Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 388/2020

Miðvikudaginn 28. október 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 10. ágúst 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 27. apríl 2020 á umsókn hans um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í D.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 7. febrúar 2020, var óskað eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á ferðakostnaði vegna sjúkraþjálfunar kæranda í D. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. apríl 2019, var greiðsluþátttaka vegna sjúkraþjálfunarmeðferðarinnar samþykkt en synjað um greiðsluþátttöku vegna ferðakostnaðar og uppihalds. Óskað var eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands varðandi endurgreiðslu ferðakostnaðar og uppihalds með tölvupósti 29. apríl 2020. Rökstuðningur var veittur með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. maí 2020. Þar kemur meðal annars fram að þar sem um sjúkraþjálfun væri að ræða hafi ekki verið unnt að fella umsókn undir ákvæði reglugerðar nr. 712/2020, um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, og því væri ekki heimild til handa Sjúkratryggingum Íslands til að greiða ferða- og uppihaldskostnað vegna kæranda.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. ágúst 2020. Með bréfi, dags. 12. ágúst 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 25. ágúst 2020, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. ágúst 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess aðallega að sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að hafna að greiða ferða- og uppihaldskostnað kæranda vegna læknismeðferðar við grindarbotnsverkjum sem hann sæki í D verði felld úr gildi og að Sjúkratryggingum Íslands verði gert að greiða ferða- og uppihaldskostnað kæranda vegna meðferðar hans. Til vara er þess krafist að ákvörðunin verði felld úr gildi og lagt verði fyrir Sjúkratryggingar Íslands að taka málið til efnismeðferðar á nýjan leik þar sem verulegir annmarkar hafi verið á málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands.

Í kæru kemur fram að frá og með X hafi kærandi farið að fá verulega taugaverki í eistun. Í framhaldinu hafi hann margsinnis farið á spítala árið X vegna þessara taugaverka og hafi misst af […] vegna þessa. Kærandi hafi verið settur á margvísleg lyf án árangurs og hafi hann verið verulega verkjaður næstkomandi ár.

Kærandi hafi verið rannsakaður mjög ítarlega með segulómun, staðdeyfingu og öðru, meðal annars með hjálp E þvagfæraskurðlæknis. Kærandi hafi verið með mjög svæsna verki í eistum og rannsóknir hafi leitt til þess að hugsanlega væri þetta tengt taugaskemmdum sem hann hafi orðið fyrir í alvarlegu slysi nokkrum árum áður. Hann hafi farið í „Orchidopexiu“ hjá F í byrjun árs X og hafi aðgerðin ekkert slegið á verkina.

Þá segir að kærandi hafi verið í meðferð hjá sjúkraþjálfurum Landspítalans og hafi hann verið í reglulegri meðferð hjá G. Þar sem sérfræðiþekking á vandamálum kæranda hafi ekki verið nægjanleg hér á landi hafi hann verið sendur í meðferð til D, nánar tiltekið til H, sem sé sérfræðingur í verkjavandamálum í kynfærum og grindarbotni karlmanna. H sé einn fremsti meðferðaraðili í heiminum við meðhöndlun á verkjum í grindarbotni og einn af fáum í heiminum sem sérhæfi sig í grindarbotni karla en hann sé með 30 ára reynslu í meðhöndlun á grindarbotnsvandamálum. Hann hafi gefið út fjölda greina um orsök grindarbotnsvandamála og meðferð því tengdu og sé gestakennari við Háskólann í D.

Frá því að kærandi hafi byrjað markvissa meðferð hjá H hafi náðst mikill árangur. Hann eigi lengri tímabil þar sem hann sé ekki jafnslæmur af verkjum og hafi getað aukið virkni til muna. Hann sé búinn að fara út átta sinnum og gert sé ráð fyrir að hann þurfi að fara í þrjár til fjórar meðferðir erlendis til viðbótar. Kærandi hafi þess á milli fengið leiðbeiningar í gegnum síma og myndbönd.

Sú meðferð sem kærandi fái nú á Íslandi sé að öllu leyti í samráði við H, enda hafi sjúkraþjálfarar Landspítala ekki þekkingu og reynslu til að meta að fullu árangur og mögulega lengd meðferðar, eins og I sjúkraþjálfari hafi staðfest í vottorði sínu. Þá tiltaki hún jafnframt í sama vottorði að það sé hennar mat að kærandi hefði ekki fengið sömu meðferð og árangur veitta af sjúkraþjálfara á Íslandi.

I yfirlæknir staðfesti í vottorði, dags. 12. maí 2020, að það sé mat hans að kærandi hafi fengið talsverða bót af þessum ferðum og þó að ekki sé um hefðbundna meðferð að ræða þá hafi hún hjálpað honum mikið.

Samandregið hafi kærandi náð miklum bata og framförum og aukinni virkni við eftirlit og meðferðir hjá H sjúkraþjálfara.

Tekið er fram að kærandi hafi sent inn umsókn til Sjúkratrygginga Íslands vegna læknismeðferðar í D. Stofnunin hafi samþykkt sjúkraþjálfunarmeðferð á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, þar sem um sjúkraþjálfun erlendis væri að ræða. Samþykkið hafi miðað við endurgreiðslu eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, en þó ekki hærra en nemi raunkostnaði. Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki samþykkt að taka þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna uppihalds með vísan til 2., 9. og 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Kærandi fallist ekki á framangreind rök og því sé nauðsynlegt að kæra ákvörðunina til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Tekið sé undir röksemdir Sjúkratrygginga Íslands um að sérhæfð meðferð kæranda sé ekki í boði hér á landi. Meðferðin uppfylli því það skilyrði að vera brýn og nauðsynleg og hún eigi sér stað á erlendri grundu í samræmi við 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010. Hins vegar sé mótmælt þeirri túlkun Sjúkratrygginga Íslands að áðurnefnd meðferð sé ekki læknismeðferð í skilningi reglugerðar nr. 712/2010.

Óumdeilt sé að ekki sé um hefðbundna sjúkraþjálfun að ræða og óumdeilt sé að enginn á Íslandi hafi sömu reynslu eða veiti sömu meðferð og H. Þá þurfi að hafa í huga að Landspítalinn hafi sent kæranda til H vegna úrræðaleysis og reynsluleysis varðandi þá verki sem kærandi þjáist af.

Sjúkratryggingar Íslands telji að í áðurgreindri meðferð H felist þvert á móti læknismeðferð eða að minnsta kosti ígildi hennar í skilningi reglugerðar nr. 712/2010 og því hafi stofnunin fulla heimild til að greiða ferða- og uppihaldskostnað kæranda.

Greint er frá því að H sé einn fremsti meðferðaraðili í heiminum við meðhöndlun á verkjum í grindarbotni og einn af fáum í heiminum sem sérhæfi sig í grindarbotni karla en hann sé með 30 ára reynslu í meðhöndlun á grindarbotnsvandamálum. Meðferðin fari fram á viðurkenndri heilbrigðisstofnun og þá sé um að ræða meðferð sem ekki sé í boði hér á landi.  Læknismeðferðin sé kæranda því lífsnauðsynleg, enda hafi læknar og sjúkraþjálfarar reynt allt það sem þeim hafi komið í hug til að lina þjáningar kæranda án árangurs.

Þá sé meðferð H alþjóðlega viðurkennd og byggist á gagnreyndri þekkingu á sviði læknisfræði, en H sé meðal fremstu sérfræðinga í heiminum til að hlúa að þeim verkjum sem kærandi hafi og hann hafi gefið út fjölda greina um efnið.

Þegar horft sé heildstætt á þá meðferð og þá aðferð sem H beiti sé ljóst að meðferðin sé mun nær læknislegri meðferð en eiginlegri sjúkraþjálfun. Meðferð kærða fari þannig fram að H byrji að setja fingurna í gegnum eistu og fari inn í húðina og inn í gat í beinunum á bakvið eistu og þrýsti á taug á fyrrnefndum stað þangað til að taugin gefi eftir og sársaukinn hjaðni eða fari. Í kjölfarið stingi hann fingri inn í endaþarm og beygi fingurinn í krók og nuddi taugaenda í hringi með sérstakri aðferð sem hann hafi tileinkað sér þangað til að sársaukinn sé farinn. Kærði sé svo látinn hvíla sig í 30-40 mínútur og svo sé meðferðin endurtekin þrisvar til fjórum sinnum.

Það sé ekki skilyrði í lögunum til að virkja greiðslu á ferða- og uppihaldskostnaði að viðkomandi hafi fengið meðferð frá lækni, heldur eingöngu að meðferðin hafi verið ,,læknandi.“ Mótmælt sé að ákvæðið sé túlkað með þrengri hætti en felist í almennri orðskýringu á orðtakinu.

Með öðrum orðum sé ljóst að meðferð H sé læknandi og því um ,,læknandi meðferð“ að ræða í skilningi 23. gr. laganna þó að meðferðin sé framkvæmd af sjúkraþjálfara. Framlögð vottorð lækna á Íslandi staðfesti að umrædd meðferð hafi verið læknandi og mikill árangur hafi hlotist af henni.

Hugtakið læknismeðferð sé ekki skilgreint eða skýrt í lögunum eða reglugerðinni. Af því leiði óskýrleiki sem beri að skýra kæranda í hag. Að minnsta kosti beri ekki að skýra það með þröngri túlkun.

Kærandi bendi einnig á að samkvæmt 1. mgr. 1. gr. laga um sjúkratryggingar sé markmið laganna að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag. Kærandi byggi á því að túlka verði önnur ákvæði laganna með hliðsjón af þessu markmiði. Kærandi telji ljóst að ef hann fái ekki aðstoð til að fá ferða- og uppihaldskostnað læknismeðferðar erlendis greiddan, séu líkur á að hann fái ekki nauðsynlega meðferð vegna efnahags og heilsu hans hraki þar að leiðandi og hann falli út af vinnumarkaði. Kærandi telji að það sé andstætt markmiði laga um sjúkratryggingar.

Með vísan til alls ofangreinds telji kærandi að öll skilyrði fyrir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands fyrir læknismeðferð erlendis, auk ferða- og upphaldskostnaðar á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar, séu fyrir hendi.

Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands sé tiltekið að stofnunin greiði fyrir læknismeðferð erlendis, ferðakostnað og uppihald á grundvelli 23. gr. laganna, sé ekki unnt að veita viðkomandi nauðsynlega aðstoð hér á landi. Slík mál séu lögð fyrir siglinganefnd til meðferðar og ákvörðunar.

Með hliðsjón af rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga hafi Sjúkratryggingum Íslands borið að gefa kæranda kost á að leggja fram gögn frá meðferðaraðila kæranda, og eftir atvikum öðrum sérfræðingum, til að fá nægjanlegar upplýsingar um fyrirhugaðar rannsóknir og meðferð til að unnt væri að taka afstöðu til þess hvort kærandi uppfyllti skilyrði 23. gr. laga nr. 112/2008 um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis.

Þá hafi Sjúkratryggingum Íslands borið að leiðbeina kæranda um það hvaða afleiðingar það hefði væru framangreind gögn ekki lögð fram, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga. Einnig megi benda á að stofnuninni sé heimilt að kalla til sérfræðinga til að aðstoða sig, sbr. 8. gr. laga nr. 112/2008 og 4. gr. reglugerðar nr. 712/2010. Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki nýtt sér það.

Með vísan til framangreindra brota á stjórnsýslulögunum og reglugerðum og að teknu tilliti til þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið ákvörðunina án þess að málið hafi fengið efnislega umfjöllun hjá siglinganefnd sé fullljóst að ákvörðunin sé haldin það veigamiklum annmörkum að nauðsynlegt sé að fella hana úr gildi og senda hana aftur til efnismeðferðar til stofnunarinnar svo að umsóknin geti fengið hefðbundna og eðlilega málsmeðferð á stjórnsýslustigi.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist umsókn vegna læknismeðferðar kæranda í D. Afgreiðslubréf hafi verið sent á kæranda, dags. 27. apríl 2020, og í kjölfarið hafi verið óskað eftir rökstuðningi á ákvörðun, dags. 29. apríl 2020, þar sem ekki væri greiddur ferða- og uppihaldskostnaður. Rökstuðningur hafi verið sendur kæranda, dags. 14. maí 2020.

Umsókn um (áframhaldandi) sjúkraþjálfunarmeðferð hafi verið samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, þar sem um sjúkraþjálfun erlendis sé að ræða. Samþykkt hafi miðað við endurgreiðslu eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda væri þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands taki til hér á landi en þó ekki hærra en nemi raunkostnaði. Sjúkratryggingar Íslands taki ekki þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna uppihalds. 

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé kveðið á um greiðslur Sjúkratrygginga Íslands fyrir læknismeðferð erlendis, sbr. 23. gr. og 23. gr. a., og hafi ákvæði laganna verið nánar útfærð í reglugerðum nr. 712/2010 og 484/2016.

Í reglugerð nr. 712/2010, um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, segi að Sjúkratryggingar Íslands greiði fyrir læknismeðferð erlendis, ferðakostnað og uppihald (á grundvelli 23. gr. laganna) sé ekki unnt að veita viðkomandi nauðsynlega aðstoð hér á landi. Um sé að ræða svokölluð siglinganefndarmál. Þá segir einnig í reglugerðinni: „Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði vegna annars konar meðferðar en læknismeðferðar, svo sem þjálfunar eða sálfræðimeðferðar.“

Þar sem um sjúkraþjálfun sé að ræða sé ekki hægt að fella umsókn undir ákvæði reglugerðar nr. 712/2010 og því sé ekki heimild til handa Sjúkratryggingum Íslands til að greiða ferða- og uppihaldskostnað vegna umsækjanda.

Þrátt fyrir að sú sérhæfða meðferð sem kærandi hafi sótt um sé ekki í boði á Íslandi hafi verið tekin sú ákvörðun af Sjúkratryggingum Íslands að fella umsókn undir landamæratilskipun, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, þar sem um samsvarandi þjónustu væri að ræða sem Sjúkratryggingar Íslands taki til hér á landi. Samþykkt hafi sem fyrr segir miðað við endurgreiðslu eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða en þó ekki hærra en nemi raunkostnaði. Ekki sé heimilt að taka þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna uppihalds samkvæmt fyrrgreindri tilskipun. 

Að framansögðu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að staðfesta beri ákvörðun stofnunarinnar, sbr. afgreiðslubréf, dags. þann 27. apríl 2020, um samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um ferða- og uppihaldskostnað vegna læknismeðferðar erlendis.

Sjúkratryggingar Íslands afgreiddu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis á þeim grundvelli að sjúkraþjálfun væri í boði á Íslandi, þó ekki hin sérhæfða meðferð kæranda. Talið var að skilyrði reglugerðar nr. 712/2010, um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, væru ekki uppfyllt og var umsóknin samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Reglugerðin var sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. mgr. 23. gr. a. segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Fjallað er nánar um endurgreiðslu kostnaðar í 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 og þar segir í 4. mgr. ákvæðisins:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða ekki ferðakostnað eða kostnað vegna uppihalds þegar heilbrigðisþjónusta er sótt til annars aðildarríkis EES-samningsins á grundvelli reglugerðar þessarar.“

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að ekki er heimild til endurgreiðslu ferðakostnaðar og uppihalds þegar talið er að unnt sé að veita læknismeðferð hér á landi og hún felld undir 23. gr. a. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 484/2016.

Þegar um er að ræða læknismeðferð erlendis sem ekki er unnt að veita hér á landi er heimild til greiðsluþátttöku í 23. gr. laga nr. 112/2008. Þar er fjallað um ferðastyrk og kostnað við uppihald í 1. mgr. ákvæðisins sem hljóðar svo:

„Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi og greiða þá sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina. Jafnframt greiða sjúkratryggingar sjúkratryggðum ferðastyrk og fylgdarmanni hans þegar sérstaklega stendur á.“

Á grundvelli 4. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 hefur verið sett reglugerð nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi. Í 3. gr. reglugerðarinnar segir:

„Sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi, greiða Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina.

Meðferðin skal vera alþjóðlega viðurkennd og byggjast á gagnreyndri þekkingu á sviði læknisfræði, sbr. 44. gr. laga um sjúkratryggingar. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði við tilraunameðferð.

Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði vegna annars konar meðferðar en læknismeðferðar, svo sem þjálfunar eða sálfræðimeðferðar. Þá er það skilyrði að um ákveðna afmarkaða meðferð sé að ræða, sem oftast lýkur á skömmum tíma og varir í hæsta lagi örfáa mánuði í alvarlegustu tilvikunum. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði vegna vistunar á stofnunum erlendis um lengri tíma.“

Samkvæmt framangreindu er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010 að brýn nauðsyn sé á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi. Þá kemur fram í 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar að ekki sé heimilt að taka þátt í annars konar meðferð en læknismeðferð, svo sem þjálfun eða sálfræðimeðferð, og gert að skilyrði að um ákveðna afmarkaða meðferð sé að ræða.

Samkvæmt gögnum málsins glímir kærandi við verki í eistum og var vísað í sjúkraþjálfun hjá H sjúkraþjálfara í D, þar sem sérþekking í sjúkraþjálfun við slíkum verkjum er ekki til staðar hjá sjúkraþjálfurum á Íslandi. Í umsókn, ritaðri af K heimilislækni, dags. 7. febrúar 2020, er sjúkrasögu kæranda lýst svo:

„A er X ára drengur með sögu um verki í eistum frá X. Hefur verið unninn upp á Barnaspítalanum í samráði við þvagfæraskurðlækni og ekki fundist góð skýring á verkjum hans. A fer reglulega til D í sjúkraþjálfun og hefur það borið árangur. Einnig er hann í sjúkraþjálfun á Landspítalanum.

Hefur verið rannsakaður ítarlega en ekki fundist orsök fyrir verknum, m.a. farið í MRI af kvið/kynfærum/hrygg. MRI af hrygg sýndi slitbreytingar í L5-S1, hafði hlotið mjaðmagrindarbrot X árum eftir að hafa fallið 3-4 metra niður í gegnum þakglugga á sundlaug, lendir á flísagólfi. Fór í Orchidopexiu hjá F fyrir tæpu ári síðan vegna gruns um semi torsio, aðgerðin hafði ekkert að segja hvað verkinn varðar. Hann hefur í meðferð hjá sjúkraþjálfurum Landspítalans. Niðurstaða þar var að verkir megi rekja til taugaskaða í baki og grindarbotni eftir fallið X. Hann var í reglulegri meðferð hjá G sjúkraþjálfara á LSH. Hún náði ekki tilætluðum árangri með hann og í gegnum hana var honum komið í samband við H sem er sérfræðingur í verkjavandamálum í kynfærum og grindarbotni karlmanna. Hann hefur séð hann mánaðarlega frá X með smá hléum, farið 7 ferðir og áætlaðar eru 4 ferðir enn. Hann er einnig í reglubundinni meðferð á Landspítala hjá sjúkraþjálfurum, nú hjá I. Hún fær leiðbeiningar að utan um meðferð. Það er að nást árangur verkjalega hjá honum. Sérþekking í þessari sjúkraþjálfun er ekki til á Íslandi og þess vegna sendi sjúkraþjálfun Landspítala hann til D í þessa meðferð þegar ekki náðist árangur hér heima.“

Í gögnum málsins liggur fyrir vottorð J, yfirlæknis á göngudeild Barnaspítala Hringsins, dags. 12. maí 2020, þar sem segir eftirfarandi:

„A kom hér margsinnis vegna mjög slæmra verkjakasta þarna í kringum X og inn í X. Var rannsakaður mjög ítarlega með segulómunum, lókal deyfingu og annað m.a. með hjálp E þvagfæraskurðlæknis. Hann var með mjög svæsna verki í eistum og rannsóknir leiddu til þess að hugsanlega væri þetta tengt taugaskemmdum sem hann varð fyrir í alvarlegu slysi nokkrum árum áður. Einnig var mikill sálrænn þáttur í þessu líka. Þá fór að nást góður árangur í meðferð á BUGL og sérstaklega var þar L sálfræðingur með hann í viðtölum. Einnig fékk hann mjög intensiva sjúkraþjálfun með nokkrum árangri. Í samtölum og meðferð þar kom upp að það væri sjúkraþjálfari í D sem hefði náð góðum árangri varðandi slíka verki. Hann fór því á eigin vegum til að reyna að fá bót þar og að sögn hefur hann fengið mikla bót við eftirlit og meðferðir hjá H sjúkraþjálfara í D sem bæði hafa verið á staðnum og einnig hefur hann fengið leiðbeiningar í gegnum síma og myndbönd. Hann er búinn að fara núna 8x út og gert var ráð fyrir að hann þyrfti 3-4 meðferðir erlendis til viðbótar.

Það er mat meðferðaraðila að A hafi fengið talsverða bót af þessum ferðum þó ekki sé um hefðbundna meðferð að ræða þá hefur hún hjálpað honum mikið.“

Í ódagsettu vottorði I, sjúkraþjálfara á Landspítala, segir svo:

„A hefur verið í sjúkraþjálfun á göngudeild grindarbotns LSH frá því X, fyrst hjá G og svo hjá undirritaðri. Það var G sem setti sig í samband við sjúkraþjálfarann H í D þegar hennar meðferð skilaði takmörkuðum árangri. Niðurstaðan var svo sú að A myndi ferðast til D í mat og meðferð hjá H.

H er sérfræðingur í meðferð grindarbotnsvandamála karla og eigi sér engan slíkan hér á Íslandi. Sú meðferð sem við veittum hér á göngudeild LSH er algjörlega í samráði við hann en þekking og reynsla til að meta að fullu árangur og mögulega lengd meðferðar höfum við ekki.

Síðan A byrjaði í markvissri meðferð hjá H hefur mikill árangur náðst. Hann á lengri tímabil þar sem hann er ekki jafn slæmur af verkjum og hefur getað aukið virkni til muna, er núnar t.d. að vinna að því að geta tekið fullan þátt í björgunarsveitarstarfi. Þetta hefði hann ekki getað áður.

Að svo stöddu mun A þurfa á meðferð að halda hjá H fram á vor 2020 en það getur vissulega breyst og þarf að endurmeta eftir þörfum.

Það er mitt faglega mat að A hefði ekki fengið sömu meðferð og árangur veitta af já sjúkraþjálfara á Íslandi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Af gögnum málsins verður ráðið að ekki hafi verið unnt að veita kæranda hér á landi þá meðferð sem hann hefur hlotið í D. Reynd var meðferð hér á landi, meðal annars hjá sjúkraþjálfara á Landspítala, með takmörkuðum árangri. Eftir meðferð í D hjá sjúkraþjálfara sem er með sérþekkingu í meðferð grindarbotnsvandamála hjá körlum hefur mikill árangur náðst og kærandi er ekki jafnslæmur af verkjum og áður. Fram kemur í umsókn, dags. 7. febrúar 2020, að áætlað sé að meðferð fari fram mánaðarlega frá X til X. Samkvæmt vottorði J læknis, dags. 12. maí 2020, hafði kærandi þegar vottorðið var ritað farið átta sinnum út í meðferð og gert var ráð fyrir að hann þyrfti þrjár til fjórar meðferðir erlendis til viðbótar.

Að virtum gögnum málsins telst sú meðferð sem kærandi hefur hlotið hjá sjúkraþjálfara í D vera sjúkraþjálfun að mati úrskurðarnefndarinnar og því ekki læknismeðferð í skilningi 23. gr. laga um sjúkratryggingar og 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010. Þá telur nefndin að ekki sé um að ræða afmarkaða meðferð, sem vari í hæsta lagi örfáa mánuði í alvarlegustu tilvikunum, sbr. 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010. Þegar af þeirri ástæðu eru skilyrði fyrir greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010, ekki fyrir hendi. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því ekki skilyrði þess að greiddur sé ferða- og uppihaldskostnaður vegna læknismeðferðar erlendis.

Kærandi telur að málsmeðferð hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi farið í bága við stjórnsýslulög nr. 37/1993 þar sem málið hafi ekki verið rannsakað nægjanlega og kæranda ekki leiðbeint um afleiðingar þess að gögn væru ekki lögð fram, auk þess sem málið hafi ekki fengið efnislega umfjöllun hjá siglinganefnd Sjúkratrygginga Íslands.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Þá skal stjórnvald veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga. Kærandi telur að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að gefa honum kost á að leggja fram gögn frá meðferðaraðila sínum og eftir atvikum öðrum sérfræðingum til að fá nægjanlega upplýsingar um fyrirhugaðar rannsóknir og meðferð, auk þess sem stofnuninni hafi borið að leiðbeina kæranda um það hvaða afleiðingar það hefði væru framangreind gögn ekki lögð fram.

Ljóst er að mál kæranda hófst að frumkvæði hans og var honum því kunnugt um að mál hans væri til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands. Kærandi lagði fram umsókn ásamt fylgigögnum og ekki verður ráðið að Sjúkratryggingar Íslands hafi aflað annarra gagna í málinu. Úrskurðarnefndin telur að nægilega skýr gögn hafi legið fyrir hjá stofnuninni til þess að unnt hafi verið að taka ákvörðun í málinu og þar af leiðandi hafi ekki verið þörf á frekari gagnaöflun frá kæranda eða annars staðar frá í því skyni að upplýsa málið. Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort skilyrði greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar séu fyrir hendi, sbr. 3. mgr. ákvæðisins og 1. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 712/2020. Stofnunin hefur heimild til að skipa starfshópa og kalla til sérfræðinga til aðstoðar við slíkt mat, sbr. 8. gr. laganna og 1. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar. Rétt er að benda á að um heimild er að ræða en hvergi í lögum eða reglum er gerð krafa um að sérstök nefnd fjalli efnislega um mál áður en Sjúkratryggingar Íslands taka ákvörðun um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis. Úrskurðarnefndin telur það því ekki annmarka á málsmeðferð að mál kæranda hafi ekki fengið umfjöllun hjá siglinganefnd Sjúkratrygginga Íslands.

Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að málið hafi verið nægjanlega upplýst samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga og að ekki hafi verið brotið gegn leiðbeiningarskyldu samkvæmt 7. gr. stjórnsýslulaga.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands og verður hin kærða ákvörðun ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferðin hafi brotið í bága við ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna ferðakostnaðar og uppihalds vegna læknismeðferðar kæranda erlendis staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna ferðakostnaðar og uppihalds vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir