Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 231/2021

Miðvikudaginn 29. september 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 30. apríl 2021, kærði , A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. apríl 2021 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 6. apríl 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. apríl 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. apríl 2021. Með bréfi, dags. 6. maí 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 31. maí 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi, dags. 1. júní 2021. Viðbótargögn bárust frá kæranda, dags. 19. ágúst 2021, og voru þau kynnt Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 20. ágúst 2021. Viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins barst þann 2. september 2021 og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 3. september 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi greinir frá því að hún sé xx ára gömul og x barna móðir. Hún sé greind með vefjagigt, kvíða, þunglyndi, áfallastreituröskun, ADHD og sé með slit í baki. Hún hafi verið frá vinnu síðan í ágúst árið 2018 og hafi verið á endurhæfingarlífeyri í tuttugu og einn mánuð. Andleg heilsa hennar sé mjög slæm og hún sé mjög verkjuð. Hún eigi erfitt með dagleg störf og eigi erfitt með að taka þátt í lífinu. Hún hafi staðið sig mjög vel í endurhæfingu og gert mikið meira en hún hefði átt að gera sem hafi ekki skilað sér. Álagið sé mikið og hún þurfi tíma til að finna sig í lífinu og vinna úr djúpu þunglyndi sem hún sé að kljást við. Hún hafi lokið þjónustu frá B, verið hjá VIRK, talað við sálfræðing, verið í sjúkraþjálfun, verið hjá geðlækni og klárað endurhæfingu hjá E.

Endurhæfingarlífeyririnn sé að valda kæranda miklu álagi þar sem hún sé svo gjörn á að pressa mikið á sjálfa sig og þegar hún fái samþykkta tvo mánuði fram í tímann þá fyllist hún af kvíða og keyri sig áfram til þess að henni verði „batnað“ eftir tvo mánuði. Hún og fagaðilar séu sammála um að tímabundin örorka myndi gefa henni meira svigrúm til að taka endurhæfinguna og finna tilgang hennar í ró og næði. Það sé ekki þar með sagt að hún muni leggjast í helgan stein og sofa bara heldur muni það aðeins minnka áhyggjur af framtíðinni. Hún þurfi að vera í sjúkraþjálfun og hjá sálfræðingi, hún þurfi hreyfingu og utanumhald en kröfurnar um það að standa sig 100% í öllu séu ekki góðar fyrir hana eins og er. Kærandi vilji ekki að framtíðin hennar sé svona. Hún hafi alla tíð verið hörkudugleg í öllu sem hún geri. Hún sé stúdent frá C, förðunarfræðingur og með grunn í bókhaldi. Hún hafi klesst á vegg þegar hún hafi byrjað í D sem hún eigi ekki mikið eftir af en henni hafi verið ráðlagt að finna sér annan starfsvettvang vegna vefjagigtarinnar.

Í öllu þessu ferli hafi hún misst föður sinn eftir langa baráttu við krabbamein [...] en [...] hafi hún svo eignast barn sem hafi tekið mikið á í sambandi við allt hitt. Kröfurnar sem hún hafi sett á sig til þess að verða eins og hún hafi verið séu óraunhæfar og hún verði að fá tíma til að vinna úr þessu öllu án álags um hvaða tekjur hún fái næstu mánuði. Hún sé dugleg og viti að hún komist í gegnum þetta einn daginn en núna þurfi hún pásu frá endurhæfingu og öllu sem því fylgi. Tryggingastofnun hafi hafnað örorku sökum aldurs og að hún ætti rétt á fimmtán mánuðum í viðbót á endurhæfingu áður en síðasta skjal sem stofnunin hafi beðið um hafi verið móttekið. Hún sé eins og staðan sé núna ekki tilbúin á vinnumarkað.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Samþykktar hafi verið áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. gr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum sem stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 6. apríl 2021. Með örorkumati, dags. 9. apríl 2021, hafi verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi áður fengið greiddan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilin 1. febrúar 2019 til 30 desember 2019 og 1. júlí 2020 til 30. apríl [2021]. Kærandi hafi sótt með umsókn, dags. 9. apríl 2021, um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris. Með ákvörðun, dags. 19. maí 2021, hafi verið samþykktar áframhaldandi greiðslur endurhæfngarlífeyris fyrir tímabilið 1. maí 2021 til 31. ágúst 2021. Kærandi hafi þannig fengið samtals 25 mánaða endurhæfingartímabil samþykkt sem ljúki 1. september 2021 og af 36 mánaða hámarks endurhæfingarlífeyristíma muni hún þá eiga 11 mánuði ónýtta.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 9. apríl 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 6. apríl 2021, læknisvottorð F, dags. 6. apríl 2021, og svör kæranda við spurningalista, móttekinn 6. apríl 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er í kjölfarið vísað til sjúkdómsgreininga kæranda, lýsingu á fyrra heilsufari, heilsuvanda og færniskerðingu og athugasemda með læknisvottorði, dags. [6. apríl 2021.]

Enn fremur er vísað til svara kæranda við spurningalista, mótteknum 6. apríl 2021, í greinargerð Tryggingastofnunar.

Kærandi hafi einnig sótt um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 9. apríl 2021, ásamt almennu vottorði sama læknis um endurhæfingu kæranda, dags. 9. apríl 2021. Endurhæfingaráætlun hafi borist 17. maí 2021 og hafi áframhaldandi endurhæfingarlífeyrir verið samþykktur 19. maí 2021.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla á umsókn kæranda, það er að synja um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd, hafi verið rétt í þessu máli. Í samræmi við það hafi verið samþykktar áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris til hennar á grundvelli umsóknar þess efnis. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem hafi verið kærð í þessu máli, hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunnar, dags. 2. september 2021, segir að stofnunin hafi farið yfir þær upplýsingar sem fram hafi komið í viðbótargögnum kæranda. Að mati Tryggingastofnunar gefi þær ekki tilefni til breytingar á afgreiðslu stofnunarinnar í málinu.

Í greinargerðinni kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 9. apríl 2021, á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafði þann sama dag sótt um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri sem hafði með ákvörðun, dags. 19. maí 2021, verið samþykkt fyrir tímabilið 1. maí 2021 til 31. ágúst 2021. Starfsgetumat VIRK, dags. 18. ágúst 2021, um að endurhæfingu hjá VIRK sé lokið og kæranda vísað í heilbrigðiskerfið til frekari þjónustu frá sama tíma og samþykktum endurhæfingarlífeyrisgreiðslum til kæranda hafi verið að ljúka, hafi ekki áhrif á afgreiðslu Tryggingastofnunar í kærumáli þessu.

Óski kærandi eftir áframhaldandi greiðslum frá Tryggingastofnun frá 1. september 2021 þurfi ný umsókn um annaðhvort áframhaldandi endurhæfingarlífeyri eða örorkulífeyri í framhaldi af endurhæfingarlífeyri að berast.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. apríl 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð F, dags. 6. apríl 2021. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX DISEASE WITH OESOPHAGITIS

MYALGIA

LUMBAGO DUE TO DISPLACEMENT OF INTERVERTEBRAL DISC

TROCHANTERIC TENDINITIS

FIBROMYALGIA

ÁTRÖSKUN, ÓTILGREIND

BLANDIN KVÍÐA- OG GEÐLÆGÐARRÖSKUN“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„xx ára mþs. um langvarandi streitu, álag í nærumhverfi. Sl. ár vesnandi einkenni frá stoðkerfi, greind með vefjagigt. Blönduð mynd langvarandi stoðkerfisverkja, bakverkja og andlegra einkenna. Hefur í nokkur ár farið þetta allt saman á hörkunni. Leitað var til G endurhæfingarlækni K, mtt. endurhæfignarmeðferðar. Verkjalyfjameðferð endurskoðuð og einnig geðlyfjameðferð. Síðan vísa í eftirlit hjá heimilislækni. Hefur áður sótt um hjá VIRK, en þá talið ráðlegt að meðhöndla undirliggjandi átröskun, sem og var gert hjá B. Hefur nú lokið meðfeðr þaðan.

VIRK telur starfsendurhæfingu óraunhæfa á núverandi tímapunkti. Viðkomandi hefur verið í meðferð hjá E vegna vefjagigtar, þar ráðlagt að sækja um örorku.“

Um núverandi heilsuvanda og færniskerðingu kæranda er vísað til umfjöllunar um fyrra heilsufar.

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi:

„skýr og áttuð, lækkaður affekt, eðl. göngulag, triggerpunktar í samræmi við undirliggjandi vefjagigt.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni hennar aukist með tímanum. Í frekara athugasemdum vottorðsins segir:

„Hefur þegar nýtt 18 mdr. í endurhæfingu, en engar framfarir hafa orðið hvað varðar hennar starfsgetu. Áfram 100% óvinnufær.“

Þá liggur einnig fyrir vottorð F, dags. 9. apríl 2021, og þar segir:

„A hefur verið í virkri endurhæfingu október 2019 fram í mars 2021. Sú endurhæfing hefur verið markviss og unnin með aðkomu VIRK, B/LSH sem og E. Endurhæfing hefur ekki skilað tilætluðum árangri og A hefur ekki náð upp starfsgetu.“

Enn fremur liggur fyrir bréf frá E dags. 21. apríl 2021, þar sem kemur fram að kærandi hafi lokið sex vikna endurhæfingu á tólf vikna tímabili hjá E frá febrúar til apríl 2021. Þá er tekið fram að kærandi hafi lært margt af endurhæfingunni en hafi ekki tileinkað sér það allt í breytingum hjá sér en hún geri ráð fyrir að það muni koma með tímanum.

Einnig liggur fyrir endurhæfingaráætlun frá VIRK, dags. 15. júní 2020, vegna tímabilsins 15. júní 2020 til 31. ágúst 2021.

Starfsgetumat VIRK, dags. 13. ágúst 2021, barst nefndinni undir rekstri málsins. Í niðurstöðu þess segir:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd.

Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

A hefur verið í 13 mánuði í starfsendurhæfingu hjá VIRK og hlotið um 14 sálfræðiviðtöl ásamt sjúkraþjálfun og námskeiða en einnig lokið endurhæfingu á vegum E og meðferð í átröskunarteymi geðsviðs LSH á B áður. Árangur endurhæfingar mjög takmarkaður og telst starfsendurhæfing fullreynd og hún metin óvinnufær og vísað í heilbrigðiskerfið til frekari þjónustu.“

Í fyrirliggjandi spurningalistum vegna færniskerðingar sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, dags. 6. apríl 2021, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum hennar verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum vefjagigtar, þunglyndis, kvíða og áfallastreituröskunar. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi frá því að hún sé mjög þunglynd, kvíðin, með áfallastreituröskun og ADHD.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um frekari endurhæfingarúrræði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Í læknisvottorði F, dags. 6. apríl 2021, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í vottorði hennar frá 9. apríl 2021 kemur fram að kærandi hafi verið í endurhæfingu hjá VIRK, B á Landspítala og E en endurhæfing hafi ekki skilað tilætluðum árangri og kærandi hafi ekki náð upp starfsgetu. Í bréfi frá E, dags. 21. apríl 2021, kemur meðal annars fram að kærandi hafi lært mikið af endurhæfingunni en ekki tileinkað sér það allt í breytingum hjá sér. Fyrir liggur að eftir að hin kærða ákvörðun var tekin samþykkti Tryggingastofnun áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið 1. maí 2021 til 31. ágúst 2021 á grundvelli endurhæfingaráætlunar frá VIRK. Þá barst úrskurðarnefnd velferðarmála starfsgetumat VIRK, dags. 13. ágúst 2021, undir rekstri málsins þar sem fram kemur að starfsendurhæfing hjá VIRK sé talin fullreynd og að ekki sé talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af þeim gögnum málsins sem lágu fyrir þegar hin kærða ákvörðun var tekin að endurhæfing hafi verið fullreynd í tilviki kæranda. Þá hafði kærandi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 21 mánuð en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá liggur fyrir eins og áður hefur komið fram að kærandi fékk áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið 1. maí 2021 til 31. ágúst 2021. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála ekki tilefni til að gera athugasemdir við þá niðurstöðu Tryggingastofnunar að synja kæranda um örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Úrskurðarnefnd velferðarmála bendir á að nefndin tekur ekki afstöðu til starfsgetumats VIRK, dags. 13. ágúst 2021, við úrlausn máls þessa, enda var matið gert eftir að hin kærða ákvörðun var tekin og eftir að kærandi hafði fengið áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris á grundvelli endurhæfingaráætlunar frá VIRK.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. apríl 2021, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

Rakel Þorsteinsdóttir