Mál nr. 346/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 346/2015

Miðvikudaginn 15. júní 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 2. desember 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. október 2015 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 22. júlí 2015. Með örorkumati, dags. 8. október 2015, var umsókn kæranda synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. júlí 2015 til 30. september 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 4. desember 2015. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 23. desember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Athugasemdir kæranda bárust með bréfi, dags. 30. desember 2015, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 11. janúar 2016. Viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 12. janúar 2016, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 13. janúar 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn hennar um örorkulífeyri samþykkt. Fram kemur í kæru að hún óski eftir því að fá leiðréttingu aftur til 1. júlí 2015.

Kærandi telji skoðunarlækni beinlínis hafa farið rangt með og hann hafi jafnvel gert lítið úr staðreyndum sem hafi haft afgerandi áhrif á niðurstöðu matsins. Hún telji til dæmis eftirfarandi staðhæfingar skoðunarlæknis rangar: „Þá komi geðrænt ástand hennar í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún naut áður, geðsveiflur valdi henni óþægindum einhvern hluta dagsins, andlegt ástand hafi átt þátt í að hún lagði niður starf og hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi.“ Eins og sjá megi í læknabréfi frá heimilislækni kæranda, læknisvottorði og starfsgetumati VIRK, þá sé vandi hennar mun meiri og hafi víðtækari áhrif á líf hennar dagsdaglega heldur en hluta úr degi, getu hennar til að iðka tómstundir eða að hún forðist athafnir daglegs lífs. Kærandi telji skýrslu skoðunarlæknis lýsa alvarlegum fordómum í hennar garð þar sem hann segi að hún hafi lagt niður starf.

Upphaflegan heilsubrest kæranda megi rekja til ársins X þegar hún hafi farið í mænudeyfingu vegna keisaraskurðar. Eftir það hafi komið miklir verkir sem hún hafi barist við að fá greiningu á en hún hafi verið í vinnu á meðan. Hún hafi að lokum gefist upp í X vegna verkja, orkuleysis og andlegrar vanlíðanar sem rekja megi til þess að engin greining hafi fengist fyrr en X, eða X árum eftir keisaraskurðinn. Í mati B sérfræðings sé hún með algoneurodystrophy, truflun á vinnslu skynjunar, sársauka í taugakerfi, að öllum líkindum miðtaugakerfi og kannski frekast í heilastofni. Verkirnir magnist og minnki án útskýranlegra ástæðna. Verkirnir lýsi sér eins og ofurnæmi og brunatilfinning við snertingu um allan líkamann. Einnig finnist kæranda að lítið hafi verið gert úr mati fagaðila sem komið hafi að starfsendurhæfingu hennar auk þess sem hún telji lítið gert úr starfsgetumati VIRK sem metið hafi starfsgetu hennar 25%. Tryggingalæknir hafi metið getu kæranda eftir þrjátíu mínútna viðtal.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar komi fram að tryggingalæknir hafi farið yfir gögn kæranda sem fylgt hafi kæru hennar. Í upptalningu Tryggingastofnunar hafi ekki komið fram læknabréf frá C, dags. 1. desember 2015, og ekki heldur göngudeildarnóta frá B, dags. 11. febrúar 2014. Því telji hún ljóst að tryggingayfirlæknir hafi ekki verið með öll gögn um hana við mat á örorku hennar. Í reglugerð um örorkumat sé talað um læknisfræðilega viðurkennda sjúkdóma eða fötlun. Þeir mörgu læknar sem hún hafi farið til og hafi skoðað hana séu sammála um að líkamlega verki hennar megi rekja til truflunar á taugakerfi. Hún spyrji hvort það sé ekki viðurkenndur sjúkdómur eða fötlun nema hægt sé að setja einhvern nafnstimpil á það.

Hvað varði útkomu úr spurningalista varðandi andlega líðan virðist fólk þurfa að vera verulega andlega veikt til að tekið sé mark á því. Umsókn hennar um örorkumat snúist fyrst og fremst um líkamlega vanheilsu.  

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kært sé örorkumat stofnunarinnar frá 8. október 2015.  

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi sótt um örorku með umsókn, dags. 22. júlí 2015. Örorkumat hafi farið fram þann 8. október 2015. Niðurstaða örorkumatsins hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Matið hafi gilt frá 1. júlí 2015 til 30. september 2017. 

Við mat á örorku styðjist tryggingayfirlæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 8. október 2015 hafi legið fyrir rafrænt læknisvottorð C, dags. X, svör við spurningalista, dags. 22. júlí 2015, starfsgetumat frá VIRK, dags. X, skoðunarskýrsla, dags X og umsókn, dags. 22. júlí 2015, auk eldri gagna.

Við örorkumat sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í andlega hlutanum. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi stríði við verki, stoðkerfiseinkenni og geðrænan vanda. Henni hafi verið metin endurhæfingartímabil frá 1. febrúar 2014 til 31. desember 2014 og frá 1. apríl 2015 til 30. júní 2015. Frekari endurhæfing hafi ekki þótt líkleg til að skila aukinni vinnufærni að sinni og því hafi komið til örorkumats.

Við skoðun með tilliti til staðals hafi komið fram að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp og hún geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Þá komi geðrænt ástand hennar í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður, geðsveiflur valdi henni óþægindum einhvern hluta dagsins, andlegt álag hafi átt þátt í að hún lagði niður starf og hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en kærandi hafi fengið sex stig í líkamlega hlutanum og fimm stig í þeim andlega. Færni kæranda til almennra starfa hafi talist skert að hluta og henni metinn örorkustyrkur frá 1. júlí 2015 til 30. september 2017. Tryggingalæknir hafi farið yfir gögn er fylgdu kæru í máli þessu en þau hafi ekki breytt matinu. Það sé niðurstaða stofnunarinnar að sú afgreiðsla á umsókn kæranda að synja henni um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Ákvörðun sú sem kærð sé byggist á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að stofnunin vilji sérstaklega taka fram að þau gögn sem kærandi vísi til í athugasemdum sínum hafi fylgt með kæru og verið skoðuð af stofnuninni. Þau hafi ekki breytt mati stofnunarinnar, líkt og fram hafi komið í fyrri greinargerð.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. október 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. júlí 2015 til 30. september 2017. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. X, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Verkjataugakyrkingur,

Gigt, ótilgreind,

Taugaóstyrkur,

Langvinnur óviðráðanlegur verkur,

Geðlægðarlota, ótilgreind“

Í læknisvottorðinu segir svo um fyrra heilsufar og sjúkrasögu kæranda:

„Vandamálið byrjaði snögglega er A var á leið [...]. Fann þá skyndilega mikið til eins og hún væri lamin ofan við hné. Hneig til hálfs niður en komst [...] án frekari hjálpar og heim. Þetta gerðist X – [...]. Ekki aðsvifstilfinning á þessum tíma eða meðvitundarskerðing. Fannst hún missa mátt í fótum – lærum. Fann mjög fljótt eftir fyrstu einkenni fyrir „brunaverkjum“ á iljum og þurfti að ganga á jörkum. Þessi einkenni eins hægra og vinstra megin. Á næstu dögum – nokkrum vikum dreifðust verkirnir út, upp ganglimi og síðan upp í bol – handlimi smám saman á nokkrum mánuðum og síðast í andlit. Fékk með þessu „andstyggilegt jafnvægisleysi“. Jafnvægið skánaði smám saman á næstu mánuðum (á sama tíma og verkir mögnuðust) en er samt að mati A ekki eðlilegt.

Finnst verkir mest vera í húð. Viðkvæm í húð og verður að klæða sig með tilliti til þess, helst ekki vera í fötum sem eru ertandi, finnst þau vera eins og „sandpappír“. Er ofurnæm fyrir snertingu, hitabreytingum, þar meira fyrir kulda, nálastungum og nuddmeðferð sem hún þolir ekki. Hefur tilhneigingu til að verða köld á fótum en finnst sem hún sé funheit á þeim. Ekki bjúgur á limum. Ekki litabreytingar. Ekki breyting á raka svo víst sé en mun frekast að hún verði þvöl í lófum. A er þrálátt þreytt og magnlaus. Hún sefur vel. Vann áfram þrátt fyrir vandamálið, erfiðisvinna, talsvert álag en ekki unnið frá X. Ekki önnur einkenni með þessu svo sem gastrointestinal, cardiovasculer. Allan tímann eðlileg stjórn á þvagblöðru og hægðum.

Verkirnir eru breytilegir. Þeir versna og skána án tilefnis, ekkert að gerast, í umhverfi eða hjá henni sem skýrir. Hún getur verið slæm af verkjum í daga – vikur en fær skárri tímabil á milli. Þjálfar reglulega að hluta með hliðsjón af hvernig líðan er hverju sinni. Fengið nálastungumeðferð. Undanf

Fyrra heilsufar

Saga um vöðvabólgu og spennuhöfuðverk áður en verið mikið til líkamlega hraust þar til X. Kynferðisleg misnotkun [...] og sálfélagsleg áföll af svipuðum toga hafa sett mikið mark á hana. Einhver saga um vöðvabólgu og höfuðverki og væg vefjagigtareinkenni en að mestu hraust þar til hún átti barn í mænudeyfingu og keisara árið X. Verið í miklum vandræðum með verki. Byrjaði með verkjum og máttleysi framan í lærum og er enn með verki þar og undir fótum og í tábergi. rannsökuðu neurologiskt af D taugalækni á E, F, G, H og I. Ekkert mun hafa fundist sem skýrir vandamálið. Farið m.a. í tauga- vöðvarit og hrifrit (sjónhrifrit, heyrnahrifrit, líkamshrifrit), í segulómun af miðtaugakerfi x 3 en engin skýring á verkjum.“  

Um skoðun á kæranda þann X segir svo í vottorðinu:

„A kemur vel fyrir og gefur góðar upplýsingar. Hæð X, þyngd X. BÞ 115/75 Við lauslega almenna skoðun finnst ekkert athugavert m.a. hvað varðar húð eða liðamót. Heilataugar eru eðlilegar og einnig styrkur vöðva, vöðvaspenna, sinaviðbrögð, iljarviðbrögð. Hvergi bjúgur en hún er köld á fótum. Jafnvægi á Romberg, við hæl – hné og fingur – nef próf er eðlilegt en fíngerður intentions skjálfti er fingur kemur að nefi hæ = vi. Ágætlega stöðug á vinstra fæti en óöruggari er hún stendur á hægra fæti einum ein heldur jafnvægi.

Ofurnæmi fyrir stungum á ganglimum, bol, handlimum, höfði, andliti. Ofurnæmi er jöfn hægra og vinstra megin. Viðkvæmni við snertingu en oftast ekki sársauki þó vottur af því skv. upplýsingum A. Eftirtilfinning eftir snertingu í all langan tíma, óþægilegt. Stöðuskyn á tám er mjög næmt og einnig ágætt titringsskyn á limum distalt. Klár þunglyndiseinkenni í viðtali í dag.“

Í niðurstöðum starfsgetumats VIRK endurhæfingar, dags. X, segir svo:

„X ára gömul kona með verki í [...]. Saga um þunglyndislotur og þurft á lyfjum að halda. Mikið orkuleysi. Erfiðir félagslegir þættir sem hafa lagst mjög á hana. Stundar nám í J í rólegum gangi í K. Úrræði á vegum VIRK hafa ekki leitt til aukinnar starfsgetu og því er lagt til að þjónustu verði hætt.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 22. júlí 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með óútskýranlega taugaverki, ofurnæmi í húð og skemmd í hálsliðum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að það sé sárt vegna ofurnæmis í húð. Þó sé dagamunur á henni. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól svarar hún þannig að hún eigi erfitt með það vegna verkja í húð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að beygja sig eða krjúpa þannig að hreyfingar séu sárar vegna ofurnæmis. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að standa svarar hún þannig að hún fái brennandi verki í iljar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hún fái brennandi verki í iljar og svima. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga svarar hún þannig að hana svimi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hún fái brunaverki í húð. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum svarar hún þannig að hana svimi ef teygjan fari upp fyrir höfuð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún sé með kraftleysi og verki í hálsliðum. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi. Hún sé með þunglyndi en það sé ekki viðvarandi.

Skýrsla L skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp og kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður, geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins,  andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf og kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Í rétt rúmum meðalholdum, aðeins mjaðmamikil. Hreyfir sig tiltölulega lipurlega. Gengur óhölt. Beygir sig og bograr án vanda. Eðlileg hreyfing í öllum stórum liðum. Væg hreyfiskerðing og óþægindi í hálsi, meira til hægri. Eymsli víða í vöðvum og viss viðkvæmni víða í húð. Gripkraftar og fínhreyfingar eðlileg í höndum. Öll taugaskoðun eðlileg. Romberg neikvæður.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Fyrst og fremst þunglyndissveiflur.“

Í athugasemdum skoðunarskýrslunnar segir svo:

„Kona sem virðist búa við nokkra starfsgetu. Stundar nám í J á u.þ.b. X hraða og nýtir starfsorku sína einnig til heimilisstarfa. Skýring hefur ekki fundist á einkennum hennar, virðist ekki vera dæmigerð vefjagigtareinkenni, ekki svefntruflanir og ekki mikil eymsli í kveikjupunktum en viðkvæmni víða í húð. Hafa ber í huga hvort um gæti verið að ræða starfræn einkenni að hluta til.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals metur skoðunarlæknir því líkamlega færniskerðingu kæranda til sex stiga. Að mati læknis er andleg færniskerðing kæranda sú að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá forðist kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals er því andleg færniskerðing kæranda metin til fimm stiga samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé ljóst af gögnum málsins hvort kærandi uppfylli skilyrði örorkulífeyris. Í skoðunarskýrslu svarar skoðunarlæknir neikvætt þeirri spurningu hvort kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Einnig svarar skoðunarlæknir neikvætt spurningu um það hvort geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Í rökstuðningi fyrir þeim svörum skoðunarlæknis segir svo: „Ekki með vissu. Byggt á viðtali og gögnum málsins.“ Úrskurðarnefnd velferðarmála telur með hliðsjón af veikindum kæranda að mögulegt sé að hún uppfylli skilyrði til þess að fá stig fyrir framangreinda þætti staðalsins. Aftur á móti kemur það ekki skýrt fram í læknisfræðilegum gögnum málsins. Úrskurðarnefndin telur það vera hlutverk skoðunarlæknis, sem skoðar umsækjendur um örorkulífeyri, að kanna til hlítar veikindi þeirra með tilliti til staðalsins. Af rökstuðningi skoðunarlæknis má ráða að hann hafi ekki kannað nægjanlega vel hvort kærandi uppfyllti framangreinda þætti staðalsins, en úrskurðarnefndin telur ekkert benda til þess að það hafi ekki verið mögulegt. Ef fallist yrði á að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Þá fengi kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt staðlinum ef fallist yrði á að geðræn vandamál valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Kærandi fengi því sex stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og átta stig úr þeim hluta sem varðar andlega færni og uppfyllti læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að mál kæranda hafi ekki verið nægjanlega upplýst áður en Tryggingastofnun tók hina kærðu ákvörðun, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 73/1993.  Úrskurðarnefndin telur því að ekki verði hjá því komist að vísa málinu til baka til stofnunarinnar til að fram fari nýtt örorkumat á kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess hvort kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis eða hvort geðræn vandamál valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfyllir skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu er hin kærða ákvörðun Tryggingastofnunar felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir