Mál nr. 334/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 334/2017

Miðvikudaginn 24. janúar 2018

A

og B

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 12. september 2017, kærðu A og B, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. júní 2017 um greiðsluþátttöku í læknis- og meðferðarkostnaði við tæknifrjóvgunarmeðferð með eggjagjöf.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn sóttu kærendur um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í læknis- og meðferðarkostnaði við tæknifrjóvgunarmeðferð með eggjagjöf. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 30. júní 2017, var umsókn kærenda synjað á þeirri forsendu að í reglugerð nr. 917/2011, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tæknifrjóvganir sem veittar eru án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, væri ekki að finna heimild til endurgreiðslu sjúkratryggðs vegna útlagðs kostnaðar við tæknifrjóvgunarmeðferð vegna meðfædds genagalla kæranda A.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. september 2017. Með bréfi, dags. 18. september 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Þann 22. september 2017 barst úrskurðarnefnd bréf C læknis og var það sent Sjúkratryggingum Íslands í gegnum gagnagátt stofnunarinnar sama dag. Með bréfi, dags. 24. október 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda A til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. október 2017. Athugasemdir bárust frá kæranda A með tölvupósti 21. nóvember 2017 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. nóvember 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kærenda

Kærendur gera kröfu um að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í læknis- og meðferðarkostnaði við tæknifrjóvgunarmeðferð með eggjagjöf.

Í kæru segir að A sé með meðfæddan genagalla þar sem hún sé með 46 XY litninga (pure gonadal dysgenesis). Þessi genagalli hafi orðið þess valdandi að heiladingull hafi ekki framleitt hormón sem sjái um þroska eggjastokka og eggjaleiðara.

Vegna óþroskaðra eggjastokka og eggjaleiðara hafi þeir verið fjarlægðir með aðgerð þegar kærandi hafi verið 16 ára og því vitað að hún gæti aldrei átt möguleika á því að verða ólétt nema með gjafaeggi og tæknifrjóvgun.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 6. júní 2017 hafi stofnuninni borist umsókn kærenda þar sem óskað hafi verið eftir greiðsluþátttöku vegna tæknifrjóvgunarmeðferðar með eggjagjöf. Með hinni kærðu ákvörðun hafi stofnunin synjað greiðsluþátttöku á þeim grundvelli að skilyrði fyrir endurgreiðslu samkvæmt reglugerð nr. 917/2011 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tæknifrjóvganir, með síðari breytingum, væru ekki uppfyllt. Litið hafi verið svo á að kærandi væri í sinni fyrstu meðferð, en kærandi hafi ekki áður óskað eftir þátttöku stofnunarinnar í tæknifrjóvgunarmeðferð.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 917/2011 sé kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tæknifrjóvgun sem veitt sé án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, sbr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í 2. mgr. 3. gr. sömu reglugerðar segi að endurgreiðsla sjúkratrygginga fyrir par sem eigi ekki barn saman eða einhleypa konu sé 65% fyrir aðra til fjórðu meðferð. Í 4. mgr. 3. gr. sé að finna heimild stofnunarinnar til að greiða 65% útlagðs kostnaðar vegna fyrstu meðferðar, sbr. 1. og 2. mgr. 3. gr., sé um ræða yfirvofandi ófrjósemisvandamál konunnar vegna fyrirsjáanlegrar lyfjameðferðar, geislameðferðar eða beinmergsflutnings.

Í 2. mgr. 3. gr. sé það gert að skilyrði fyrir endurgreiðslu að par eða einhleyp kona sé í annarri til fjórðu tæknifrjóvgunarmeðferð. Parið sé samkvæmt þeim upplýsingum sem stofnuninni hafi borist í sinni fyrstu tæknifrjóvgunarmeðferð og uppfylli því ekki skilyrði ákvæðisins.

Í 4. mgr. 3. gr. séu skilyrði fyrir greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna útlagðs kostnaðar pars eða einhleyprar konu sem sé í fyrstu tæknifrjóvgunarmeðferð tæmandi talin, þ.e. að um sé að ræða yfirvofandi ófrjósemisvandamál konunnar vegna fyrirsjáanlegrar lyfjameðferðar, geislameðferðar eða beinmergflutnings. Í gögnum kæranda komi fram að kærandi sé með meðfæddan genagalla þar sem hún sé fædd með 46 XY litninga (e. pure gonadal dysgenesis). Genagalla þann, sem kærandi sé fædd með, sé ekki að finna í ákvæðinu.

Umsókn um greiðsluþátttöku hafi verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði fyrir endurgreiðslu samkvæmt reglugerð nr. 917/2011 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tæknifrjóvganir sem veittar séu án samnings við Sjúkratryggingar Íslands séu ekki uppfyllt.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í læknis- og meðferðarkostnaði vegna tæknifrjóvgunarmeðferðar með eggjagjöf.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla. Samkvæmt 2. mgr. sömu greinar getur ráðherra sett reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars er heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis.

Í 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar segir að séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla, sé í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út. Í 2. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, meðal annars um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu.

Á grundvelli framangreindra lagagreina og 55. gr. sömu laga hefur ráðherra sett reglugerð nr. 917/2011 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tæknifrjóvganir sem veittar eru án samnings við Sjúkratryggingar Íslands.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 917/2011, með síðari breytingum, segir að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum hluta útlagðs kostnaðar (heildarverðs) við tæknifrjóvgunarmeðferð á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar. Þá kemur fram að endurgreiðsla sjúkratrygginga í tilvikum para sem eiga ekki barn saman sé 65% fyrir aðra til fjórðu meðferð. Í 2. mgr. sömu greinar, með síðari breytingum, segir að stofnunin endurgreiði pörum/einhleypri konu 65% útlagðs kostnaðar vegna fyrstu meðferðar, sbr. 1. og 2. mgr., þegar um sé að ræða yfirvofandi ófrjósemisvandamál konunnar vegna fyrirsjáanlegrar lyfjameðferðar, geislameðferðar eða beinmergsflutnings.

Af gögnum málsins verður ráðið að óskað hafi verið eftir greiðsluþátttöku vegna fyrstu tæknifrjóvgunarmeðferðar með eggjagjöf. Kemur greiðsluþáttaka því ekki til greina á grundvelli 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 917/2011 þar sem hún fjallar eingöngu um aðra til fjórðu meðferð. Rétt er að taka fram við úrlausn þessa máls að með breytingarreglugerð nr. 1167/2011 var ákvæði 3. gr. reglugerðar nr. 971/2011 breytt þar sem 40% greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands vegna fyrstu meðferðar var afnumin.

Kærendur óska eftir greiðsluþátttöku stofnunarinnar á þeirri forsendu að kærandi A sé með meðfæddan genagalla sem leiði til þess að hún sé ekki með eggjastokka. Samkvæmt gögnum málsins er hún með 46 XY litninga – pure gonadal dysgenesis. Í 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 917/2011 er að finna tæmandi upptalningu á því í hvaða tilvikum greiðsluþátttaka er heimil vegna fyrstu tæknifrjóvgunarmeðferðar, þ.e. vegna yfirvofandi ófrjósemisvandamála konu vegna fyrirsjáanlegrar lyfjameðferðar, geislameðferðar eða beinmergsflutnings. Ljóst er því að tilvik kæranda A fellur ekki undir þessa heimild.

Í læknabréfi C læknis, dags. 11. september 2017, sem kærendur lögðu fram hjá úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að þegar sé endurgreidd læknisþjónusta vegna meðfæddra galla eða álíka, svo sem vegna tannlækninga, lýtalækninga og kynskiptiaðgerða. Margt af þessu sé hvorki lífsnauðsynlegt né sjúkdómsvaldandi, nema óbeint. Er talið að þarna sé um mismunun á milli sjúklingahópa að ræða sem ekki sé byggð á faglegum forsendum.

Úrskurðarnefnd telur að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé í samræmi við 3. gr. reglugerðar nr. 917/2011. Stjórnvöldum ber við setningu stjórnvaldsfyrirmæla að fylgja hinni óskráðu grundvallarreglu stjórnsýsluréttarins um jafnrétti borgaranna. Ekki er heimilt að mismuna borgurum í stjórnvaldsfyrirmælum nema skýr og ótvíræð heimild sé til þess í lögum. Þrátt fyrir að greiðsluþátttaka sé heimil vegna annarra læknismeðferða á grundvelli þess að viðkomandi sé með nánar tiltekinn meðfæddan galla verður ekki talið að um mismunun sé að ræða þar sem ekki er um að ræða sambærileg tilvik. Úrskurðarnefnd telur því ekkert gefa til kynna að hin kærða ákvörðun sé í andstöðu við jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar.

Að framangreindu virtu er synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar vegna tæknifrjóvgunarmeðferðar staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar vegna tæknifrjóvgunarmeðferðar A, og B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir