Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 359/2024

Miðvikudagurinn 2. október 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 6. ágúst 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. júlí 2024 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 28. maí 2024, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferða kæranda frá Akureyri til Reykjavíkur 30. apríl 2024 og frá Reykjavík til Akureyrar 17. maí 2024. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 2. júlí 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að ferðin hefði tekið lengri tíma en eina viku og uppfyllti því ekki skilyrði reglugerðar nr. 1140/2019 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. ágúst 2024. Með bréfi, dags. 7. ágúst 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 14. ágúst 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi farið einu sinni á ári til B, hjartalæknis á Læknasetrinu í Mjódd. Kærandi þjáist af hraðsláttarköstum (e. Tachycardia) eftir Covid-19 smit sem geri honum mjög erfitt fyrir í vinnu. Kærandi vinni á C nokkra daga í mánuði. Hann hafi verið í sjúkraþjálfun á D þrisvar í viku að undirlagi B hjartalæknis.

Kærandi hafi farið til Reykjavíkur þann 30. apríl 2024 og farið í tíma hjá B þann 2. maí 2024. Kærandi hafi svo farið norður þann 17. maí 2024 en hann hafi verið í heimsókn hjá föður sínum og systur sem búi á höfuðborgarsvæðinu.

Kærandi hafi lagt inn gögn hjá sýslumanninum á D vegna flugferða og lækniskostnaðar þegar hann hafi komið aftur til D. Beiðni kæranda hafi svo verið synjað með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. júlí 2024, með þeim rökstuðningi að ferðin hefði tekið of langan tíma, en hún mætti ekki taka lengur en viku.

Kærandi hafi aldrei verið upplýstur um framangreint hámark á ferðatíma. Þrátt fyrir leit á heimasíðu Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi ekki fundið neinar upplýsingar um hvað ferð til sérfræðilæknis megi taka marga daga. Að mati kæranda sé varla ætlast til þess að sjúklingar viti þetta.

Í kæru er athygli vakin á því að umræddar upplýsingar komi ekki fram á því eyðublaði sem kærandi hafi fengið hjá B lækni til útfyllingar vegna greiðslu ferðakostnaðar.

Kærandi hafi haft samband við Sjúkratryggingar Íslands þann 30. júlí 2024 og spurst fyrir um hvort hann ætti ekki rétt á að fá aðra flugferðina til Reykjavíkur greidda auk lækniskostnaðar þó svo að ferðin hefði tekið lengri tíma. Hann hafi fengið þau svör að ekki væri hægt að skipta því.

Kærandi óski eftir því að fá ferðakostnaðinn greiddan og til vara að fá flugferðina til Reykjavíkur greidda auk lækniskostnaðarins.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá E lækni, dags. 28. maí 2024. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða frá heimili kæranda á D til B hjartalæknis í Reykjavík. Með ákvörðun, dags. 2. júlí 2024, hafi beiðni kæranda um greiðslu ferðarinnar sem sótt hafi verið um verið synjað. Samkvæmt ferðakostnaðarreglugerð þurfi ferð að taka styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð. Kærandi hafi sótt um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða til Reykjavíkur þann 30. apríl 2024 og til baka til D þann 17. maí 2024, en tími hjá lækni hafi verið þann 2. maí 2024. Ferðin hafi því tekið rúmar tvær vikur.

Synjunin byggi á reglugerð nr. 1140/2019. Ákvæði 3. gr. reglugerðarinnar taki til greiðslu ferðakostnaðar vegna langra ferða. Í 1. mgr. segi að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á 12 mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 kílómetra eða lengri, á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í heimabyggð, óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Skilyrði sé að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar. Að jafnaði gildi ákvæðið um ferðir sem taki styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 1140/2019, með síðari breytingum.

Í þágildandi 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við þrjár ferðir sjúkratryggðs á almanaksári, þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, a.m.k. tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 3. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði sé að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar. Að jafnaði gildi ákvæðið um ferðir sem taki styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð.

Í 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir meðal annars að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum og tilgreind séu í 1. mgr., sé um að ræða alvarlega sjúkdóma, svo sem illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega hjartasjúkdóma, alvarlega sjúkdóma barna, alvarlega geðsjúkdóma, alvarleg vandamál í meðgöngu, tæknifrjóvgunarmeðferðir og tannlækningar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Í 3. mgr. 6. gr. reglugerðarinnar segir meðal annars svo:

„Sé um að ræða stuttar ítrekaðar ferðir eða langar ítrekaðar ferðir vegna alvarlegra sjúkdóma, sbr. 3. gr. og 4. gr., skal læknir senda Sjúkratryggingum Íslands vottorð þar sem rök eru færð fyrir því að læknir í heimabyggð geti ekki sinnt tilfellinu. Í vottorðinu þarf að tilgreina sjúkdómsgreiningu og ICD-númer, sjúkrasögu í stuttu máli og fyrirhugaða meðferð. […] Til þessa skal nota læknisvottorðið "skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands" sem aðgengilegt er á vef Sjúkratrygginga Íslands. […]“

Af umsókn í máli kæranda verður ráðið að sótt var um greiðsluþátttöku á grundvelli 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019. Samkvæmt gögnum málsins ferðaðist kærandi til Reykjavíkur þann 30. apríl 2024 og fór til læknis þann 2. maí 2024. Kærandi ferðaðist til baka til Akureyrar þann 17. maí 2024 og tók ferðin því umtalsvert lengri tíma en viku. Þegar af þeirri ástæðu er ljóst að kærandi uppfyllir ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019.

Í ljósi þess að ferð kæranda tók meira en viku og þar með lengri tíma en 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 kveður á um er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþáttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson