Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 46/2024

Miðvikudaginn 24. apríl 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 27. janúar 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. janúar 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 24. janúar 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 25. janúar 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Með tölvupósti 27. janúar 2024 var niðurstöðu stofnunarinnar andmælt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. janúar 2024. Með bréfi, dags. 31. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 14. febrúar 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. febrúar 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda í tölvupóstum 20. og 23. febrúar 2024 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfum úrskurðarnefndar, dags. 28. febrúar 2024. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að Tryggingastofnun hafi ekki rannsakað fyrirliggjandi gögn nægilega vel. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og skilað öllum umbeðnum gögnum en umsókninni hafi verið synjað. Það sé mat kæranda eftir að hafa farið yfir lög um almannatryggingar að Tryggingastofnun hafi ekki kynnt sér gögn málsins, sérstaklega hvað varði ákvörðun kæranda um að hafa ekki viljað fara í sjúkraþjálfun eða gangast undir skurðaðgerð á hendi.

Í fyrsta lagi hafi Tryggingastofnun tekið upp úr læknisvottorði að kærandi hafi ekki viljað fara í aðgerð. Ekki hafi verið tekið tillit til þess að ekki væri öruggt hvort aðgerðin myndi heppnast og auk þess væri möguleiki á að hún myndi mistakast. Ástæða þess að kærandi hafi ekki viljað fara í þessa aðgerð hafi verið sú að hann hafi ekki viljað vera tilraunardýr, hann hafi gengist undir allskonar meðferðir án árangurs.

Í öðru lagi hafi Tryggingastofnun gert athugasemd við að kærandi hafi neitað að fara í sjúkraþjálfun sem læknir hafi stungið upp á. Ekki hafi verið tekið tillit til þess sem læknirinn hafi nefnt, þ.e. að samvöxtur og stífleika væri í hendinni og að um væri að ræða gömul meiðsli. Slíka meðferð hefði verið eðlilegra að bjóða þeim sem hafi nýlega meiðst en ekki þeim sem hefði slasast fyrir X árum og væri með stífleika í liðamótum. Ef kærandi færi sjúkraþjálfun yrði það mjög sársaukafullt og myndi auka verki hans þar sem að erfitt sé að meðhöndla svona gömul meiðsli af þessum toga.

Í þriðja lagi varðandi tilvísun í verkjateymi. Kærandi skilji núna hvað hafi falist í því, hann hafi mætt í tíma með túlki og stundum hafi gengið erfiðlega að þýða það sem hafi verið sagt. Kærandi hafi skilið að hann ætti að taka verkjatöflur á sama tíma og hann væri með magaverki sökum lyfjanotkunar. Tryggingastofnun hafi ekki sagt í ákvörðun sinni að kærandi hafi þá þegar sótt um hjá VIRK en hafi verið neitað um þjónustu eins og fyrirliggjandi bréf staðfesti. Í ákvörðuninni hafi stofnunin ekki minnst á ástand fótleggs og slitinnar taugar í fingri, sem leiði til mikilla verkja við gang og hreyfingu. Stofnunin hafi ekki heldur tekið tilliti til þess sem fram komi í fyrirliggjandi læknisvottorði frá heimilislækni þar sem ástand kæranda hafi verið útskýrt.

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 20. febrúar 2024, segi að þar sem að kærandi geti hvorki lesið né skrifað nema á sínu móðurmáli hafi aðstandendur gert það fyrir hans hönd.

Í samantekt kærðrar ákvörðunar komi fram að kærandi hafi ekki farið í endurhæfingu. Þann 30 janúar 2024 hafi kærandi hitt B heimilislækni og hafi þau rætt synjun stofnunarinnar. Hún hafi sagt kæranda að sækja um endurhæfingarlífeyri eins og komið hafi fram í ákvörðun Tryggingastofnunar. Kærandi hafi sagt henni að gera það sem hún gæti og ef einhver meðferð væri til að endurhæfa hann myndi hann ekki vera á móti því. Læknirinn hafi sagt kæranda að hún myndi sækja endurhæfingu fyrir hann. Þann 31. janúar 2024 hafi læknirinn upplýst kæranda um að hún gæti ekki fundið endurhæfingarprógramm fyrir kæranda og að hún hafi haft samband við Tryggingastofnun og VIRK. Hún væri að bíða eftir svörum við fyrirspurninni og að í kjölfarið myndi hún aðhafast frekar í málinu. Kærandi sé enn að bíða eftir því að hún hafi samband. Læknirinn hafi einnig sagt að hún hafi óskað eftir áliti annars læknis sem hafi sagt að kærandi gæti ekki farið út á vinnumarkaðinn og að ekki ætti að sækja um endurhæfingu fyrir hann.

Kærandi voni að nefndin tali við B lækni til að fá staðfestingu á framangreindu, öll gögn frá sérfræðingum staðfesti líkamlegt ástand kæranda.

Í tölvupósti 23. febrúar 2024 segi að ástæða þess að kærandi hafi neitað að þiggja meðferð sé sú að læknirinn hafi ekki getað fullyrt að aðgerðin myndi heppnast og auk þess hafi komið fram að ástand hans gæti versnað.

Fyrsti læknirinn sem hafi skoðað hendi kæranda hafi sagt að þetta væri „functional“ vandamál en kærandi hafi ekki verið sammála því. Kærandi hafi fengið að hitta annan lækni sem hafi lýst ástandi hans ítarlega og hafi verið undrandi á orðum hins læknisins.

Ef bornar séu saman þessar tvær skýrslur megi sjá muninn.

Einnig hafi verið minnst á að sjúklingur verði að fylgja læknisráðum, en kærandi spyr hvort það hafi verið órökrétt af honum að gera það.

Tær kæranda séu krepptar, læknirinn hafi sagt að hann gæti stífað þær beinar og hafi sagt að þetta væru varanleg meiðsl eins og fram komi í læknaskýrslu. Læknirinn hafi einnig sagt að ef hann væri kærandi myndi hann ekki gangast undir meðferð þar sem að ástandið gæti versnað.

Kærandi hafi ekki hunsað ráð læknisins, honum hafi einfaldlega ekki fundist þetta borðliggjandi. Kærandi berjist þegar hann upplifi að hann hafi verið beittur ranglæti. Ef þessi ákvörðun verði staðfest muni hann ekki aðhafast neitt. Það sé nóg fyrir kæranda að búa nú í landi þar sem hann hafi rétt til segja frá óréttlæti.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 24. og 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. breytingalög nr. 18/2023, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um framkvæmdina í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila.

Í 35. gr. laga um almannatryggingar sé kveðið á um að greiðslur, sem ætlaðar séu greiðsluþega sjálfum, greiðist ekki ef hlutaðeigandi vanræki að fara að læknisráðum eða neiti að hlíta fyrirmælum um þátttöku í þjálfun eða starfsnámi sem bætt gæti afkomu hans eða búið hann undir nýtt starf.

Í 45. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 24. janúar 2024, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 25. janúar 2024, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi 25. janúar 2024 sótt um endurhæfingarlífeyri, en hafi ekki skilað inn endurhæfingaráætlun sem óskað hafi verið eftir með bréfi, dags. 5. febrúar 2024.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 25. janúar 2024 hafi legið fyrir umsókn, dags. 24. janúar 2023, læknisvottorð B, dags. 11. desember 2023, útprentun af ódagsettum og ópersónugreinanlegum aðgangi einstaklings að „mínum síðum“ hjá VIRK þar sem fram komi að staða máls sé sú að umsókn hafi verið hafnað vegna þess að meðferð og greining innan heilbrigðiskerfis væri ekki lokið, ásamt svörum kæranda við spurningalistum, mótteknum 18., 28. nóvember 2023 og 16. desember 2023.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 11. desember 2023. Í svörum kæranda við spurningalistum mótteknum 18. og 28. nóvember og 16. desember 2023 hafi kærandi tilgreint færniskerðingu varðandi liðina að standa, ganga á jafnsléttu, ganga upp og niður stiga, nota hendurnar, teygja sig eftir hlutum og að lyfta og bera.

Í svörum kæranda við spurningalista, mótteknum 16. desember 2024, hafi hann að auki greint frá færniskerðingu tengda sjón sökum slæmra meiðsla á enni, augabrún og […] hann finni fyrir stöðugum titringi.

Í andlega hlutanum hafi kærandi tilgreint að hann hafi tekið rivotril í 4 ár vegna þess að hann hafi orðið fyrir […] og honum finnist í dag að hann sé að byrja að gleyma. Í svörum við spurningalista sem hafi verið móttekinn í nóvember hafi kærandi gert athugasemd um að hann geti [ekki] verið í mannmergð.

Einnig hafi borist læknisvottorð C, dags. 30. október 2023, læknabréf D, dags. 22. nóvember 2022, læknabréf B, dags. 30. janúar 2024, afrit úr göngudeildarskrá frá bæklunarskurðlækningum Landspítalans, dags. 13. júní og 17. júlí 2023, og göngudeildarnóta frá sama stað, dags. 6. nóvember 2023, og göngudeildarskrá vegna sjúkraþjálfunar, dags. 11. ágúst 2023. Einnig hafi borist tölvupóstur frá kæranda 27. janúar 2024 þar sem hann hafi andmælt synjun á örorkumati, að því er virðist á þeim grundvelli að mál hans hafi ekki verið rannsakað nægilega. Því erindi hafi ekki verið svarað þar sem eðlilegast hafi þótt eftir að beiðni hafi borist um greinargerð í kærumáli þessu að farið yrði heildstætt yfir mál hans í greinargerð stofnunarinnar í kærumálinu.

Í gögnum sem hafi borist með umsókn komi ítrekað fram að hvorki liggi fyrir upplýsingar um hvernig áverkar kæranda hafi verið meðhöndlaðir erlendis né hvort einhver endurhæfing hafi farið fram. Einnig komi fram að honum hafi verið boðin meðferð hér á landi sem hafi verið afþökkuð á þeim grundvelli að ekki væri hægt að lofa fullum bata og að aðgerð myndi fylgja mikil endurhæfing.

Í þessu sambandi sé rétt að benda á að í lögum um almannatryggingar sé byggt á því að örorkumat fari ekki fram nema ljóst sé að endurhæfing sé fullreynd og í samræmi við það sé sérstaklega kveðið á um það í 35. gr. laganna að greiðslur sem ætlaðar séu greiðsluþega sjálfum, þ. á m. örorkulífeyrir og tengdar greiðslur, greiðist ekki ef hlutaðeigandi vanræki að fara að læknisráðum eða neiti að hlíta fyrirmælum um þátttöku í þjálfun eða starfsnámi sem bætt gæti afkomu hans eða búið hann undir nýtt starf.

Tryggingastofnun telji að kæranda hafi réttilega verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. janúar 2024, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 11. desember 2023, þar sem segir:

„Hitti hann í fyrsta sinn 11/12/23. Unnið upp úr gögnum í sögukerfi og heilsugátt LSH.“

Eftirfarandi sjúkdómsgreiningar eru tilgreindar í vottorðinu:

„Kvíði

Accident/Injury nos

Verkir í útlim“

Um fyrra heilsufar segir:

„- Kvíði. Verið að taka rivotril síðan var í […] í E. Erum að hefja meðferð með duloxetine frá 11/12/23 og fékk sobril til að eiga pn.

- Háþrýstingur. Verið á amlo en ekki tekið undanfarið.

- Verkir og ?sina/taugaskaði í hæ handlegg og vi fæti […] þegar hann var X ára. Nú verið unnið talsvert upp af handaskurðlæknum og einnig taugalækni hér á landi og talið vera starfræn einkenni. A ekki sammála því mati.“

Um heilsufar og færniskerðing segir:

„Flóttamaður frá F, hefur búið mest alla ævi í G. Hefur gengið í gegnum ýmislegt í gegnum tíðina. Fær pólitískt hæli hér árið 2022. Verið á framfærslu frá félagsþjónustunni. Hefur aldrei unnið sér til framfærslu hvorki í heimalandinu né hér.

Hann er óvinnufær vegna andlegar vanlíðunar og stoðkerfisverkja í kjölfar […] í heimalandi þegar hann var X ára. Hlaut við það fjöláverka. Er með […] og segist þar fá vöðvakrampa í höfuðleður og temporalis svæði. Einnig með skurð dorsalt á vi. upphandlegg þar sem vöðvar hafa farið í sundur að sögn. Er hér með eftirstöðvar með óþægindum eins og stingi og taugaverki. Einnig áverkar eftir […] á vi. handlegg […]. Áverkar einnig á vi. fót, taugaáverki sem gerir það að verkum að hann getur ekki rétt úr tám.

Hann hlaut alvarlega áverka á extensor sinar og einnig volart á hæ framhandlegg. Gert var að þessum áverkum erlendis en engar upplýsingar um aðgerð eða hvort endurhæfing hafi átt sér stað liggja fyrir. Extensor sinarnar (dorsalt) virka ekki eins og þær ættu að gera þrátt fyrir að þær hafi verið saumaðar á sínum tíma.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Viðtal með símatúlk. Kemur ágætlega fyrir en nokkuð ör í tali. Mælist talsvert háþrýstur (166/110) á stofu en ekki verið að taka blóðþrýstingslyfin. S1, S2 við hjartahlustun greini ekki auka- eða óhljóð. Lungnahlustun án athugasemda. Kviðmikill, mjúkur og eymslalaus. Það eru ör […] á hæ framhandlegg, vi upphandlegg og vi fótlegg. Getur ekki hreyft tærnar á vi fæti.

Skert hreyfing um hæ úlnlið.

Lýsing bæklunarlæknis frá 13/6/23:

Við skoðun er góð hreyfigeta um öxl og olnboga hæ. megin. Við hreyfingu á vi. öxl fær hann verki í flexion og abduction í ystu stöðu en kemst þó nánast alla leið upp.

Prófa rotator cuff vöðva og er hann með góðan kraft bilateralt. Einnig með góðan kraft í flexion og extension um öxl og olnboga.

Við skoðun á hæ. úlnlið gengur illa að fá hann til að virkja úlnlið í réttu og einnig í beygju segist fá verki þegar hann reynir að hreyfa. Tenodesu effect sýnir þó að allar sinar virðast heilar. Þreifa einnig heilar sinar volart og getur hann hreyft hverja beygjusin fyrir sig út í fingur án vandkvæða. Sé ekki atrophiu á hæ. hendi samanborið við vi. og eru eðlilegar línur yfir fingurliðum og hnúaliðum.

Það eru þreifieymsli volart eftir örinu á framhandleggnum og lýsir hann þá taugaverkjum. Einnig þreifieymsli dorsalt yfir handarbakinu.

Þreifieymsli einnig við örið dorsalt á vi. upphandlegg en ekki viðkvæmni við snertingu.

Lýsir dofa á handarbaki bæði ulnart og dorsalt hæ. megin segir skyn í fingurgómum vera öðruvísi í öllum fingrum hæ. megin.

Virðist við skoðun sem að verkir séu að einhverju leyti hamlandi en fæ þetta þó ekki alveg til að ganga upp.

Nýverið taugaleiðnipróf […] hjá H þar sem engin örugg merki eru um skaða á nervus radialis, nervus medianus eða nervus ulnaris hæ. megin.“

Fram kemur í vottorðinu að umsækjandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Úr nótu I bæklunarlæknis á LSH 6/11/23:

Þar sem er all langt liðið frá áverka þá auðvitað stirðnar hendi og úlnliðurinn með tíð og tíma ef hann er lítið hreyfður. Verkir, hreyfingarleysi, bólga og svo samvextir í kjölfarið valda því að hreyfiskerðing verður. Í kjölfarið verður truflun a boðum tauga og þá myndast svokölluð stafræn truflun.

Það kemur vel fram í ítarlegri nótu frá J sjúkraþjalfara frá 11.8 2023.

Mitt mat er að þetta sé einnig orsakað af samvöxtum og ég tala um það við hann að hægt væri að reyna gera aðgerð að þessu, svokallaða tenolysu eða extensor tenolysu og losað örið og losað um sinarnar. Það er hugsanlegt að það gæti aukið á hreyfiferil en ég get þó ekki lofað bata. Hann vill ekki fara í slíka aðgerð þar sem ég get ekki lofað fullum bata. Útskýri fyrir honum að slík aðgerð geti falið í sér meiri kuldatilfinningu og einnig gætu verkir aukist tímabundið. Einnig fylgir slíkri aðgerð mikil endurhæfing

Ég býð honum að eg sendi tilvísun til verkjateymis til mats en hann vill það ekki.

Ég mæli með að hann noti hendina eins og hann treystir sér til. Ég mæli einnig með sjúkraþjalfun hjá J en hann vill það ekki heldur.

Hann segist ekkert nota þessa hendi að neinu ráði sjálfur. Tel að svo stöddu að meiri bata sé ekki að vænta.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 30. október 2023, þar segir:

„Það vottast hér með að viðkomandi treystir sér ekki til að vinna vegna andlegrar vanlíðan og stoðkerfisverkja í kjölfar […] í heimalandi. Aðallega verkir í hægri úlnlið og vinstri fæti Hann hefur hitt taugalækni og reyndist vera með einangraðan sinaskaða á extensorum fingra og úlnliðs hægra megin Þá er hann með hreyfiskerðingu í stóru tá vinstra megin, nær ekki að beygja hana upp (extension) og var skoðaður af bæklunarlækni í nóvember 2022 sem taldi aðgerð mögulega til að minnka ónot en viðkomandi vildi sjálfur ekki aðhafast neitt frekar .

Einnig treystir viðkomandi sér ekki til að sitja námskeið þar sem margir eru. Á erfitt með að vera í margmenni vegna kvíða og fyrri sögu um áföll

Því óskað eftir lágmarks framfærslustyrk honum til handa.“

Í læknabréfi B, dags. 30. janúar 2024, segir:

„Umræddur skjólstæðingur hefur kvartað vegna höfnunar um örorkubætur. Árið 2022 var sótt fyrir viðkomandi hjá VIRK en þeirri umsókn hafnað vegna þess að talið var að meðferð innan heilbrigðiskerfis væri ekki lokið. Nú hefur skjólstæðingur hitt nokkra sérfræðinga í bæklunarlækningum og taugalækni og en skjólstæðingurinn hefur ekki haft áhuga á þeirri meðferð sem stungið hefur verið uppá. Þá talar hann einungis K en er hvorki læs né skrifandi á því tungumáli. Hann hefur aldrei verið á vinnumarkaði frá 16 ára aldri. Ég tel því ekki hægt að endurhæfa viðkomandi og bið TR að endurskoða afstöðu sína varðandi örorku.“

Í göngudeildarskrá bæklunarskurðlækninga, dags. 13. júní 2023, segir meðal annars:

„Virðist við skoðun sem að verkir séu að einhverju leyti hamlandi en fæ þetta þó ekki alveg til að ganga upp.

[…]

Upplýsi A um að ég telji ólíklegt að sé um skaða að ræða sem þarfnast aðgerðar og að sinar virðist heilar samkv. skoðun og taugar samkv. taugaleiðniprófi. Gæti mögulega haft gagn af sjúkraþjálfun en byrjum a segulómun sem hluta af uppvinnslu.“

Í göngudeildarskrá bæklunarskurðlækninga, dags. 17. júlí 2023, segir meðal annars:

„A er frustreraður, segist mjög verkjaður og segist ekki geta notað hæ hend og úlnlið og handlegg. Sýnir mér að hann geti ekki lyft upp úlnlið eða fingrum en þegar hann nota símtæki í viðtali þá sést réttigeta í fingrum og úlnið og því tel ég að einkenni séu a.m.k. að hluta til starfræn.

Útskýri fyrir A að stundum virki hugur og hönd ekki saman eftir áverka og skilaboð út í taugar, vöðva og sinar komist ekki alltaf til skila og séu blockeraðar.

Tel rétt að fá mat og meðferð sjúkraþjalfara m.t.t. starfrænna einkenna og tekur A ágætlega í það.

Sendi tilvísun á L taugasjúkraþjálfara og bið hana um að kalla A inn til mats“

Í áliti J, sjúkraþjálfara, dags. 11. ágúst 2023, segir:

„A hefur verið með langvarandi verki í hægri hendi/úlnlið í kjölfar alvarlegs áverka m.a á sinar. Einnig til langs tíma trufluð stjórn á hreyfingu um úlnliðinn, hvoru tveggja sem hefur hamlað honum. Liðferlar um úlnlið eru góðir og ekki er að sjá rýrnun eða asymmetriu milli handleggja. Ósamræmi kemur fram í virkni vöðva um úlnliðinn þ.e. virkni er í hreyfingum við óbeina skoðun en ekki þegar hann reynir með athygli að hreyfa (útrétt hendi með úlnlið í miðstöðu, lófi niður). Miðað við að virkni er í extensorsinum ættu þær lífeðlisfræðilega að virka allan hreyfiferilinn sem úlnliðurinn hefur þar eð taugarit er eðlilegt og mögulegur ferill í extension er ca 70. Þannig er hans vandamál m.a. starfræn truflun á hreyfingu en einnig tel ég hann vera með króníska verki. A tekur ekki vel í þetta mat, segist ósammála og vill ekki þiggja leiðbeiningar mínar og vilji leita álits annars staðar.“

Í fyrirliggjandi skjámynd frá VIRK, dags. 6. október 2022, segir:

„Staða máls: Hafnað

Ástæða: Meðferð og greining innan heilbrigðiskerfis er ekki lokið . Beiðni um þverfaglega starfsendurhæfingu er vísað frá af lækni og þverfaglegu teymi VIRK. Einstaklingur er í uppvinnslu innan heilbrigðiskerfis. Virðist ekki hafa verið á vinnumarkaði áður. Nýkominn til landsins og aðlögun rétt hafin. Stefnir að sinni ekki á vinnumarkað. Bent á þjónustu Félagsþjónustu og Vinnumálastofnunar.“

Einnig liggur fyrir læknabréf D, dags. 22. nóvember 2022, þar segir meðal annars:

„Árið X varð hann fyrir einhverskonar áverka á vinstri fótlegg, […] Eftir það alla tíð verið með vangetu til að extendera stóru tá og að einhverju leyti smátærnar líka. Ekki verkjavandamál sem slíkt. Hann er með algjörlega eðlilega function í ökklalið, […] engin lömunareinkenni. […] Þetta eru lágmarkóþægindi sem hann hefur og sjálfur vill hann ekki gera neitt í þessu en klárlega varanlegur áverki og skaði sem hefur orðið þarna með þessum afleiðingum.“

Í fyrirliggjandi spurningalistum, mótteknum 18., 28. nóvember og 16. desember 2023 vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi að hann sé pólitískur flóttamaður og hafi slasast alvarlega víða um líkamann árið X. Hann sé með skerta hreyfigetu í tám á vinstri fæti og úlnlið. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann glími við geðræn vandamál þannig að þar sem hann hafi orðið fyrir […] hafi hann í þrjú ár tekið rivotil. Í dag finnst honum að hann sé byrjaður að gleyma. Í athugasemdum segir að kærandi geti ekki verið í margmenni, samkvæmt lækni sé ástæðan andleg.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Í fyrrgreindri nótu I bæklunarlæknis, dags. 6. nóvember 2023, kemur fram að þar sem langt sé liðið frá áverka hafi myndast starfræn truflun í hendi og úlnlið, aðgerð gæti komið til greina sem kærandi vilji ekki gangast undir og hann vilji ekki heldur fara til sjúkraþjálfara. Það er mat I að ekki sé að svo stöddu hægt að búast við meiri bata. Í göngudeildarskrá bæklunarskurðlækninga, dags. 13. júní 2023, segir meðal annars að kærandi gæti mögulega haft gagn af sjúkraþjálfun. Í áliti J sjúkraþjálfara, dags. 11. ágúst 2023, kemur fram að vandamál kæranda séu meðal annars starfræn truflun á hreyfingu og krónískir verkir. Fram kemur að kærandi hafi ekki tekið vel í þetta mat og vilji ekki þiggja leiðbeiningar hennar. Í læknisvottorði B, dags. 30. janúar 2024, segir að kærandi hafi ekki haft áhuga á þeirri meðferð sem stungið hafi verið uppá.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram koma í fyrrgreindum læknisfræðilegum gögnum né af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Kærandi glímir við margvísleg vandamál, andleg og líkamleg, sem hægt er að taka á með ýmsum endurhæfingarúrræðum. Þá liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. janúar 2024, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir