Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 394/2018

Miðvikudaginn 30. janúar 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 7. nóvember 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. október 2018 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 31. ágúst 2018. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. október 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. nóvember 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. nóvember 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. nóvember 2018. Þann 7. desember 2018 bárust gögn frá kæranda og voru þau kynnt Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins barst með bréfi, dags. 14. desember 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 17. desember 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki. 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af meðfylgjandi gögnum með kæru að hún krefjist þess að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Þann 7. desember 2018 barst úrskurðarnefnd útskrift af örorkumatsstaðli af vefsíðu Tryggingastofnunar sem kærandi hafði fyllt út og var jafnframt undirrituð af B lækni.

Í líkamlega hluta staðalsins er merkt við eftirfarandi liði: Getur ekki setið án óþæginda í tíu mínútur, getur ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að setjast, getur ekki gengið nema 200 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi og getur ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér.

Í andlega hluta staðalsins er merkt við eftirfarandi liði: Getur ekki svarað í síma og ábyrgst skilaboð, situr oft tímunum saman án þess að gera nokkuð, þarf stöðuga örvun til að halda einbeitingu, þjáist oft af geðsveiflum einhvern hluta dagsins, svefnvandamál hafa áhrif á dagleg störf, forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau valda of mikilli þreytu eða álagi, finnst oft að svo margt þurfi að gera að það leiðir til uppgjafar vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis, kvíðir því að sjúkleikinn versni við að fara aftur að vinna, geðræn vandamál valda henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra og kýs einveru sex tíma á dag eða lengur.

Að lokum segir að samanlagt hafi kærandi fengið 13 stig fyrir andlega færni og 40 fyrir líkamlega færni, samtals 53 stig í báðum hlutum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla stofnunarinnar þar sem ekki hafi verið talið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki þótt fullreynd.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

a)    hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert er þeir tóku hér búsetu,

b)    eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Þá segi í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Í 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð segi meðal annars að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði.

Mál þetta varði synjun Tryggingastofnunar á örorkumati þar sem ekki hafi verið talið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd, sbr. bréf stofnunarinnar, dags. 29. október 2018. Í gögnum málsins komi fram að kærandi þjáist meðal annars af vefjagigt, kvíða og þunglyndi. 

Við mat styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Í málinu hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. X 2018, svör við spurningalista, dags. X 2018, umsókn, dags. 31. ágúst 2018, sérhæft mat frá VIRK, dags. X 2018, og umsögn sjúkraþjálfara, dags. X 2018.

Orðalag 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sé skýrt að því leyti að löggjafinn telji heimilt að setja það skilyrði að endurhæfing sé reynd áður en til mats á örorku komi. Mikilvægt sé að einstaklingar sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði, sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá.

Í starfsendurhæfingarmati frá VIRK, dags. X 2018, segi að heilsubrestur sé til staðar sem valdi óvinnufærni en jafnframt að raunhæft sé að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Í umræddu mati komi einnig fram að kærandi hafi hætt þjónustu og hafi afþakkað hana. Í starfsgetumati segi orðrétt:

„X ára kvk sem hefur langa sögu um þunglyndi, varð fyrst vart árið X. Einnig greind með vefjagigt og getur einungis unnið líkamlega létt störf. Verið óvinnufær síðan í X. Annars ákaflega takmarkaðar upplýsingar sem liggja fyrir, m.a. ekkert um hvernig starfsendurhæfing hefur farið fram. Segir sjálf að [kærandi] hafi verið í sjúkraþjálfun og verið boðið sálfræði þjónusta í gegnum skype sem [kærandi] vildi ekki þiggja. [...] [Kærandi] hefur verið tiltölulega stutt í starfsendurhæfingu og hér þarf að vinna meira með [kæranda], bæði þarf að huga að líkamlegum þáttum með líkamsrækt, sjúkraþjálfun og annari þeirri hreyfingu sem í boði í heimabyggð. Eins þarf [kærandi] að komast í meðferð hjá sálfræðingi og í raun vinna þarf þverfaglega með [kæranda]. D ætti að vera upplagður staður fyrir starfsendurhæfingu [kæranda]. Vinna þarf aktíft og reglulega í [...] málum [kæranda] nú í haust og stefna að atvinnutengingu um áramót. Einnig þarf að vinna markvisst með áhugahvört hjá [kæranda]. Að framansögðu má ljóst vera að undirritaður telur starfsendurhæfingu raunhæfa.“

Eins og sjá megi á ofangreindu þá hafi starfsendurhæfing ekki verið fullreynd. Þeim heilsufarsvandamálum kæranda sem nefnd séu í læknisvottorði og starfsgetumati sé hægt að taka á með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum. Það verði því að teljast eðlilegt skilyrði að endurhæfing sé áfram reynd áður en kærandi verði metin til örorku. Endurhæfing geti verið margvísleg, til að mynda geti félagsþjónusta sveitarfélaga og þjónustumiðstöðva haldið utan um endurhæfingu einstaklinga og/eða að sækja aðkeypt úrræði. Þess beri þó að geta að meta þurfi umfang og innihald endurhæfingar í hverju tilviki fyrir sig. Þá hafi stofnunin einnig tekið tillit til endurhæfingarúrræða á vegum heilsugæslustöðva um allt land ef innihald endurhæfingar sé fullnægjandi.

Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Út frá ofangreindu telji stofnunin mikilvægt að endurhæfing sé reynd frekar áður en kærandi verði metin til örorku.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins sem fylgi kæru. Út frá fyrirliggjandi gögnum, meðal annars læknisvottorði kæranda, sé það mat Tryggingastofnunar að ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Fram komi í gögnum málsins að kærandi þjáist meðal annars af vefjagigt, kvíða og þunglyndi. Veikindi kæranda séu ekki þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Mikilvægt sé að einstaklingar sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá.

Tryggingastofnun telji ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Þá vísar Tryggingastofnun í úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 147/2018.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. desember 2018, er bent á að kærandi sé ung að árum og hafi lítið sem ekkert látið reyna á starfsendurhæfingu. Stofnunin ítreki því það sem fram komi í fyrri greinargerð hennar. Með hliðsjón af því sem komi fram í starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. X 2018, sé heilsubrestur til staðar sem valdi óvinnufærni. En þar segi jafnframt að raunhæft sé að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Í umræddu mati komi einnig fram að kærandi hafi hætt þjónustu og hafi afþakkað hana. 

Út frá gögnum málsins verði ekki ráðið að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Út frá ofangreindu telji stofnunin mikilvægt að endurhæfing sé reynd frekar áður en kærandi verði metin til örorku. Að öðru leyti vísar stofnunin til fyrri greinargerðar sinnar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. október 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. X 2018. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu vefjagigt, verkir, kvíði og þunglyndi. Í læknisvottorðinu segir um heilsuvanda og færniskerðingu:

„X ára kona sem hefur verið hjá D á E X mánuði vegna þunglyndis, kvíða og mikilla verkja um allan skrokkinn vegna vefjagigtar. Hefur verið þar m.a. í sálfræðiviðtölum og sjúkraþjálfun en það hefur lítinn árangur borið. Hún vann áður á [...] en lið- og vöðvaverkir hamla henni frá störfum. Verkirnir eru um allan líkamann en verstir í mjóbaki og mjöðmum. Var greind með vefjagigt í X. Einnig löng saga um þunglyndi og kvíða sem há henni þó ekki jafn mikið í starfi og vefjagigtin. Er á seroxat 30mg x1. Tekur engin önnur lyf, verkjalyf hafa ekki hjálpað henni við verkjunum og hætti hún því að taka þau.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Óbreytt frá fyrri skoðunum; Töluverð eymsli við þreifingu yfir paravertebral vöðvum cervicalt, thoracalt og lumbalt. Einnig eymsli við þreifingu yfir herðum og við trochanter major á mjöðmum bilateralt. Eðlileg hreyfigeta um mjaðmir, ekki verkir við flexion, extension, innrotation eða útrotation. SLR neikv. Skert göngugeta.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá X og að ekki megi búast við að færni aukist. Varðandi horfur á aukinni færni kæranda segir í vottorðinu:

„Hefur verið í endurhæfingarprógrammi í gegnum VIRK X mánuði og hefur það litlu skilað. Það er því mat fagaðila þar að endurhæfing sé fullreynd og hún komist ekki á vinnumarkað aftur eins og staðan sé.“

Í greinargerð F sjúkraþjálfara, dags. X 2018, segir:

„[Kærandi] hefur verið í sjúkraþjálfun hjá mér síðan X og hefur nú lokið X skiptum, síðast X. Hún er verulega slæm af vefjagigtareinkennum. […] Þolir mjög illa allt álag og hefur þjálfun gengið illa vegna þess að hún getur ekki gert einföldustu æfingar sem lagðar eru fyrir, nær aðeins að klára nokkrar endurtekningar áður en þarf að stoppa vegna verkja. Getur gengið 3-5 mínútur á göngubretti áður en þarf að hætta vegna verkja í baki og mjöðmum.

[…] Árangur meðferðar er því enginn og er meðferð hætt í bili og henni bent á að leita læknis og fá einhverja lausn á þessu verkjavandamáli, […].“

Einnig liggur fyrir önnur greinargerð F sjúkraþjálfara, dags. X 2018, sem fylgdi með kæru. Þar segir:

„[…] Meðferðarfylgni var góð, […] Meðferð byggðist upp á léttu æfingaprógrammi til að byrja uppbyggingu á þoli og styrk. Henni gekk mjög illa að framkvæma þær æfingar sem fyrir hana voru lagðar […] Hún hætti oftar en ekki áður en áætluðum tíma eða endurtekningumvar náð í æfingum vegna verkja. Svipað var með heimaæfingar sem henni voru settar fyrir, henni gekk mjög illa að framkvæma þær reglulega vegna verkja og óþæginda sem þeim fylgdu. Eftir X skipti var árangur meðferðar enginn og þess vegna gert hlé á þjálfun um óákveðinn tíma.“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. X 2018, kemur fram að kærandi hafi afþakkað þjónustuna. Samkvæmt skýrslunni segir að meginástæður óvinnufærni kæranda séu hugarangur, taugaóstyrkur og vöðvahvot. Í niðurstöðu segir:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.“

Um nánari ástæðu þjónustuloka segir:

„Niðurstöður úr starfsgetumati

X ára kvk sem hefur langa sögu um þunglyndi, varð fyrst vart árið X. Einnig greind með vefjagigt og getur einungis unnið líkamlega létt störf. Verið óvinnufær síðan í X. Annars ákaflega takmarkaðar upplýsingar sem liggja fyrir, m.a. ekkert um hvernig starfsendurhæfing hefur farið fram. Segir sjálf að hún hafi verið í sjúkraþjálfun og verið boðið sálfræði þjónusta í gegnum skype sem hún vildi ekki þiggja.

[…]

Hún hefur verið tiltölulega stutt í starfsendurhæfingu og hér þarf að vinna meira með hana, bæði þarf að huga að líkamlegum þáttum með líkamsrækt, sjúkraþjálfun og annarri þeirri hreyfingu sem er í boði í heimabyggð. Eins þarf hún að komast í meðferð hjá sálfræðingi og í raun vinna þarf þverfaglega með henni. D ætti að vera upplagður staður fyrir starfsendurhæfingu [kæranda]. Vinna þar aktíft og reglulega í hennar málum nú í haust og stefna að atvinnutengingu um áramót. Einnig þarf að vinna markvisst með áhugahvöt hjá henni. Að framansögðu má ljóst vera að undirritaður telur starfsendurhæfingu raunhæfa.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar athafnir daglegs lífs vegna verkja. Þá greinir kærandi frá því að hún sé greind með þunglyndi og kvíða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku heldur hafi endurhæfing verið álitin raunhæfur möguleiki. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af fyrirliggjandi þjónustulokaskýrslu frá VIRK, dags. X 2018, að starfsendurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Í skýrslunni er mælt með ákveðnum endurhæfingarúrræðum fyrir kæranda og ekki verður ráðið af gögnum málsins að veikindi hennar séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Í ljósi framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að láta að reyna á frekari starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur. Viðbótargögn kæranda, sem bárust nefndinni undir rekstri málsins og innihéldu svör hennar við spurningum í örorkumatsstaðli, breyta ekki því mati nefndarinnar.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. október 2018, að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir