til samanburðar þá er í fylgiskjali með reglugerðinni kveðið á um að TR greiðir einungis fyrir tölvur sem eru hjálpartæki til tjáskipta vegna mjög mikilla örðugleika við munnleg og/eða skrifleg tjáskipti enda sé mikill sérútbúnaður forsenda fyrir notkun tölvunnar eða viðkomandi búi einn og noti tölvu sem einu tjáskiptaleiðina.

 B hefur fengið myndaforrit (Boardmaker) frá Tryggingstofnun, en það er myndrænn gagnagrunnur með rúmlega 3000 tjáskiptamyndum (táknsett) þar sem myndir eru valdar saman í mismunandi tjáskiptatöflur fyrir hana til að eiga samskipti við fólk. Einnig er hægt að setja inn eigin myndir.

Talið er að þörfum B á þessu stigi, sbr. 1. mgr. 3. gr. rg. nr. 460/2003, sé vel mætt með forritinu Boardmaker.”

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 28. september 2007 og gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða frekari gögnum. Barst bréf kæranda dags. 28. október 2007. Hefur það verið kynnt Tryggingastofnun.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um styrk vegna  Cat-kassa, sem notaður er til tjáskipta. 

Í rökstuðningi fyrir kæru segir að Cat-kassinn nýtist til að auðvelda samtöl og tjáningu t.d. hjá einhverfum. Slíkur kassi hafi verið notaður í skóla B og mikilvægt sé að eiga líka slíkan kassa heima.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til reglugerðar nr. 460/2003 þar sem kveðið sé endanlega á um hvaða hjálpartæki sé unnt að fá styrk til kaupa á.  Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Miðað sé við tæki sem umsækjandi noti sjálfur að mestu leyti, en ekki tæki sem fagfólk noti til að þjálfa viðkomandi. B hafi fengið myndaforrit frá Tryggingastofnun, sem sé myndrænn gagnagrunnur með rúmlega 3000 tjáskiptamyndum. Talið hafi verið að þörfum B væri að svo stöddu vel mætt með Boardemaker myndaforritinu.

Samkvæmt 38. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 taka sjúkratryggingar til styrkja til að afla hjálpartækja sem nauðsynleg eru vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð. Það verður að meta sérstaklega í hverju tilviki fyrir sig með tilliti til aðstæðna og fötlunar hvort skilyrði um nauðsyn sé uppfyllt.

Samkvæmt 3. mgr. 38. gr. setur ráðherra reglugerð um greiðslur samkvæmt 38. gr. Gildandi reglugerð er nr. 460/2003. Í 2. gr. reglugerðarinnar segir að hjálpartæki sé tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 460/2003 segir:

„Tryggingastofnun ríkisins greiðir styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda fólki að takast á við athafnir daglegs lífs.  Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ.á m. útivist og íþróttir). Þá er ekki veittur styrkur til að kaupa tæki sem fólk notar almennt nema þegar um er að ræða aukabúnað eða séraðlögun.“

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 460/2003 eru talin upp þau hjálpartæki sem Tryggingastofnun veitir styrk til kaupa á. Úrskurðarnefndin telur að þar til bærum stjórnvöldum sé heimilt að gera lista yfir þau hjálpartæki sem greidd eru að hluta eða fullu úr opinberum sjóðum. Slíkur listi getur þó ekki verið tæmandi um þau hjálpartæki sem heimilt er að taka þátt í að kaupa. Meta verður það í hverju tilfelli fyrir sig, hvort hjálpartækið falli að skilgreiningu reglugerðarinnar á hjálpartæki og hvort skilyrði nauðsynjar séu uppfyllt. Önnur sjónarmið geta einnig komið til skoðunar svo sem val á tegundum hjálpartækja út frá kostnaðarsjónarmiðum, enda kostnaður greiddur af almannafé. Hjálpartækjalistinn felur í sér almennar reglur en til þess að mögulega sé heimilt í undantekningartilvikum að víkja frá upptalningu í fylgiskjali með reglugerð og heimila styrk vegna kaupa á öðrum tækjum en talin eru upp í fylgiskjalinu þurfa að vera sérlega ríkar ástæður og viðkomandi hjálpartæki í raun sambærilegt tækjum sem fyrir eru á listanum.

Í fylgiskjali með reglugerðinni er liður 2142 sem  heitir samtalshjálpartæki, þar undir er liður 21 42 06 um bókstafa- og tákntöflur.  Ekki er nánar kveðið á í fylgiskjalinu hvað fellur hér undir.

Við skýringu ákvæða laga og reglugerðar um hjálpartæki skiptir nauðsyn hjálpartækis fyrir umsækjanda í daglegu lífi mestu máli.

Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga er stjórnvöldum heimilt að takmarka kostnaðarþátttöku við kaup á hjálpartækjum samkvæmt lögum um almannatryggingar enda séu reglur þar að lútandi settar með stoð í lögum. Ennfremur verða reglurnar að vera á málefnalegum rökum reistar og á jafnræðisgrundvelli. Ákveðnu fé er varið af fjárlögum hverju sinni til að standa undir bótum almannatrygginga. Um takmarkaða upphæð er að tefla og því mikilvægt að tryggt sé að aðeins séu greiddar bætur þegar skilyrði nauðsynjar samkvæmt lögunum eru uppfyllt.

B hefur fengið styrk vegna kaupa á Boardmaker myndaforriti sem ætlað er að kenna og auðvelda henni tjáskipti. Að mati úrskurðarnefndar er ekkert í gildandi reglugerð eða fylgiskjali með henni sem segir að hún geti ekki jafnframt fengið styrk vegna Cat-kassa. Hins vegar þarf að vega það og meta hvort skilyrði um nauðsyn er uppfyllt, en það er grundvallarskilyrði fyrir úthlutun hjálpartækja.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að vísa málinu aftur til frekari meðferðar Tryggingastofnunar þar sem fram fari mat á gildi umrædds hjálpartækis með tilliti til fötlunar barnsins og ennfremur því hvort B sé nauðsynlegt að fá það til notkunar heima við með tilliti til þess að hún hefur aðgang að Cat-kassa í skóla og notar ennfremur Boardmaker myndaforritið.

Af þessum sökum er málinu vísað aftur til Tryggingastofnunar til mats á því hvort skilyrði 38. gr. laga nr. 117/1993 um nauðsyn hjálpartækis fyrir umsækjanda sé uppfyllt.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Umsókn um styrk vegna kaupa á Cat-kassa fyrir B er vísað til Tryggingastofnunar til frekari afgreiðslu.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_____________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður