Grein

Þriðjudaginn 30. október 2007

237/2007

 A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga, dags. 6. september 2007, kærir B, hdl. f.h. A, synjun Tryggingastofnunar ríkisins á bótaskyldu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Óskað er endurskoðunar.

Málavöxtum er lýst svo í álitsgerð Landlæknisembættisins, dags. 22. febrúar 2007:

 ,, Í bréfi A kemur fram að hún datt utan við heimili sitt í nóvember 2005 og handleggsbrotnaði. Leitaði á Heilbrigðisstofnun C þar sem tekin var röntgenmynd og sett gips, sem fjarlægt var 10.01.2006. A segir að þá hafi komið í ljós að gips hafi verið of þröngt og hendin illa farin. Í sjúkraskrá Heilbrigðisstofnunar C, dags. 10.01.2006 segir meðal annars að gipsspelka er fjarlægð eftir sex vikna tíma og kemur í ljós að A er nokkuð stirð í þumal og radial fingrum. Eitthvað virðist spelkan hafa þrengt að því proximal þumall virðist hafa legið full mikið í oppositio innan spelku. Er ekki með fullgóða flexio og oppositio á þumli nú. Neitar skynminnkun eða dofa. Tekin var röntgenmynd og var brotið vel gróið og liðstatus ásættanlegur. Haft var samband við D, handa- og bæklunarskurðlækni, sem einnig sá A á eigin stofu, fyrst þann 31.01.2006. Fram kemur í mati D verulegur stirðleiki tveimur mánuðum eftir úlnliðsbrot. Ný röntgenmynd sýndi ásættanlega stöðu brothluta. A vísað til sjúkraþjálfara og frekara eftirlits hjá D. Við skoðun þann 14.03.2006 voru mælanlegar framfarir en ekki fullur bati. Í eftirliti hjá D rúmi hálfu ári eftir brot segist A skárri en auk óþæginda frá úlnlið verkir í öxl. Samkvæmt skoðun D eru góðar framfarir frá síðustu skoðun og vinnufær til allra almennra verka.”

Með tilkynningu til Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. janúar 2007, tilkynnti kærandi um meint bótaskylt tjón samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.  Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. júní 2007, var umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu synjað.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

,, Kærandi varð fyrir því 28. nóvember 2005 að detta í hálku og brjóta bein í hægri framhandlegg. Kærandi leitaði læknisaðstoðar á heilsugæslustöð C þar sem brotið var sett í skorður og handleggurinn settur í gifsspelku. Að liðnum um 6 vikum var gifsið fjarlægt. Brotið virtist hafa gróið en sár hafði myndast undan gifsspelkunni, sem hafði verið þröng. Kærandi býr við verulega skert afl í hendinni. Kærandi telur að sú aflskerðing sem hún býr við sé meiri en hún hafi mátt búast við og að líta beri til 3. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 um að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni eða með endurskoðun á meðferð eða tækni á meðferðartímanum. Þá telur kærandi að einnig beri að líta til 4. tl. 2. gr. sömu laga um að fylgikvillinn (aflskerðing) sé meiri en svo að sanngjarnt sé kærandi þurfi að þola hann bótalaust”

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi, dags. 13. september 2007, eftir greinargerð Tryggingastofnunar.  Greinargerðin er dags. 26. september 2007 og þar segir m.a.:

,, Bótaskilyrði laga um sjúklingatryggingu

Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu eiga rétt til bóta samkvæmt lögunum sjúklingar sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð. Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er tilgreint til hvaða tjónsatvika lögin taka. Skilyrði er að heilsutjón sjúklings megi að öllum líkindum rekja til einhverra af fjórum tilgreindum atvikum sem nánar eru rakin í 1. - 4. tl. 2. gr. laganna. 1. tl. lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð, 2. tl. fjallar um bilun eða galla í tækjum eða áhöldum, 3. tl. um hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni og 4. tl. tekur til heilsutjóns sem hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla meðferðar sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fyrst kemur til skoðunar hvort 1. töluliður eigi við, ef ekki þá 2. töluliður og svo 3. og 4. töluliður.

Með orðalaginu „að öllum líkindum" er átt við að það verði að vera meiri líkur en minni á að tjónið megi rekja til einhverra þessara atvika. Það er því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar eða rannsóknar sem hann gekkst undir. Sjúklingatrygging bætir ekki tjón sem er afleiðing grunnsjúkdóms sjúklings eða er af öðrum völdum, svo sem vegna heilsufars sjúklings fyrir umrædda meðferð. Ef engu verður slegið föstu um orsök tjóns verður að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. „Ef niðurstaðan verður sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns."

 Efnisatriði málsins.

Samkvæmt gögnum málsins datt kærandi þann 28. nóvember 2005 með þeim afleiðingum að hún hlaut brot á hægri úlnlið, svonefnt „Collesi's" brot með mislögun. Kærandi leitaði til heilsugæslustöðvar C þar sem teknar voru röntgenmyndir sem staðfestu misgengið brot á úlnlið kæranda. Brotið var dregið í réttar skorður í staðdeyfingu og síðan voru aftur teknar röntgenmyndir sem sendar voru til greiningar á röntgenstofu Orkuhússins, þar sem staðfest var að staða brotsins væri fullnægjandi. Í kjölfarið var kærandi sett í gipsspelku í sex vikur en að þeim tíma liðnum mun gipsspelkan hafa verið fjarlægð. Samkvæmt þeim sjúkragögnum sem fyrir liggja frá heilsugæslustöð C mun kærandi ekki hafa leitað þangað vegna óþæginda af of þröngri gipsspelku. Hinsvegar er þess getið við komu sex vikum eftir brot þegar gipsspelka var fjarlægð að proximal þumall hafi hugsanlega legið fullmikið í opposition innan spelku, og hafi e.t.v. þrengt þar að. Að öðru leyti er ekki getið neinna kvartana frá kæranda varðandi höndina, annarra en að kærandi sé stirð í fingrum, og aum í hendi. Kæranda var því í framhaldinu ráðlagt að gera æfingar og hafa samand við D, bæklunar- og handaskurðlæknir ef stirðleiki og verkir löguðust ekki á næstu 4 vikum. Þann 31. janúar 2006 leitaði kærandi til D vegna stirðleika og verkja í hægri úlnlið og fingrum. Í komunótum sérfræðingsins er þess sérstaklega getið að kærandi hafi verið með spelku og teygjusokk á hægri hendi. Ekkert er að finna í sjúkragögnum frá læknum um að kæranda hafi verið ráðlagt að hlífa hendi og nota spelku, heldur þvert á móti hafði læknir heilsugæslunnar tekið það sérstaklega fram við hana að hún ætti að hreyfa hendina sem mest. Samkvæmt röntgenmynd af hægri úlnlið sem teknar voru þann dag var um óbreytta og ásættanlega stöðu á brotinu. Í framhaldi af heimsókn kæranda til sérfræðingsins og fyrir hans tilstilli mun kærandi hafa verið í endurhæfingu hjá sjúkraþjálfara auk þess sem hún var áfram í eftirliti hjá D. Samkvæmt skoðun sérfræðings þann 8. júní 2006 er kærandi sögð vinnufær til almennra verka. Þá liggur fyrir í málinu álitsgerð landlæknis dags. 22. febrúar 2007. Þar kemur fram að kærandi hafi fengið faglega meðferð og að ekki verði sagt með nokkurri vissu hvort rekja megi einkenni kæranda til of þröngrar gipsspelku eða til afleiðinga brotsins sjálfs, hvorttveggja geti verið orsakavaldur.

 Niðurstaða Tryggingastofnunar

Samkvæmt ofangreindu er ljóst að meðferð sú sem kærandi fékk í kjölfar úlnliðsbrots var eðlileg og í fullu samræmi við þær aðferðir sem tíðkaðar eru í tilvikum sem þessum. Sérstaklega skal á það bent að ef gipsspelka á að halda collesi's broti þarf gipsspelkan að sitja þétt að hendinni, fyrsta meta carpalbein að vera í opponensstöðu en úlnliður auk þess í volar flexion og ulnar í deviation, þannig að brot nái að gróa rétt saman. Mikilvægt er að byrja að hreyfa úlnlið og fingur markvisst strax og brot er gróið og gips hefur verið fjarlægt til að koma í veg fyrir stirðleika og bjúg. Þessar upplýsingar fékk kærandi hjá meðferðarlækni daginn sem gipsspelkan var fjarlægð. Hinsvegar er að finna í komunótu sérfræðings sem kærandi leitaði til þann 31. janúar 2006 að hún hafi verið með gipsspelku á hægri hendi þegar hún kom til hans, sem bendir til þess að kærandi hafi hlíft hendinni og þar af leiðandi m.a. komið í veg fyrir eðlilega hreyfingu úlnliðs og fingra sem hún hafði þó verið kvött til að hreyfa sem mest. Verkir, stirðleiki og aflminnkun eru algengar afleiðingar áverka eins og þess sem kærandi hlaut, sérstaklega ef þess er ekki gætt að hreyfa fingur og úlnlið markvist. Þá er einnig vel þekkt að nokkur tími getur liðið þar til þeir sem hlotið hafa collesi's brot ná sér og að í sumum tilvikum fái sjúklingar ekki fullan bata.

Af framangreindu má ráða að ekki er hægt að fella sjúklingatryggingatvikið undir 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, þar sem meðferð kæranda var eðlileg og í fullu samræmi við þær aðferðir sem tíðkaðar eru í tilvikum sem þessum. 2. og 3. tl. áttu ekki við og skv. framansögðu eru einkenni kæranda of algeng til að falla undir 4. tl. Tryggingastofnun taldi því að ekki væri meiri líkur en minni á því að umkvörtunarefni kæranda yrði rakið til meðferðinnar frekar en afleiðinga brotsins sjálfs. Grundvallarskilyrði laganna um orsakatengsl töldust því ekki uppfyllt.

Athugasemdir við kæru

Lögmaður kæranda telur að rétt meðferð hafi ekki verið valin og að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð og eða tækni eða með endurskoun á meðferð eða tækni á meðferðartímanum. Þessu er alfarið mótmælt þar sem engin gögn hafa komið fram sem staðfesta þessa staðhæfingu kæranda og hefur hún því ekkert gildi. Ítrekað skal það sem áður hefur komið fram þ.e. að kærandi fékk hefðbundna meðferð við Collesi's broti, 3. tl. 2. gr. á því ekki við.

Þá telur lögmaður kæranda að fella megi sjúklingatryggingaratvikið undir 4. tl. 2. gr. þ.e. að aflskerðing sé fylgikvilli sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að kærandi þurfi að þola bótalaust. Í því samhengi skal bent á að við mat á því hvort heilsutjón falli undir 4. tl. 2. gr. ber að líta til þess hvort misvægi er milli annars vegar þess hversu tjón er mikið og hins vegar hve veikindi sjúklings voru alvarleg og þeim afleiðingum af rannsókn eða meðferð sem almennt mátti búast við. Fylgikvillinn þarf því bæði að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur (minna en 1-2% tilvika) til að réttlætanlegt sé að fella hann undir 4. tl. Því meiri sem hættan er á fylgikvilla eftir eðlilega meðferð, þeim mun meira tjón verður sjúklingur að bera bótalaust. Til þess að bótaskylda sé fyrir hendi þarf sjúklingur að vera talsvert verr settur eftir sjúkdómsmeðferð en fyrir hana. Fyrir liggur að verkir, stirðleiki og aflminnkun eru algengir fylgikvillar áverka eins og þess sem kærandi hlaut sem koma fram oftar en í 1-2% tilvika.

Þegar litið er til alls framangreinds er niðurstaða Tryggingastofnunar sú að ekki er unnt að fella atvikið undir 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu er því hafnað.”

Greinargerðin var send lögmanni kæranda með bréfi, dags. 28. september 2007 og gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum.  Að beiðni lögmannsins var frestur hans til að skila athugasemdum framlengdur til 17. október 2007.  Engin frekari gögn hafa borist af hálfu kæranda.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta lýtur að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.  Kærandi sótti um bætur samkvæmt sjúklingatryggingalögum vegna aflskerðingar í hendi í kjölfar úlnliðsbrots þann 28. nóvember 2005, sem meðhöndlað var með gipsspelku á heilsugæslustöð C.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir að kæranda telji að sú aflskerðing sem hún búi við sé meiri en hún hafi mátt búast við og að líta beri til 3. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu um að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða –tækni eða með endurskoðun á meðferð eða tækni á meðferðartímanum.  Þá segir að kærandi telji einnig að líta beri til 4. tl. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga þar sem aflskerðingin sé meiri fylgikvilli en svo að sanngjarnt sé að hún þurfi að þola hann bótalaust.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að ekki sé hægt að fella atvikið undir nokkurn tölulið 2. gr. sjúklingatryggingalaga.  Varðandi 1. tl. 2. gr. laganna segir að meðferð kæranda hafi verið eðlileg og í fullu samræmi við þær aðferðir sem tíðkaðar séu í tilvikum sem hennar.  Þá segir að 2. tl. 2. gr. laganna geti ekki átt við.  Varðandi 3. tl. 2. gr. laganna segir að kærandi hafi fengið hefðbundna meðferð við því broti sem hún var með og að engin gögn hafi komið fram sem staðfesti staðhæfingar í kæru um að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð og/eða tækni eða með endurskoðun á meðferð eða tækni á meðferðartímanum.  Loks segir varðandi 4. tl. 2. gr. sjúklingatryggingalaganna að einkenni kæranda séu of algeng til að falla þar undir.  Grundvallarskilyrði sjúklingatryggingalaganna um orsakatengsl séu því ekki uppfyllt.

Í 2. gr. sjúklingatryggingalaga nr. 111/2000 er kveðið á um til hvaða tjónsatvika lögin taki.  Þar segir:

„  Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.      Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.      Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.      Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.      Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.”

Í niðurstöðu fyrrgreindrar álitsgerðar Landlæknisembættisins, dags. 22. febrúar 2007 segir:

 „  Um er að ræða meint mistök lækna við Heilbrigðisstofnun C á meðferð við framhandleggsbrot er átti sér stað í nóvember 2005.  A kveðst hafa skerta færni og afl í brothendinni og vill meina að það megi rekja til þess að gips hafi verið lagt of þröngt.  Í sjúkraskrá er staðfest að spelkan virðist hafa þrengt að.

 Að mati Landlæknisembættisins verður ekki annað sé en reynt hafi verið að bregðast við vanda A á faglegan hátt.  Hvort núverandi einkenni A megi rekja til of þröngrar gipsspelku eða til afleiðinga brotsins sjálfs er óvíst þar sem þekkt er að hvorutveggja getur verið orsakavaldur.”

Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem m.a. er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á rétt kæranda til bóta samkvæmt sjúklingatryggingalögum á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg.  Tekur nefndin undir það sem fram kemur í framangreindri álitsgerð Landlæknisembættisins að ekki verði annað séð en að reynt hafi verið að bregðast við vanda kæranda á faglegan hátt.  Sú meðferð sem kærandi fékk á Heilbrigðisstofnun C, er brugðist var við framhandleggsbroti hennar með því að setja gipsspelku á handlegginn, er hefðbundin meðferð í slíkum tilvikum.  Ekkert kemur fram í gögnum málsins sem bendir til þess að sérstakt tilefni hafi verið til þess að bregðast við broti kæranda með öðrum hætti en hefðbundið er.  Þá er heldur ekkert að finna í gögnum málsins sem bendir til að tilefni hafi verið til þess að endurskoða meðferðina á þeim tíma sem kærandi var í gipsi og hefðbundið er þ.e. 6 vikur.  Úrskurðarnefndin telur jafnframt að kærandi hafi fengið fyllilega hefðbundna og eðlilega meðferð eftir að gips var tekið af handlegg hennar og í ljós kom stirðleiki í fingrum.

Það er vel þekkt og algeng afleiðing úlnliðsbrots að hinn slasaði finni fyrir stirðleika og aflminnkun í kjölfar þess að brotna.  Úrskurðarnefndin telur að lýsingar í gögnum málsins, á að gipsspeklan á handlegg kærandi hafi verið þröng, gefi ekki tilefni til að ætla að gipsspelkan hafi orsakað stirðleika og aflminnkun kæranda.  Þvert á móti telur úrskurðarnefndin að það sé líklegt að stirðleika og aflminnkun, sem kærandi varð fyrir í kjölfar þess að úlnliðsbrotna, megi rekja til brotsins.  Aflminnkun er þó einnig algengur fylgikvilli gipsspelkumeðferðar.

Með vísan til alls þess sem að framan er rakið telur úrskurðarnefnd almannatrygginga að enginn af framangreindum töluliðum 2. gr. sjúklingatryggingalaga geti átt við um tilvik kæranda.  Beitt var hefðbundnum og faglegum læknisúrræðum við meðferð kæranda, ekki var um nokkra bilun eða galla í tækjabúnaði að ræða, ekkert bendir til að val hafi verið á annarri meðferðaraðferð- eða tækni sem komið hefði í veg fyrir aflminnkunina og þá er það niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að aflminnkunin hafi ekki verið meiri en búast mátti við sem algengum fylgikvilla hvort sem er vegna handleggsbrots, eins og því sem kærandi hlaut, eða meðferðinnar, sem henni var veitt. 

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um bætur samkvæmt sjúklingatryggingalögum er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Staðfest er synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. júní 2007 um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 til handa A.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður