Mál nr. 343/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 343/2017

Miðvikudaginn 24. janúar 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 18. september 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 13. júlí 2017 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri var synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 7. apríl 2017. Með örorkumati, dags. 13. júlí 2017, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. apríl 2017 til 30. mars 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. september 2017. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 17. nóvember 2017, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með tölvubréfi 28. nóvember 2017 bárust athugasemdir kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 8. desember 2017, bárust athugasemdir Tryggingastofnunar og voru þær sendar kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um endurskoðun á niðurstöðu örorkumats Tryggingastofnunar ríkisins og að við mat á örorku verði tekið tillit til niðurstöðu VIRK og læknabréfa.

Í kæru segir að kærandi hafi verið í endurhæfingu hjá VIRK og að hún hafi verið í heildstæðu endurhæfingarprógrammi hjá B frá X 2016 til X 2017. Árangur af endurhæfingu hafi ekki verið nægilegur samkvæmt greinargerð C félagsráðgjafa hjá B, þrátt fyrir áhuga og vilja til þess að stunda endurhæfingu. Kærandi hafi farið í [skóla] á endurhæfingartímabilinu en vegna heilsubrests hafi hún þurft að hætta námi eftir X mánuði. Kærandi hafi þá farið í starfsgetumat hjá VIRK og verið útskrifuð með 25% starfsgetu og verið vísað í örorkumat.

Eins og fram komi læknisvottorði D, dags. 31. ágúst 2017, þá hafi kærandi illa getað stundað 50% vinnu vegna heilsubrests en hún hafi verið í 50% starfi í E í x ár og hafi hætt X 2016. Kærandi hafi átt mjög erfitt með að sinna starfi sínu vegna verkja í líkamanum auk þreytu og vanlíðanar. Þegar kærandi hafi verið í 50% vinnu hafi hún ekki haft neina orku þegar heim var komið og hafi því átt erfitt með að sinna barni sínu og heimili.

Úrskurður Tryggingastofnunar um 50% starfsgetu sé algjörlega óviðunandi og því sé óskað að vottorð frá læknum F og VIRK, þar sem hún sé metin með 25% starfsgetu, verði lögð til grundvallar þegar mál hennar verði tekið fyrir að nýju.

Athugasemdir kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins voru sendar af hálfu félagsrágjafa hjá G sem óskaði eftir að mál kæranda yrði tekið upp að nýju í ljósi þess að heimilislæknir hennar hefði gefið út nýtt læknisvottorð. Fram kemur að heilsufar kæranda sé slæmt og heimilislæknir hennar telji að hún sé óvinnufær með öllu.

Í athugasemdum kæranda segir að Tryggingastofnun hafi ekki tekið nægilegt mark á andlegum og líkamlegum þáttum í heilsufari hennar við örorkumatið. Því til rökstuðnings fylgdi nýtt læknisvottorð frá heimilislækni hennar, D, frá 28. nóvember 2017. Fram komi í niðurstöðu ákvörðunar Tryggingastofnunar að VIRK hafi lagt til að kærandi færi í áframhaldandi endurhæfingu á H en að hún hafi ekki treyst sér til þess að vera fjarri heimahögum á þeim forsendum að hún gæti ekki verið svo lengi fjarri […] og það myndi valda erfiðleikum að aðrir hugsuðu um barnið hennar á meðan hún væri þar. Það sé ekki rétt þar sem aðstæður hennar séu þannig að hún hafi ekki bakland og þann stuðning að hún geti sett barnið í pössun í lengri tíma. Faðir […] hafi aldrei komið að uppeldi […] eins og fram komi í læknisvottorðinu. Vegna þessa hafi kærandi sjálf lagt til að hún myndi sækja endurhæfingu á I þar sem hún sé búsett þar nærri og hefði verið auðvelt fyrir hana að sinna þar endurhæfingu en VIRK hafi ekki samþykkt það.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 13. júlí 2017. Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn 7. apríl 2017. Örorkumat hafi farið fram [13.] júlí 2017. Niðurstaða örorkumatsins hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Mat um örorkustyrk gildi frá 1. apríl 2017 til 31. mars 2019.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga 13. júlí 2017 hafi legið fyrir læknisvottorð J, dags. 7. maí 2017, læknisvottorð D, dags. 31. ágúst 2017 [sic], svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 7. apríl 2017, umsókn kæranda, dags. 7. apríl 2017, starfsgetumat frá VIRK, móttekið 4. maí 2017, greinargerð B, dags. 3. maí 2017, ásamt skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar, dags. 7. júní 2017.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi strítt við vefjagigt sem einnig hafi valdið kæranda verkjaköstum. Þá sé saga um svefntruflanir og kvíðavandamál. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt. Kærandi hafi fengið þrettán stig í líkamlega hlutanum og þrjú stig í andlega hlutanum. Í samræmi við gögn málsins hafi kæranda verið metinn örorkustyrkur (50% örorka) frá 1. apríl 2017.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins og viðbótargögn sem hafi fylgt kæru. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumats væri í samræmi við gögn málsins. Að öllum þessum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Í þessu tilfelli megi benda á að það sé mat skoðunarlæknis að vegna afleiðinga vefjagigtarsjúkdóms kæranda og afleiddra verkjavandamála hafi kærandi hlotið þrettán stig í líkamlega þættinum og þrjú stig í þeim andlega. Nánar tiltekið hafi komið fram í gögnum málsins að kærandi, sem sé X ára einstæð móðir með eitt barn, hafi glímt við barnagigt í æsku og hafi nú verið greind með vefjagigt með tilheyrandi verkjum og óþægindum. Kærandi hafi á tímabilum verið með verkjaköst sem hafi verið meðhöndluð með bólgueyðandi lyfjum og verkjalyfjum. Starfsendurhæfingu á vegum VIRK sé lokið og sé kærandi þar metin með 25% starfsgetu. Búið sé að reyna endurhæfingu sem hafi ekki gengið nægjanlega vel, bæði vegna slakrar ástundunar og vegna þess að áhugahvöt hafi ekki verið talin nægjanleg. VIRK hafi lagt til að kærandi myndi sækja um áframhaldandi endurhæfingu á H en kærandi hafi ekki treyst sér til að vera fjarri heimahögum í svo langan tíma. Jafnframt hafi kærandi talið það skapa erfiðleika í því samhengi að aðrir myndu þá hugsa um barn hennar á meðan á endurhæfingu á H stæði. Niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni sé að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð og spurningalista kæranda vegna færniskerðingar sem hafi borist Tryggingastofnun með umsókn hennar 7. apríl 2017.

Í skoðunarskýrslu læknis með tilliti til staðals um örorku komi fram að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að standa upp sem gefi þrjú stig. Einnig geti kærandi stundum ekki beygt sig og rétt úr sér aftur sem gefi þrjú stig. Jafnframt komi fram í skoðunarskýrslu að kærandi geti ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um. Þetta gefi sjö stig. Að öðru leyti hafi líkamleg færni verið talin innan eðlilegra marka. Þetta gefi kæranda þrettán stig í líkamlega hlutanum.

Andleg færni hafi einnig verið metin hjá kæranda. Þar hafi hún fengið eitt stig vegna svefnvandamála og svo hvort stigið um sig vegna álagsþols, annars vegar þar sem kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún að vinna og fyrir samskipti hins vegar þar sem það ergi hana sem ekki hafi angrað hana áður. Samtals hafi kærandi fengið þrjú stig í andlega hluta matsins. Heildarstigafjöldi kæranda í örorkumatinu hafi því verið þrettán stig fyrir líkamlega hlutann og þrjú stig fyrir þann andlega og það sé ekki nægjanlegt til að fá örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna hafi verið talið að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og henni hafi þess vegna verið metinn örorkustyrkur frá 1. apríl 2017 til 31. mars 2019.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið í þessu máli hafi byggt á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Í athugasemdum Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að stofnunin telji ekki ástæðu til efnislegra athugasemda þar sem ekki sé um nein ný læknisfræðileg gögn að ræða. Um önnur efnisatriði málsins og lagarök vísi Tryggingastofnun til fyrri greinargerðar sinnar í málinu. Tekið sé þó fram að þar sem kærandi telji að sér sé ekki stætt á að sækja endurhæfingu, þ.e. í sinni heimabyggð og vegna félagslegra aðstæðna hennar, sé bent á úrskurð í máli úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 51/2016. Í niðurstöðu úrskurðarins komi fram að búseta eigi ekki að koma í veg fyrir endurhæfingu en í því ljósi beri einnig að taka fram að í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé enga undantekningu að finna sökum þess að endurhæfingarúrræði skorti í heimabyggð þess er þurfi á endurhæfingu að halda. Auk þess skuli tekið fram að félagslegar aðstæður umsækjenda um örorkulífeyri eigi ekki einar og sér að leiða til örorkulífeyrisgreiðslna hjá Tryggingastofnun, teljist endurhæfing ekki fullreynd að mati meðferðaraðila.

IV. Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. júlí 2017, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Við örorkumatið lá fyrir læknisvottorð J, dags. 7. maí 2017. Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé með vefjagigt, athyglisbrest með ofvirkni og kvíðaþunglyndi. Að mati læknis er kærandi óvinnufær frá 1. júní 2016. Þá segir í læknisvottorðinu:

„Hún hefur verið illa haldin af stoðkerfisverkjum, þreytu og úthaldsleysi frá 2015 og verið óvinnfær af þeim sökum og vegna ADHD og kvíða. Starfsgeta féll í 50% í X 2015, en síðan engin verið frá X 2016 og hún verið á endurhæfingarlífeyri og í endurhæfingu hjá VIRK, sem ekki hefur tekist og verið metin þar til amk 75% óvinnufærni.“

Með kæru fylgdi vottorð D læknis, dags. 31. ágúst 2017, þar sem segir að kærandi sé óvinnufær frá X 2016. Þar kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„Fibromyalgia

Depression nos

Hypothyroidismus

Þreyta

Kvíði

Sál-félagslegar aðstæður.“

Þá segir um meginorsök óvinnufærni kæranda að mati læknis:

„Verkir og þreyta. Þunglyndi kvíði og streita, er einstæð með X ára […], faðir [...] hjálpar ekkert til og […] ekki fær þó meðlag. Ef hún reynir á sig þá er hún öll verkjuð á eftir, í 1-2 daga. þegar hún þrífur heima þá þarf hún að gera það á áföngum, ræður ekki við að þrífa 70 fermetra íbúð sína á einum degi.“

Með athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar fylgdi nýtt vottorð D læknis, dags. 28. nóvember 2017. Þar er greint frá, til viðbótar fyrri sjúkdómsgreiningum, Chronic juvenile polyarthritis. Í lýsingu læknisskoðunar segir meðal annars:

„Aum við palp yfir triggerpunktum yfir öllum líkama. Eðlil hreyfigeta liðamótum, ekki með aktífa synovita í liðum. […] Kvíði og vonleysi, þunglyndi til staðar, lýsir framtaksleysi og mikilli þreytu, virðist alveg óvinnufær.

Eymsli yfir triggerpunktum, verkir, lýsir verkjum og höfuðverk og vöðvabólgu, og skoðun staðfestir þetta. Andleg líðan er greinilega ekki góð, þunglyndi og kvíði til staðar.

ATH hún er alls ekki vinnufær um þessar mundir á almennum vinnumarkaði, og er því óskað eftir að fyrr ákvörðun verði endurskoðuð og hún fái metna 75% örorku í þetta sinn.“

Í sérhæfðu mati VIRK, dags. 13. október 2016, segir meðal annars svo í klínísku mati sjúkraþjálfara:

„A lýsir útbreiddum verkjum, gríðarlegu orkuleysi og mikilli þreytu. […] Versta segir hún verki í hnjám og höndum en líka slæm í baki og hálsi. Hún læsir hnjám og það er aukin fetta í mjóbaki. Hún er almennt liðug en ekki sterk og hreyfistjórn í mjóbaki er ábótavant. Töluverð þreyfieymsli í hnakka, hálsi, herðasvæði og í neðri hluta bak. Skoðun axla framkallar höfuðverk og væg einkenni frá festum í hæ. öxl.

Í framangreindu sérhæfðu mati VIRK segir meðal annars svo í klínísku mati sálfræðings:

Samkvæmt greiningarviðmiðum MINI uppfyllir A skilmerki fyrir yfirstandandi geðlægð A fór að upplifa depurð í X bekk og fór til barnageðlæknis X ára gömul Hún var þunglynd á unglingsárum sem tengdist ýmsum erfiðleikum sem hún varð fyrir þá. A finnst hún ekki hafa verið mjög þunglynd upp á síðkastið þó hún finni til depurðar á hverjum degi. Kvíði er samtvinnaður við þunglyndið og þarf lítið til að A spennist upp og kvíði hlutunum. Hún er t.d. mjög kvíðin út af því að […]hennar er að byrja í skóla í haust. Hún uppfyllir samt ekki skilmerki fyrir kvíðaröskun. A er með ADHD.

Nánari athugun á líðan skv. DASS leiddi í ljós að A er með miðlungs þunglyndi (20 stig), vægan kvíða (9 stig) og alvarlega streitu (27 stig) Frekari athugun á kvíðanum skv. PSWQ leiddi í ljós sömu niðurstöðu eða væg einkenni kvíða (27 stig) sem virðist tengjast ástandi hennar í dag og heilsufari. Vægir veikleikar mælast í sjálfsmynd A skv. SCQ (114 stig) og er þjónustuþörf metin miðlungs skv. CORE.“

Þá liggur fyrir í gögnum málsins starfsgetumat VIRK, dags. 12. apríl 2017, en þar kemur fram að starfsgeta sé metin 25% og í klínískum niðurstöðum segir meðal annars:

„Mikil hamlandi þreyta til staðar sem hefur dregið úr henni allan kraft. Kemst hún varla yfir að sinna daglegum störfum. Hún hefur verið hjá sjúkraþjálfara, farið á námskeið, var hjá B og mætti illa. Heilsufar hefur heldur farið versnandi. Sjúkraþjálfun hefur verið reynd. Hún er á töluverðri lyfjasamsetningu, þarf lyf til að sofa. Þrátt fyrir endurhæfingu nú hefur hún ekkert færst nær aðkomu að vinnumarkaði og telja verður áhugahvöt þess utan mjög dræma.“

Í samantekt segir:

„Kona sem er að takast á við vefjagigt, athyglisbrest, fyrri saga um liðagigt, verulega íþyngjandi þreytuheilkenni, treystir sér engan veginn út á vinnumarkað. Látið hefur verið reyna á starfsendurhæfingu í yfir eitt ár, sjúkraþjálfun, sálfræðiviðtöl, aðkomu starfsendurhæfingarstöðvar, líkamsþjálfun, ásamt námskeiðum. Heilsa hefur verið versnandi á tímabilinu og er eðlilegast að láta starfsendurhæfingu lokið að sinni. Starfsgeta er því miður metin mikið skert í þessu viðtali eða um 25%.“

Í gögnum frá B, dags. 3. maí 2017, segir um árangur endurhæfingar:

„Árangur ekki nægjanlega góður þrátt fyrir langtíma endurhæfingu, einkenni ADHD og þunglyndis hamlandi. Ræður illa við streitu og álag, það leggst þungt á hana andlega og veldur meiri verkjum.“

Varðandi áhugahvöt kæranda til endurhæfingar segir:

„A hefur áhuga og löngun til að mennta sig og fara út á vinnumarkaðinn. Hún var mjög svekkt yfir að það skyldi ekki ganga upp að stunda nám. Ólíklegt að hún ráði við fullt starf m.t.t. heilsufarsvanda.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem hún skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda sínum segir að hún sé með vefjagigt, verki og þreytu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún geti setið í smá tíma en eftir það fái hún verki í bak, háls, mjöðm og hné. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að það sé stundum erfitt, það fari eftir dögum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hún geti sjaldnast beygt sig í hnjám, verkir í baki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún geti gengið en ekki til lengdar. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að ganga upp og niður stiga þannig að hún fái verki í hné, hné gefi sig. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að það sé erfitt ef kraft þurfi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að það sé erfitt með þunga hluti. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi þar sem hún sé með þunglyndi.

Skýrsla K skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 7. júní 2017. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema í eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Kærandi geti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi. Kærandi geti ekki tekið upp og borið tveggja kílóa poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Í stuttri sjúkrasögu skoðunarlæknis kemur fram að kærandi hafi sögu um slæma stoðkerfisverki og hafi verið greind með barnaliðagigt. Einnig segir frá því að kærandi hafi lent í X bílslysum, síðast í X, sem hafi gert það að verkum að einkenni hennar hafi versnað.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda meðal annars þannig í skýrslu sinni:

„Kemur gangandi í skoðun, stingur aðeins við. Sest í stól og styður sig við, er farin að breyta um stöður eftir um 15 mín. Stendur upp úr stól og getur gert það án stuðnings. gengur upp og niður stiga án stuðnings en fer sér hægar á leiðinni upp. Sest á hækjur sér en á erfitt með að reisa sig aftur upp sökum verkja.

Vantar um 20 cm upp á að fingur nái í gólf. Stífari í hliðarsveigju til vinstri. Hálshreyfingar eðlilegar. Lyftir höndum upp fyrir höfuð og setur þær aftur fyrir hnakka og aftan á mjóbak án erfiðleika. Tendinitapróf og klemmupróf neikvæð í öxlum.

Eymsli í hnakkafestum og niður á sjalvöðva beggja vegna. Eymsli á milli herðablaða beggja vegna. Eymsli lumbosacralt og paraspinalt upp allt bakið. Eymsli yfir mjaðmasvæðum og festur trochanter beggja vegna.

SLR 90/90 góðar hreyfingar í mjöðmum.

Taugaskoðun í efri og neðri útlimum eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Hefur átt við kvíða, þunglyndi og ADHD að stríða sem hefur hamlað henni þó nokkuð í lífinu. Tekur þunglyndistímabil auk þess að finna fyrir almennum kvíð. ADHD hefur haft mikil áhrif á hennar líf, einbeiting af skornum skammti.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið á jafnsléttu nema 800 metra án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið tveggja kílóa poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þrettán stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að það ergi hana sem hafi ekki angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Í kæru óskar kærandi meðal annars eftir því að örorka hennar verði metin með hliðsjón af niðurstöðu VIRK um 25% starfsgetu. Úrskurðarnefndin telur því rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli, nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrettán stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr andlega hlutanum þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir