Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 360/2022

Miðvikudaginn 7. september  2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 15. júlí 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. maí 2022 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. 9. desember 2021, um að hún hefði orðið fyrir vinnuslysi X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 17. maí 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. júlí 2022. Með bréfi, dags. 19. júlí 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 5. ágúst 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að úrskurðarnefndin endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. maí 2022.

Í kæru segir að mikilvægt sé að taka til greina að Covid-19 hafi verið í fullum gangi og starfsfólk hvatt til að vinna heima. Slysið hafi átt sér stað þegar kærandi hafi klætt sig í skó strax eftir vinnuna til að fara út af vinnustaðnum sem í þessu tilviki hafi verið heimili hennar. Tilefni ferðar kæranda út af heimilinu hafi verið að kaupa hluti fyrir jólaskemmtun starfsmanna […] þannig að það standi í sambandi við vinnuna. [Yfirmaður] geti staðfest þetta. Einnig hafi verið villa í tilkynningu um slys þar sem hún hafi ekki hringt kl. 11:57 heldur kl. 10:57 í vinkonu sína fyrir utan og beðið um hjálp.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 11. febrúar 2022 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 17. maí 2022, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu á þeim grundvelli að 2. og 3. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga um „bein tengsl við vinnu“ hafi ekki verið uppfyllt.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi meðal annars fram að samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 teljist einstaklingur vera við vinnu þegar hann sé á vinnustað á þeim tíma sem honum sé ætlað að vera að störfum, í matar- og kaffitímum, svo og í nauðsynlegum ferðum til og frá vinnu. Þá sé í 3. mgr. 5. gr. laganna kveðið á um að að slys teljist ekki verða við vinnu hljótist það af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna. Atburðurinn falli því ekki undir vinnu og vinnuslys í skilningi fyrrnefnds ákvæðis og séu skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga því ekki uppfyllt.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir síðan að kærandi óski endurskoðunar á hinni kærðu ákvörðun og líti svo á að hún hafi talist vera við vinnu þegar slysið varð þar sem hún hafi verið á heimili sínu í heimavinnu. Þá hafi slysið átt sér stað þegar kærandi hafi klætt sig í skó strax eftir vinnuna til að fara út af vinnustaðnum (heimili kæranda) en tilefni ferðarinnar út af heimilinu hafi verið að kaupa hluti fyrir jólaskemmtun starfsmanna.

Sjúkratryggingar Íslands ítreki skilyrði 2. mgr. 5. gr. slysatryggingalaga um að slys hafi orðið á vinnustað og við vinnu eða í beinum tengslum við vinnu eins og nánar greini í ákvæðinu. Ekki sé á það fallist að í tilviki kæranda hafi slysið uppfyllt þessar kröfur heldur stafi meiðslin af athöfnum dagslegs lífs, þ.e. að klæða sig í skó, með þeirri áhættu sem því fylgi. Umrætt tilvik teljist því ekki vinnuslys í skilningi laga um slysatryggingar og séu skilyrði til greiðslu bóta því ekki uppfyllt.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hún varð fyrir X.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Tekið er fram að með slysi sé átt við skyndilegan óvæntan atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laganna telst maður vera við vinnu:

„a. Þegar hann er á vinnustað á þeim tíma þegar honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum.

b. Í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem eru farnar samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.“

Þá segir í 1. málsl. 3. mgr. 5. gr. laganna að slys teljist ekki verða við vinnu ef það hlýst af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem úrskurðarnefndin telur nægileg. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort slys kæranda þann 23. mars 2018 hafi orðið við vinnu í skilningi 2. mgr. og 1. málsl. 3. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. desember 2021, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum slyss, segir eftirfarandi:

„Ég var að labba út úr heimilinu mínu eftir að ég lauk [vinnu] heima hjá mér, datt niður tröppur og ökklabrotnaði.“

Í nánari lýsingu á slysinu í tölvupósti kæranda til Sjúkratrygginga Íslands þann 23. febrúar 2022 kemur fram:

„Ég var heimavinnandi þennan dag […]. Ég vann frá kl. 8.30 og þangað til ég var sótt af vinkonu minni sem hringdi í mig kl. 10:55, þegar hún var komin fyrir utan heimili mítt. Ég lokaði þá tölvunni, labbaði út úr íbúðinni minni, fór í jakka og byrjaði að klæða mig í skó. Ég var komin í hægri skóginn en fann ekki hinn, svo ég snéri mér við en tók ekki eftir því að ég var komin á kantinn á tröppum sem eru fyrir utan íbúðinni. Ég datt þar af leiðandi niður þessar tröppur á hægri fótinn, missti jafnvægi og setti alla líkamsþyngdina á fótinn sem á endanum gaf sig. Kl. 11:57 hringdi ég í vinkonu mína sem kom til aðstoðar og getur sannað slysið.

Tímasetningar eru skráðar í símtalskránni á símanum mínum.“

Í bráðamóttökuskrá frá X er atvikinu lýst svo:

„Fall í tröppum verkur í hæ ökkla

Missteig sig í tröppum og féll niður 2 þrem, sneri uppá hæ. fótinn.“

Þá segir eftirfarandi í kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála um tildrög slyssins:

„Slysið átti sér stað þegar ég klæddi mig í skó strax eftir vinnuna til að fara útaf vinnustaðnum sem í þessu tilfelli var heimili mitt.“

Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi var að klæða sig í skó þegar slysið átti sér stað. Úrskurðarnefndin telur að megintilgangur slysatrygginga sé að tryggja starfsmenn fyrir þeim hættum sem bundnar eru við framkvæmd vinnu og að við beitingu 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga verði að áskilja að minnsta kosti nokkur tengsl á milli athafnarinnar sem leiddi til slyssins við vinnu og framkvæmd hennar.

Úrskurðarnefndin telur að sú athöfn kæranda að klæða sig í skó hafi ekki staðið í slíku sambandi við vinnu kæranda að tryggingavernd laga um slysatryggingar almannatrygginga nái til þess. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að slys kæranda hafi hlotist af athöfnum hennar sjálfrar sem ekki standa í neinu sambandi við vinnuna, sbr. 1. málsl. 3. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015. Þegar af þessari ástæðu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson