Mál nr. 364/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 364/2017

Miðvikudaginn 24. janúar 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. október 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. júlí 2017 þar sem henni var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 23. maí 2016. Með ákvörðun, dags. 26. júlí 2017, var kæranda synjað um örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. október 2017. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. nóvember 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi, dags. 27. nóvember 2017. Athugasemdir bárust úrskurðarnefnd velferðarmála með bréfi, dags. 8. desember 2017, og voru þær kynntar Tryggingastofnun með bréfi, dags. 21. desember 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir því að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og að fram fari mat á örorku. Í synjun stofnunarinnar hafi verið vísað til þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd en í skýrslum frá endurhæfingaraðilum komi fram að endurhæfing sé fullreynd.

Með kæru fylgdi nánari rökstuðningur frá B, dags. 6. október 2017, og þar segir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en Tryggingastofnun hafi synjað henni um örorkumat án þess að hún hafi fengið boð í matsviðtal hjá lækni. Í ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið vísað til þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og að synjað væri á grundvelli 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þar sem kveðið sé á um að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi.

Kærandi hafi glímt við mikil veikindi frá X. Hún hafi verið í greiningarferli og meðferð á barna- og unglingageðdeild frá X ára aldri en […] áður hafi hún flosnað upp úr námi. Á fullorðinsárum hafi hún ítrekað legið inni á geðdeildum Landspítala vegna geðrofseinkenna og þá hafi hún verið nauðungarvistuð og sjálfræðissvipt og verið í meðferðum C og D. Kærandi sé meðal annars greind með aðsóknargeðklofa og sé með skerta vitræna getu.

Kærandi hafi verið í 24 mánuði á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun. Hún hafi verið í endurhæfingu á endurhæfingargeðdeildum Landspítala um nokkurra ára skeið en frá X 2016 til X 2017 hafi hún verið í starfsendurhæfingu hjá B á vegum VIRK. Í niðurstöðum sérhæfðs mats frá VIRK, dags. 25. maí 2017, komi fram að unnið hafi verið markvisst með alla þætti færniskerðingar sem hamli starfsgetu, starfsgeta sé 25% og starfsendurhæfing sé fullreynd. Mælt hafi verið með eftirliti og stuðningsúrræðum innan félags- og heilbrigðisþjónustu. Í niðurstöðum greinargerðar við lok þjónustu frá teymi B, dags. [2. maí] 2017, komi einnig fram að vandi kæranda sé fjölþættur og það sé ljóst að hún hafi töluvert skerta starfsorku.

Eftir að kærandi hafi fengið synjun Tryggingastofnunar hafi starfsmenn B átt samtöl við starfandi lækna hjá Tryggingastofnun og hafi í tvígang fengið þær upplýsingar að málið yrði tekið upp aftur hjá þeim án undangenginnar kæru þar sem þeim þætti eðlilegt að kærandi fengi matsviðtal hjá lækni. Starfsmaður B hafi fengið tölvupóst, dags. 28. september 2017, frá Tryggingastofnun þar sem fram hafi komið að mat á umsókn kæranda á örorku yrði ekki endurskoðað og henni bent á kæruheimildar. Teymi B telji að málið hafi dregist óþarflega vegna misvísandi leiðbeininga frá Tryggingastofnun.

Eins og gögn málsins beri með sér sé það mat endurhæfingaraðila kæranda að endurhæfing sé fullreynd. Kærandi hafi engu að síður fengið synjun án þess að fá boð um viðtal hjá matslækni Tryggingastofnunar og málinu umsvifalaust synjað með vísan til þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Það sé mat teymis B að mál kæranda hafi ekki verið rannsakað nægilega af hálfu Tryggingastofnunar eins og stjórnvaldi sé skylt að gera, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, þar sem kveðið sé á um að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því.

Athugasemdir hafi borist frá B. Þar segi að í gögnum Tryggingastofnunar komi fram að kærandi sé tengd vinnumarkaði en sú staða sé breytt í dag. Kærandi hafi verið í starfsendurhæfingu hjá B frá X 2016 til X2017. Á endurhæfingartímabilinu hafi verið unnið með alla þætti færniskerðingar. Kærandi hafi sýnt ákveðin batamerki á tímabili og hafi tengst vinnumarkaði með stuðningi þverfaglegs teymis. Hún hafi reynt að vinna hjá E í um 30% starfi í X vikur í X 2017 en það hafi reynst vera of mikið álag fyrir heilsu hennar. Í kjölfarið hafi hún farið að vinna hjá F en það hafi einnig verið of mikið álag fyrir heilsu hennar. Á því tímabili sem kærandi hafi verið að vinna á þessum stöðum hafi hún ekki náð að sinna eigin umsjá, heimilisstörfum og almennri heilsueflingu. Í X 2017 hafi kærandi farið að prófa sig áfram í vinnu hjá G í um 20% starfshlutfalli. Vinnan hafi verið sveigjanleg og hafi hún getað mætt þegar hún treysti sér til. Sú vinna hafi einnig reynst vera of mikið álag fyrir kæranda og hafi hún hætt þeirri vinnu í X 2017. Frá þeim tíma hafi kærandi ekki verið í tengslum við vinnumarkað og það sé mat teymis B að atvinnuþátttaka sé fullreynd eins og staðan sé í dag.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 26. júlí 2017.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. júní 2016 til 31. júlí 2017 eða í samtals fjórtán mánuði. Áður hafði kærandi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. mars 2013 til 31. desember 2013 eða í tíu mánuði. Kærandi hafi þannig fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 24 mánuði og sé 36 mánaða möguleg greiðsluheimild vegna endurhæfingarlífeyris því ekki fullnýtt.

Við örorkumat hafi legið fyrir læknisvottorð H, dags. 22. júní 2017, umsókn dags. 23. [maí] 2017, spurningalisti, dags. 23. [maí] 2017, starfsgetumat VIRK, dags. 25. maí 2017 og greinargerð frá B, dags. 2. [maí] 2017. Einnig hafi legið fyrir eldri gögn vegna umsókna um endurhæfingarlífeyri.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi fari í sálfræðiviðtöl og sé í hlutavinnu hjá G auk þess sem í upplýsingum um þjónustu B og VIRK komi fram að endurhæfing hafi verið að gagnast vel.

Orðalag 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sé skýrt að því leyti að löggjafinn telji heimilt að setja það skilyrði að endurhæfing sé fullreynd áður en til mats á örorku komi. Endurhæfing feli í sér þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá.

Fram komi í athugasemdum við breytingar meðal annars á lögum nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sem hafi síðar orðið að breytingarlögum nr. 120/2009, að:

„[…] Mikilvægt er að allir sem einhverja starfsgetu hafa eigi kost á endurhæfingarúrræðum sem leiða til aukinna möguleika á atvinnuþátttöku. Efla þarf endurhæfingu þeirra sem búa við skerta starfshæfni og gera þeim þannig mögulegt að komast á ný út á vinnumarkað eða taka á annan hátt virkan þátt í samfélaginu. Það er ekki einvörðungu mikilvægt einstaklinganna sjálfra vegna heldur ekki síður samfélagsins alls að efla endurhæfingu eins og kostur er.“

Tryggingastofnun telji þannig mikilvægt að þeim úrræðum sé beitt sem fyrir hendi séu til þess að halda í virkni einstaklinga og að ekki komi til örorkumats nema fullljóst sé að endurhæfing hafi verið fullreynd. Með tilliti til þessa, ungs aldurs kæranda og upplýsinga um að fíkniefnaneyslu sé hætt og það bæti horfur hennar telji stofnunin eðlilegt að áfram sé reynd endurhæfing.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þar sem að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 3. málsl. sömu málsgreinar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í vottorði H læknis, dags. 22. júní 2017, segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi: Aðsóknargeðklofi, truflun á virkni og athygli ásamt lyfjafíkn. Um sjúkrasögu kæranda segir svo:

„Daglega lífið er A að mörgu leyti erfitt og hún á erfitt með að fylgja daglegri rútínu. Hún glímir við mikinn kvíða og á erfitt að vera innan um fólk. Það er ljóst að A mun þurfa nokkurn stuðning áfram til að fóta sig. Hún hefur alvarleg undirliggjandi geðræn vandamál sem hverfa ekki þrátt fyrir að hún sé hætt fíkniefnaneyslu. Það bætir hinsvegar allar horfur verulega að hún hefur tekið á fíknivandanum.“

Um fyrra heilsufar segir meðal annars:

„A var í meðferð og greiningarferli á Barna- og unglingageðdeild frá X ára aldri. Hún var þá byrjuð að nota fíkniefni, og var greind með geðrofseinkenni í formi ranghugmynda og ofskynjana. […]

Gerð hafa verið taugasálfræðileg próf og greiningar hjá A. Hún er greind með ADHD, hefur endurtekið fengið geðrofseinkenni og uppfyllir greiningarskilmerki fyrir geðklofa. A er óþroskuð á mörgum sviðum, verulega áhrifagjörn með lítil bjargráð. Fíkniefnaneysla hennar eykur á óstöðugt geðslag, hömluleysi og geðrofseinkenni. Út frá niðurstöðum taugasálfræðilegs mats sem gert var þegar hún var í nokkuð stöðugu geðhorfi X, má búast við að hún eigi erfitt með að tileinka sér nýja þekkingu og leggja hluti á minnið. Hún virðist eiga erfitt með að einbeita sér og koma hlutum inn í minnið og hugsanlega átt erfitt með skipulag. Einnig er hraði hugarstarfs skertur og því gæti hún þurft lengri tíma til að leysa verkefni daglegs lífs.

Frá X hefur gengið betur hjá A, henni hefur tekist að halda sig frá neyslu fíkniefna að mestu leyti… Hún hefur á tímabilum sótt meðferð á D og sækir reglulega AA-fundi.“

Þá kemur fram í vottorðinu að ekki megi búast við að færni kæranda aukist.

Í greinargerð B, dags. 2. maí 2017, kemur fram að heildarmæting kæranda frá X til X 2016 hafi verið 48% raunmæting og 99% mæting með útskýrðri fjarveru. Á tímabilinu frá desember hafi raunmæting kæranda verið 50% og 99% með útskýrðri fjarveru. Um stöðu kæranda og framvindu segir meðal annars:

„Frá X s.l. hefur hún verið á [...] B, þar sem hún hefur verið að vinna að starfsumsókn og því að tengjast vinnumarkaðnum. Hún hefur verið að prófa sig áfram með hlutavinnu samhliða endurhæfingunni. Hún fór að vinna við [...] hjá E í X og vann þar í Xvikur í 30% starfi. Það reyndist vera of mikið álag fyrir heilsu A. Hún sótt fljótt um hjá F við [...], en það var einnig of mikið álag fyrir hana. Á því tímabili þar sem A var að vinna hjá E náði hún ekki að sinna daglegum verkum og heilsu sinni. Hún réði sig í vinnu hjá G um X s.l. við að [...]. Hún mætir X í mánuði og er í X tíma í senn. Vinnutími er sveigjanlegur og getur hún mætt þegar hún treystir sér til. A er ánægð í þessari vinnu og sér fyrir sér að geta haldið áfram að mæta þar eins mikið og hún treystir sér ti.

[…]

Það er mat teymis B að ólíklegt megi teljast að A geti náð meira en 15-20% starfsgetu. Hún er með skerta vitræna getu, álagsþol hennar er lítið og á hún erfitt með að ná að sinna sjálfri sér og heimili samhliða meira en 15-20% vinnu. Það er mat teymis B að það sé afar mikilvægt að hún fá áframhaldandi stuðning fagaðila við að viðhalda þeim bata sem hún hefur náð. Hún þarf stuðning við að sinna daglegu lífi, praktískum málum og að halda sér virkri. Hún þarf einnig stuðning við takast á við andlega þætti eins og kvíða, þunglyndi og félagsfælni. Sótt hefur verið um í I.

Niðurstaða: Vandi A er fjölþættur. Það er ljóst að hún hefur töluvert skerta starfsorku, eins og staðan er í dag getur hún ekki unnið meira en 15-20% vinnu.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 25. maí 2017, segir í klínískum niðurstöðum:

„X ára gömul kona með aðlögunarerfiðleika síðan á bernskuárum. Hegðunar- og námserfiðleikar á grunnskólaárum. Innlögð á BUGL við nokkur tilfelli. Fór síðan út í neyslu í nokkur ár og var m.a. að sprauta sig. Árið X sjálfræðissvipt og inniliggjandi á geðdeild um […] skeið vegna geðrofs og ofbeldishegðunar. Á að baki nokkrar meðferðar, m.a. C en verið edrú í X mánuði. Verið í þjónustu B síðan í X 2016. Í læknabréfi kemur fram að frávik hafi komið fram í taugasálfræðilegum prófum sem geri henni erfitt varðandi ýmsa þætti hugarstarfs. Einnig verið greind með ADHD og jaðarpersónuleikaröskun. Á að baki nær enga vinnusögu.

Staðan í dag og horfur:

Verið hjá B og komin í 20% starf þar sem hún hefur ákveðin sveigjanleika. Mat B að hún þoli ekki stærra starfhlutfall, eigi erfitt með að sinna meiru og þurfi áfram stuðning varðandi ýmsa þætti í daglegu lífi.

Mat undirritaðs í samræmi við ofangreint og að starfsendurhæfing sé fullreynd. Ljóst að álagsþol hennar er lítið og hætt á að einkenni hennar versni við mikið álag. Komin í hlutastarf með sveigjanlegum vinnutíma sem hentar henni vel. Áframhaldandi að fá niðursveiflur þar sem einkenni hennar verða verri.“

Samkvæmt starfsgetumati VIRK er starfsendurhæfing kæranda fullreynd og starfsgeta hennar 25%.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og fram hefur komið segir í læknisvottorði H að ekki megi búast við að færni kæranda aukist. Þá segir í greinargerð B að það sé mat teymisins að ólíklegt sé að kærandi nái meira en 15-20% starfsgetu. Einnig er það niðurstaða starfsgetumats VIRK að starfsendurhæfing sé fullreynd. Í ljósi þess er það mat úrskurðarnefndarinnar að starfsendurhæfing sé ekki raunhæf að sinni og teljist fullreynd eins og ástandi kæranda er háttað. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli að undangenginni læknisskoðun.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á örorku.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir