Grein

Miðvikudaginn 14. nóvember 2007

257/2007

 A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með ódags. kæru mótt. 1. október 2007 kærir A til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um endurgreiðslu úr slysatryggingum vegna naglasnyrtingar.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að kærandi lenti í slysi þann 15. mars 2005 er hún var að þrífa eldhúsbekk og rak handarbak í og hlaut sár. Í kjölfarið fékk hún alvarlega sýkingu sem leiddi til þess að hún missti vinstri handlegg við öxl. Tryggingastofnun viðurkenndi bótaskyldu vegna slyssins. Með læknisvottorði dags. 16. maí 2007, var óskað eftir því að Tryggingastofnun greiddi þjónustu hjá handsnyrti á u.þ.b. 3ja vikna fresti. Í læknisvottorðinu segir:

 ,, Það vottast hér með að viðkomandi missti vinstri handlegg við öxl í kjölfar alvarlegrar sýkingar vorið 2005. Af þessum sökum er henni að sjálfsögðu gjörsamlega ómögulegt að snyrta/viðhalda fingurnöglum hægri handar og þarf því nauðsynlega að fá þessa hjálp hjá handsnyrti á um það bil 3ja vikna fresti.”

Umsókninni var synjað með bréfi Tryggingastofnunar þann 14. júní 2007.

Óskað var endurskoðunar með bréfi dags. 8. ágúst 2007. Tryggingastofnun synjaði um endurskoðun með bréfi dags. 28. ágúst 2007.

Í rökstuðningi fyrir kæru segist kærandi hafa afþakkað dýran gervihandlegg og telji hún það bersýnilegt að hún þurfi á handsnyrtingu að halda á ca. 3 vikna fresti.

Með kæru fylgdi bréf B, snyrtifræðings dags. 20. september 2007. Þar segir:

,, Ég B, snyrtifræðingur, staðfesti að A þarf vegna fötlunar sinnar nauðsynlega á handsnyrtingu að halda. á ca 2 vikna fresti. Neglurnar á henni eru mjög þunnar og veikar eftir lyfjagjafir sem hún undirgekkst eftir að hún missti handlegg. Eftir að ég prufaði að setja á hana gel neglur hefur hún getað hjálpað sér sjálf með margt sem áður var ógerlegt fyrir hana eins og að að skipta um batterí í heyrnatækjunum, læsa húsinu og annað sem okkur sem höfum tvær hendur þykja sjálfsagðir hlutir. Hún finnur mikinn mun við gel neglurnar og eru þær henni mikið hjálpartæki og veita henni styrk.”

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 3. október 2007.  Barst greinargerð dags. 11. október 2007.  Þar segir:

 ,, Kærandi lenti í slys þann 15. mars 2005 sem viðurkennt var sem bótaskylt slys hjá Tryggingastofnun ríkisins þann 3. nóvember 2005. Beiðni um endurgreiðslu á kostnaði við naglasnyrtingu barst stofnuninni og var þeirri beiðni hafnað þann 26. ágúst 2007 þar sem Tryggingastofnun ríkisins er ekki með samning við handsnyrta og hefur því ekki heimild til endurgreiðslu kostnaðar. Synjunin er nú kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Í 31. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar (sbr. áður 26. gr. laga nr. 117/1993) er tilgreint að slysatryggingar bæta sjúkrahjálp, greiða dagpeninga, örorkubætur og dánarbætur vegna bótaskyldra slysa. Í 32. gr. sömu laga og reglugerð nr. 541/2002 er nánar kveðið á um endurgreiðslur vegna sjúkrahjálpar.

Samkvæmt 1. gr. umræddrar reglugerðar er súkrahjálp sem ekki fellur undir samninga sjúkratrygginga og/eða er veitt af aðilum sem ekki hafa samning um sjúkratryggingar eingöngu greidd ef sérstaklega er kveðið á um það í reglunum.

Handsnyrtar hafa ekki samning um sjúkratryggingar og í reglugerðinni er ekki minnst á að þess háttar þjónustu sé heimilt að greiða úr slysatryggingum. Því er ekki hægt að verða við beiðni kæranda um endurgreiðslu reikninga vegna komu til handsnyrtis.

Í ljósi alls framangreinds var umsókninni um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga hafnað.”

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 15. október 2007 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum.  Slíkt barst ekki.

 Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um endurgreiðslu úr slysatryggingum vegna naglasnyrtingar. 

Í rökstuðningi fyrir kæru segist kærandi þurfa nauðsynlega að fara í handsnyrtingu á þriggja vikna fresti þar sem hún hafi misst annan handlegginn.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til gildandi laga og reglugerðar og samkvæmt þeim sé ekki heimilt að greiða fyrir handsnyrtingu.

Í 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 segir að valdi bótaskylt slys sjúkleika og vinnutjóni í minnst 10 daga skuli greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækningar hins slasaða og tjóns á gervilimum eða hjálpartækjum svo sem nánar segi í greininni. Síðan er í greininni talið upp hvaða sjúkrahjálp skuli greiða og að hvaða marki.

Þá segir í 2. mgr. 32. gr. að svo miklu leyti sem sérstakir samningar sjúkratrygginga nái ekki yfir sjúkrahjálp samkvæmt 1. mgr. 32. gr. geti ráðherra ákveðið endurgreiðslu að nokkru eða öllu leyti með reglugerð.

Það leiðir af orðalagi 32. gr. laga nr. 100/2007 að ekki er heimilt eða skylt að greiða allan kostnað sem til fellur vegna slysa heldur einungis þann kostnað sem tilgreindur er í ákvæðinu. Samkæmt 32. gr. er eingöngu heimilt að greiða kostnað vegna sjúkrahjálpar og skilyrði er að kostnaður sé vegna ,,lækningar” vegna afleiðinga slyss.

Kærandi missti vinstri handlegg í kjölfar sýkingar. Eftir það er henni ómögulegt að snyrta neglur hægri handar og hún hefur óskað eftir greiðslu kostnaðar vegna reglulegrar snyrtingar hægri handar hjá snyrtifræðingi.  Í bréfi snyrtifræðings kemur fram að kærandi sé mun meira sjálfbjarga þegar hún er með ásettar gel neglur. 

Ekki er dregið í efa það gagn sem kærandi hefur af því að fara í handsnyrtingu reglulega, hins vegar er ekki heimild í almannatryggingalögum til að taka þátt í slíkum kostnaði þar sem ekki er um að ræða lækningu og sjúkrahjálp sem fellur undir  32. gr.  laga nr. 100/2007.

Umsókn kæranda er því synjað þar sem greiðsluheimild skortir.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Tryggingastofnunar um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna handsnyrtingar A er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_____________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður