Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 315/2022

Miðvikudaginn 21. september 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 20. júní 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. mars 2022 um að stöðva greiðslur endurhæfingarlífeyris og tengdra greiðslna til kæranda frá 1. ágúst 2020 til 30. nóvember 2021 og endurkrefja hann um ofgreiddar bætur með 15% álagi.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins, meðal annars á árunum 2020 til 2021. Með bréfi, dags. 6. janúar 2022, tilkynnti Tryggingastofnun kæranda að vaknað hafi upp grunur um að gögn í tengslum við umsókn hans um endurhæfingarlífeyri væru ekki efnislega rétt um framvindu endurhæfingar og að þau stöfuðu ekki frá þeim aðilum sem þau ættu að gera. Þá segir að Tryggingastofnun hafi byrjað rannsókn á málinu og vildi hvetja kæranda til að láta vita ef hann viti um einhverja annmarka á innsendum gögnum sem hann hafi ekki áður komið á framfæri. Með bréfi, dags. 10. febrúar 2022, var kæranda tilkynnt um að Tryggingastofnun hefði lokið rannsókn málsins og teldi að hann hefði skilað inn fölsuðum gögnum. Kæranda væri því synjað um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris og Tryggingastofnun myndi innheimta ofgreidd réttindi frá 1. ágúst 2020 til 30. nóvember 2021 með 15% álagi. Með bréfi, dags. 11. mars 2022, var kærandi krafinn um ofgreiddar bætur vegna framangreinds tímabils.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. júní 2022. Með bréfi, dags. 21. júní 2022, var kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Með tölvupósti 14. júlí 2022 bárust skýringar frá kæranda. Með bréfi til Tryggingastofnunar, dags. 20. júlí 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir öllum gögnum málsins áður en afstaða yrði tekin til þess hvort vísa skyldi kærunni frá þar sem kærufrestur væri liðinn. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 15. ágúst 2022, bárust úrskurðarnefndinni gögn málsins og var bréfið sent kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. ágúst 2022.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi verið í endurhæfingu í gegnum heimilislækni á meðan hann hafi beðið eftir að komast að hjá VIRK og hafi fengið greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins vegna þess. Á þessu tímabili hafi kærandi stundað líkamsrækt, sótt AA fundi, farið í gegnum sporin hjá AA samtökunum, sótt kirkju og alls kyns námskeið á vegum kirkjunnar og farið í nokkurn tíma til sjúkraþjálfara.

Heimilislæknir kæranda hafi viljað leggja meira á hann en þetta sem hafi valdið honum miklum kvíða og hann hafi tekið rangar ákvarðanir. Kæranda finnist þó ekki sanngjarnt að hann þurfi að greiða allt tímabilið til baka þar sem hann hafi verið að gera ýmislegt annað á þessum tíma sem hafi verið hans endurhæfing.

Nú sé kærandi loksins kominn að hjá VIRK og muni hefja tíma hjá sálfræðingi haustið 2022 til þess að vinna í sínum kvíða, áföllum og þunglyndi ásamt ýmsum námskeiðum. Þessi skuld hafi þó mikil áhrif á hann andlega og hann óski því eftir niðurfellingu, að hluta eða að fullu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í bréfi Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. september 2022 kemur fram að stofnuninni hafi borist erindi frá úrskurðarnefnd velferðarmála þar sem óskað hafi verið eftir öllum upplýsingum um ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 11. mars 2022, um að endurkrefja kæranda um 2.958.193 kr. Krafan sé til komin vegna innheimtu á ofgreiddum réttindum fyrir tímabilið frá 1. ágúst 2020 til 30. nóvember 2021 með 15% álagi með vísan til 5. mgr. 45. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, eins og fram komi í bréfi Tryggingstofnunar til kæranda þann 10. febrúar 2022.

Stofnunin vilji taka fram að kæra sú er liggi fyrir í málinu varði eingöngu ósk kæranda um niðurfellingu á kröfunni. Kærandi geti sótt um niðurfellingu á ofgreiðslukröfu samkvæmt 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags. Slík umsókn hafi ekki borist og hafi Tryggingastofnun því ekki tekið neina ákvörðun um kæruefnið.

Sú ákvörðun, sem liggi fyrir í málinu, sé frá 11. mars 2022 og kærufrestur sé liðinn. Tryggingastofnun óski því eftir að málinu verði vísað frá nefndinni.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. mars 2022, um endurkröfu ofgreiddra bóta vegna tímabilsins 1. ágúst 2020 til 30. nóvember 2021 með 15% álagi.

Samkvæmt 2. mgr. 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu þrír mánuðir og níu dagar frá því að kæranda var birt ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að krefja hann um ofgreiddar bætur með bréfi, dags. 11. mars 2022, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. júní 2022. Kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 13. gr. laga um almannatryggingar var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1.      afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2.      veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 11. mars 2022 var leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. júní 2022, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu. Í athugasemdum kæranda segir að hann hafi mótmælt einungis níu dögum eftir frestinn. Kærandi hafi ekki vitað af þessari „rukkun“ fyrr en mjög seint og hafi fengið kvíða og beðið aðeins með þetta þar til hann hafi fundið út úr því hvernig ætti að mótmæla þessu.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru framangreindar athugasemdir kæranda ekki þess eðlis að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður ekki séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála benda gögn málsins ekki til þess að hin kærða ákvörðun hafi verið efnislega röng.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir