Úrskurður nr. 260 Hjálpartæki

Grein

Miðvikudaginn 14. nóvember 2007

 260/2007

 A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir   og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi dags. 1. október 2007 kærir A til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um styrk til kaupa á fjallahjólum á hjólastól og hjólastólaframhjól með hraðlosunarbúnaði. Umsókn var synjað með bréfi Tryggingastofnunar dags. 4. júlí 2007.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn dags. 30. maí 2007 var sótt um hjólastól og fylgihluti fyrir kæranda.  Í rökstuðningi í umsókn segir:

 „Um er að ræða endurnýjun á gömlum hjólastól, ca. 8-10 ára gömlum Quickie hjólastól. Ástæða þess að sótt er um Mountain Bike – hjól er eftirfarandi: (1) A er mikill veiðiáhugamaður og þarf þar af leiðandi að fara um á mismunandi undirlagi (grófur jarðvegur) og (2) A hefur í gegnum árin gert úttektir á húsnæði og aðgengi á útivistarstöðum fyrir ÖBÍ.”

Umsókn var afgreidd með bréfi Tryggingastofnunar þann 4. júlí 2007. Þeim lið umsóknar er varðaði fjallahjóladekk og Quick release var synjað.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

,,Ég hef ásamt öðrum nýlega stofnað ráðgjafafyrirtæki um aðgengismál. Fagleg þekking mín í þeim efnum er ekki einskorðuð við mína fötlun heldur hef ég gert mér far um að sanka að mér sem víðtækastri þekkingu í þessum málum. Þetta er spurning um lagaumhverfi og þekkingu á mismunandi þörfum eftir tegund fötlunar, ásamt faglegri vinnu. Starfsmönnum stofnunarinnar til upplýsingar eru fleiri atriði könnuð en slétt og felld gólf, eða rennislettir stíga þegar aðgengi er metið. Aðgengi er meira og víðtækara en það sem snertir hreyfihamlaða, auk þess sem hreyfihömlun getur verið æði misjöfn. Fyrst þarf að meta hverju er áfátt til að geta farið í lagfæringar. Það er einmitt þar sem fyrirtæki okkar kemur inn með ráðgjöf og ef óskað er uppástungu um hvernig megi bæta úr til að gera viðkomandi svæði aðgengilegt öllum. Þegar metið er aðgengi utanhúss, við hús, í lystigörðum eða kunnum ferðamannastöðum í náttúrulegu umhverfi er mikilvægt að geta farið um án þess að sitja fastur í mjúkum jarðvegi eða spólandi í lausamöl. Hér koma einmitt fjallahjóladekkin í góðar þarfir sökum breiddar og forms fljóta þau vel og hægt er að meta aðgengið og þá mögulega veita góð ráð um réttar lagfæringar.”                                     

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 5. október 2007.  Barst greinargerð dags. 18. október 2007. Þar segir m.a.:

,,Vorið 2005 samþykkti hjálpartækjanefnd TR að taka skuli tillit til sérstakra búsetuaðstæðna hjólastólanotenda vegna þarfa fyrir öflugri dekk á hjólastóla, auk þess sem tekið hefur verið tillit til vinnu við landbúnað svo og umsjónar eigin barna á ungum aldri.

Hjálpartækjanefnd TR telur ekki ástæðu til að samþykkja drifhjól á hjólastól með fjalladekkjum nema í sérstökum tilvikum sbr. ofangreint. Drifhjól á hjólastól með fjalladekkjum eru misdýr eftir tegundum hjólastóla (allt upp í tugi þúsunda), en TR hefur gefið fólki kost á því að greiða sjálft mismuninn á grófum dekkjum og fjalladekkjum. Þessi ákvörðun byggist á ákvæði 3. ml. 1. mgr. 3. gr. rg. nr. 460/2003 þar sem kemur fram að hjálpartæki sem TR veitir styrk til verður að teljast nauðsynlegt og hentugt til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir, á ákvæði 1. ml. 4. gr. sömu rg. þar sem fram kemur að styrkir eru eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni svo og á 7. gr. reglugerðarinnar þar sem fram kemur að ekki eru greiddir styrkir vegna kaupa á hjálpartækjum til atvinnu. En í tilviki umsækjanda er nefnt að fjalladekk eru til að auðvelda honum sérstaklega að komast um í sínu starfi sem ráðgjafi um aðgengismál svo og við veiðar.

Hjólastólaframhjól með hraðlosunarbúnaði er sjaldan samþykkt og þá helst í þeim tilvikum ef notandi ræður að öðrum kosti ekki við að koma hjólastól sínum inn í bifreið nema að taka framhjólin einnig af hjólastólnum. Þetta getur átt við ef notandi er einn á ferð. Almennt eru afturhjól hjólastóla (drifhjólin) með hraðlosun. Í tilviki A var sótt um framhjól með hraðlosunarbúnaði til að hann gæti skipt auðveldlega yfir í stærri/hærri framhjól (haft tvö sett til skiptana) við not á drifhjólum (afturhjólum) með fjalladekkjum.

Þá vill hjálpartækjanefnd ítreka að styrkir sjúkratrygginga almannatrygginga til kaupa á hjálpartækjum hljóta ætíð að takmarkast við þau tæki sem eru nauðsynleg og nægja til að viðkomandi einstaklingur geti séð um daglegar athafnir, sbr. ákvæði 3. ml. 1. mgr. 3. gr. rg. nr. 460/2003. Hvers kyns dýr umframbúnaður hlýtur því að vera á kostnað notanda sjálfs en ekki á kostnað almannatrygginga landsmanna. Þá bendir hjálpartækjanefnd einnig á 46. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, en á grundvelli þess ákvæðis hefur Tryggingastofnun gert samninga í kjölfar útboða um m.a. hjólastóla og aukahluti, m.a. þau dekk á hjólastóla sem hún greiðir eða tekur þátt í að greiða samkvæmt lögum þessum. Yfirlit yfir þau hjálpartæki skv. samningum sem TR hefur gert eru öllum aðgengileg á heimasíðu stofnunarinnar og þar má sjá upp talið hvaða tækjum stofnunin tekur þátt í kaupum á.

A er með mænuskaða neðarlega í brjósthluta mænu (TH 10) og nær lömun ekki til handa. Ekki verður séð að aðstæður A séu öðru vísi en hjá þorra þeirra sem eru notendur hjólastóla og því var hvorki talin ástæða til að samþykkja fjalladekk á hjólastól hans né framhjól með hraðlosun."

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 19. október 2007 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða frekari gögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar á umsókn um styrk til kaupa á fjalladekkjum á hjólastól og framhjól með hraðlosun.

Í rökstuðningi fyrir kæru segist kærandi nýlega hafa ásamt öðrum stofnað ráðgjafafyrirtæki um aðgengismál. Þegar metið sé aðgengi utanhúss sé mikilvægt að geta farið um án þess að sitja fastur í mjúkum jarðvegi eða spólandi í lausamöl. Þar komi fjallahjóladekkin í góðar þarfir.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að samkvæmt reglugerð nr. 460/2003 um styrki Tryggingastofnunar ríkisins vegna hjálpartækja séu styrkir veittir til að bæta möguleika viðkomandi einstaklinga til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þ.m.t. útivist og íþróttir. Hins vegar hafi verið litið til sérstakra búsetuaðstæðna hjólastólanotenda vegna þarfa fyrir öflugri dekk á hjólastóla, auk þess sem tekið hafi verið tillit til vinnu við landbúnað svo og umsjónar eigin barna á ungum aldri. Drifhjól séu ekki samþykkt nema í undantekningartilvikum en umsækjendum um slík dekk hafi verið boðið að greiða mismun á grófum dekkjum og fjalladekkjum. Þá er vísað til 7. gr. reglugerðarinnar þar sem fram kemur að ekki eru greiddir styrkir til kaupa á hjálpartækjum til atvinnu.

Samkvæmt 38. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 taka sjúkratryggingar til styrkja til að afla hjálpartækja sem nauðsynleg eru vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð. Það verður að meta sérstaklega í hverju tilviki fyrir sig með tilliti til aðstæðna og fötlunar hvort skilyrði um nauðsyn sé uppfyllt.

Samkvæmt 3. mgr. 38. gr. setur ráðherra reglugerð um greiðslur samkvæmt 38. gr. Gildandi reglugerð er nr. 460/2003. Liður 12 21 í fylgiskjali með reglugerðinni fjallar um hjólastóla. Liður 12 24 fjallar um aukahluti fyrir hjólastóla. Þar er sérstaklega tilgreint í lið 12 24 21 hjól og dekk fyrir hjólastóla.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 460/2003 segir:

 „Tryggingastofnun ríkisins greiðir styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda fólki að takast á við athafnir daglegs lífs.  Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ.á m. útivist og íþróttir). Þá er ekki veittur styrkur til að kaupa tæki sem fólk notar almennt nema þegar um er að ræða aukabúnað eða séraðlögun.“

Við skýringu ákvæða laga og reglugerðar um hjálpartæki skiptir nauðsyn hjálpartækis fyrir umsækjanda í daglegu lífi mestu máli.

Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga er stjórnvöldum heimilt að takmarka kostnaðarþátttöku við kaup á hjálpartækjum samkvæmt lögum um almannatryggingar enda séu reglur þar að lútandi settar með stoð í lögum. Ennfremur verða reglurnar að vera á málefnalegum rökum reistar og á jafnræðisgrundvelli. Ákveðnu fé er varið af fjárlögum hverju sinni til að standa undir bótum almannatrygginga. Um takmarkaða upphæð er að tefla og því mikilvægt að tryggt sé að aðeins séu greiddar bætur þegar skilyrði nauðsynjar samkvæmt lögunum eru uppfyllt.

Dekk af þeirri gerð sem kærandi sótti um greiðsluþátttöku vegna, svonefnd fjalladekk, eru mun dýrari en grófmynstruð dekk. Hefur greiðsluþátttaka vegna slíkra dekkja ekki verið samþykkt nema í undantekningartilvikum, svo sem ef um búsetu í sveit er að ræða eða þegar umsækjendur eiga ung börn. Að mati nefndarinnar verður að liggja ljóst fyrir að umsækjanda sé nauðsyn slíks búnaðar við athafnir daglegs lífs.

Í rökstuðningi fyrir kæru kemur fram að kærandi hyggist nota fjalladekkin við vissar aðstæður í starfi sínu þegar hann metur aðgengi fyrir fólk á ýmsum stöðum utanhúss. Samkvæmt 7. gr. reglugerðar nr. 460/2003 greiðir Tryggingastofnun ekki styrki vegna kaupa á hjálpartækjum vegna atvinnu. Slíkt heyrir undir svæðisskrifstofur málefna fatlaðra. Tryggingastofnun er því ekki heimilt að samþykkja umsókn kæranda á þeirri forsendu að hann þurfi fjalladekk vegna vinnu sinnar.

Kæranda býðst að fá greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar við kaup á fjalladekkjum að því leyti að þátttaka stofnunarinnar miðist við andvirði grófmynstraðra dekkja. Að virtum öllum atvikum málsins og aðstæðum kæranda telur nefndin að slíkur búnaður komi kæranda að fullum notum við athafnir daglegs lífs. Vel má vera rétt að grófmynstruð dekk komi ekki í stað fjalladekkja við allar aðstæður. Hins vegar telur nefndin að kærandi hafi ekki sýnt fram á sérstaka þörf á fjalladekkjum. Afgreiðsla Tryggingastofnunar á umsókn kæranda um fjalladekk er því staðfest.

Sömu sjónarmið gilda um framhjól með hraðalosun. Styrk vegna þeirra er synjað þar sem skilyrði um nauðsyn vegna athafna daglegs lífs er ekki uppfyllt.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins, frá 4. júlí 2007, á umsókn A um fjalladekk á hjólastól og framhjól með hraðalosun er staðfest.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður